Download pdf - Complications observées au cours du traitement par laser des tumeurs du tractus digestif supérieur

C o m p l i c a t i o n s observ6es au cours du t r a i t e m e n t par laser des t u m e u r s du t rac tus d igest i f s u p 6 r i e u r

M. DELVAUX, J. ESCOURROU

Service des maladies de l'appareil digestif, Professeur A. Ribet Unitd d'endoscopie digestive, Docteur J. Escourrou

C.H. U. de Toulouse-Rangueil, 31054 Toulouse Cedex (France)

Complications observed during laser treatment of tumors of the upper digestive tract

Rg'.SUMI~

Depuis quelques ann6es, le laser est utilis6/~ titre palliatif dans le traitement des 16sions tumorales st6nosantes du tractus digestif sup6- rieur. Cette 6tude multicentrique regroupe les donn6es du traitement de 326 malades qui ont recu un total de 2 000 s6ances de laser.

Nous avons ohserv6 un taux global de complications de 14,3 070 soit 49 complications directement imputables a la photocoagulation laser. La complication la plus fr6quemment observ6e est la perforation m6diastinale, rencontr6e chez 4,2 070 des patients et survenant au cours de 0,7 070 des s6ances. Les h6morragies viennent ensuite, survenant chez 3 ~ des malades au cours de 0,5 070 des s6ances. Les st6noses cicatricielles se rencontrent apr6s traitement d'une 16sion circonf6rencielle, dans 2,6 070 des cas. Deux cas de fistule mso-trach6ale ont 6t6 ohserv6s.

La fr6quence des complications semble influenc6e par la localisation de la 16sion : les malades porteurs de 16sions du tiers sup6rieur ou moyen de l'oesophage pr6sentent plus de complications que les autres. De mSme, les malades qui ont suhi des s6ances de radioth6rapie avant le laser pr6sentent un taux de complications trois fois sup6rieur/t celui de l'ensemble de la population.

34 070 des malades pr6sentant une complication ont n6cessit6 un traitement chirurgical et 8 malades sont d6c6d6s soit 4,9 070 de l'ensemble des malades trait6s.

Le taux de complications observ6es apr6s photocoagulation par laser apparalt done inf6rieur/~ celui du traitement chirurgical palliatif (environ 25 070) et inf6rieur 6galement/~ celui d'autres m6thodes endoscopiques tel la pose de proth6se (15 ~t 35 070).

SUMMA R Y

In the past f ew years, laser has been used as palliative treatment o f stenosing tumoral lesions o f the upper digestive tract. This multi- center study is based on treatment o f 326 patients that underwent a total o f 2000 laser sessions.

The global rate o f complications was 14.3 % or in other words 49 complications which were directly caused by laser photocoagulation. The most frequent complication is mediastinal perforation which was found in 4.2 % o f patients, occurring in O. 7 % o f the laser sessions. Then follows hemorrhage which occurs in 3 % o f patients in 0.5 % o f laser sessions. Cicatricial stenosis are found after treatment o f a circum-

ferential lesion, in 2.6 % o f cases. 2 cases o f eso-tracheal fistula were also observed.

The frequency o f complications is influenced by the localization o f the lesion : those patients with lesions o f the upper and middle esophagus have more complications than the others. Also patients that had undergone radiotherapy before laser therapy have 3 times more complications than the others.

34 % o f patients with complications needed surgical treatment and 8 patients died or in other words 4.9 % o f all the patients treated.

There are fewer complications arising from laser photocoagulation compared to palliative surgical treatment (about 25 %) as well as compared to other endoscopic methods such as putting a prosthesis into position.

INTRODUCTION

Dans les derni6res ann6es, la photocoagulation laser a progressivement pris une place de plus en plus importante darts le traitement des 16sions tumorales du tractus digestif [10, 14]. A c6t6 de rares indications de photocoagulation pour des 16sions b6nignes (polypes de l'estomac, du duod6num...) et de quelques cancers d6butants de l'estomac apparus chez des malades inop6rables, le laser reste actuellement en Europe r6serv6 /~ des malades porteurs de cancers 6volu6s, rendant un traitement chirurgical impossible du fait

de l'extension locale ou inutile/l cause d'une diss6mi- nation m6tastatique. En effet, la longue p6riode de silence clinique qui pr6c6de la d6couverte de ces cancers explique en partie leur mauvais pronostic et la n6cessit6 de fr6quemment recourir/~ des m6thodes de traitement palliatif.

En ce qui concerne les cancers oesophagiens et gastriques, ces traitements palliatifs doivent assurer au malade un confort aussi bon que possible en faisant disparaitre la symptomatologie - la dysphagie - sans imposer d'hospitalisation prolong6e. C'est ainsi

Adresse pour tir6s ~ part : Dr M. DELVAUX, Centre Hospitalier R6gional de Toulouse, C.H.U. Toulouse-Rangueil, chemin du Val- Ion, 31054 Toulouse Cedex (France).

Mots-cl~s : endoscopie, tractus digestif sup6rieur, traitement par laser, tumeurs.

Key-Words : endoscopy, laser therapy, tumors, upper digestive tract.

Acta Endoscopica Volume 15 - N~ I - 1985 13

qu'ont 6t6 d6velopp6es A c6t6 d'interventions chirur- gicales ~t vis6e palliative [2, 9], des m6thodes endoscopiques (dilatation, proth6se) [4, 13] et plus r6cemment la photocoagulation par laser [3, 5, 6, 7, 8, 12].

A l'heure actuelle, peu de travaux ont 6t~ publi6s sur ce sujet. La plupart des s6ries publi6es sont cour- tes [5, 6, 7, 8, 12] et les r6sultats sont souvent qualifi6s de pr61iminaires par les auteurs eux-m~mes [12]. Nous avons pu regrouper les donn6es provenant de 8 centres endoscopiques europ6ens, tous rompus /~ l'utilisation du laser depuis plusieurs ann6es :

- - L o n d o n : Docteur S.G. Bown Li l le : Docteur J.M. Brunetaud et L. Mosquet

- - Bruxel les : Professeur M. Cremer L y o n : Professeur R. Lambert

- - N a n t e s : Professeur L. Le Bodic - - M i l a n o : Professeur P. Spinelli

A m s t e r d a m : Docteur L. Mathus-Vliegen - - T o u l o u s e : Docteur J. Escourrou et M. Delvaux.

I - FP~QUENCE DES COMPLICATIONS

Nous avons pu recueillir des renseignements A pro- pos de 326 malades, chaque 6quipe en ayant trait6s en moyenne 30 ~t 40. Chaque malade a requ en moyenne 5,3 s6ances au cours du traitement initial, c'est-/~-dire pour obtenir la disparition de la dysphagie ou dans quelques cas la destruction compl6te de la tumeur. La n6cessit6 d'un traitement d'entretien chez certains malades fait que le nombre r6el de s6ances par malade varie de 1 /t 15. Au total, environ 2 000 s6ances ont donc 6t6 prises en compte dans cette enqu~te.

257 malades ont 6t6 trait6s pour une 16sion obstructive de l'cesophage ou du cardia. Les 69 autres malades l 'ont 6t6 pour diverses 16sions gastriques et parfois duod6nales : cancers gastriques h6morragiques et parfois st6nosants, polypes gastriques multiples, tumeurs villeuses duod6nales.

Nous avons observ6 une compl icat ion chez 60 malades (17 ~ Parmi toutes ces complications, 49 sont directement imputables/~ la photocoagulation laser. 11 perforations ont 6t6 exclues a post6riori, 9 6tant survenues au cours d 'un traitement radioth6ra- pique compl6mentaire apr6s la dernibre s6ance de laser et 2 6tant attribu6es/t la dilatation par bougies de Savary qui a pr6c6d6 le laser. Nous avons donc observ6 un taux de complications de 14,3 070 si l 'on consid6re le nombre total de malades trait6s et une complication pour 41 s6ances soit 2,4 070 de l'ensemble des s6ances prises en compte.

II - TYPES DE COMPLICATIONS RENCONTRI~ES

A . Per fora t ion

Nous avons observ6 14 perforations directement imputables/~ la photocoagulation par laser. Les perforations sont la complication la plus fr6quemment rencontr6e du traitement classique par laser YAG ou Argon : 28 070 de l'ensemble des complications obser- v6es. Cependant, leur fr6quence reste faible compte tenu du nombre de malades trait6s : 4,2 ~ et du nombre de s6ances : 0,7 ~

Ces perforations surviennent soit/t la suite d'un tir accidentel et prolong6 sur une zone de muqueuse saine, soit lorsque l 'on dirige le faisceau laser trop perpendiculairement par rapport/~ la paroi oesophagienne. Elles se traduisent rapidement par des sympt6mes cliniques caract6ristiques : douleurs r~trosternales, temperature, emphys~me sous-cutan~.

L'6volution est souvent favorable sous traitement m6dical : antibioth6rapie et alimentation parent6rale exclusive pendant une quinzaine de jours. Le traitement chirurgical n'est pas toujours n6cessaire : 40 070 des cas dans cette s6rie. Une nouvelle photocoagulation a mSme pu 8tre r6alis6e chez certains malades. 3 malades sont d6c6d6s des suites d'une perforation m6diastinale.

Il est/t noter qu'aucune perforation n 'a 6t6 obser- v6e en p6ritoine libre chez des malades porteurs de 16sions gastriques ou duod6nales.

B. Hdmorrag ies

Des 6pisodes h6morragiques brefs sont fr6quents au cours des s6ances de laser. La plupart de ces petits sai- gnements sont facilement taris par la poursuite de la photocoagulation. Nous n'avons consid6r6 comme complications que des 6pisodes h6morragiques abon- dants. Ceux-ci surviennent le plus fr6quemment par effraction de n6o-vaisseaux intra-tumoraux. Leur fr6- quence s'6tablit/l 20 070 de l'ensemble des complications, 3 070 de l'ensemble des malades et 0,5 % du nombre total de s6ances. Ces h~morragies restent souvent mod6r6es, 2 malades ayant n6cessit6 un traitement chigurgical et 2 malades 6tant d6c6d6s dans leurs suites imm6diates.

C. Stdnoses cicatricielles

Ces st6noses sont cons6cutives au traitement de 16sions circonf6rencielles, principalement au niveau de l'oesophage. Elles s'observent apr~s traitement /t vis6e curative et destruction compl~te de la 16sion sur l'ensemble du trajet st6nos6 ou sur une portion de celui-ci. 8 cas ont 6t6 recens~s soit 16 070 de l'ensemble des complications, 2,6 070 de l'ensemble des malades et 0,4 070 du nombre total de s6ances.

Ces st6noses ont impos6 un traitement chirurgical chez 3 malades et des dilatations endoscopiques it~ra- tives chez 4 malades. 2 malades - trait6s chirurgica- lement - sont d6c6d6s des suites op6ratoires.

8 patients ont pr6sent6 une st6nose cicatricielle apr~s traitement de 16sions bourgeonnantes du cardia par le laser /~ colorant. C'est la seule complication observ6e avec ce type de traitement dans cette 6tude mais le nombre de malades trait6s est faible : 1 8 malades.

D. Fistules oeso-trach$ales

2 cas de fistules oeso-trach6ales ont 6t6 observ6s. Ces fistules se sont d6velopp6es environ 10 jours apr~s la derni~re s6ance de laser, dans les deux cas chez des malades qui avaient pr6alablement re~us de la radioth6rapie. Un malade fut trait6 chirurgicale- ment et une proth6se plac6e par voie endoscopique chez l'autre malade. Un des deux malades d6c6da.

14 V o l u m e 15 - N ~ 1 - 1 9 8 5 A c t a E n d o s c o p i c a

I1 est /~ noter que Fleisher [7] et Naveau [12] ont rapport6 une complication identique, survenue au niveau de l'oesophage moyen, dans les mSmes conditions, chez 2 malades ~lui avalent 6galement subi au pr6alable de la radioth6rapie. On peut en effet consid6- rer que ces malades pr6sentent une masse tumorale de grand volume, envahissant le m6diastin et adh6rant aux voies respiratoires. Ils n6cessitent une photocoagulation prolong6e et une r6p6tition des s6ances qui am6nent/t d61ivrer de grandes quantit6s d'6nergie. La n6crose provoqu6e par le laser continue/t progresser dans les jours qui suivent jusqu'/t constituer une fistule en trajet tumoral. Le volume de la tumeur explique que ces malades ne pr6sentent pas de symptomatologie de type perforation. Cette complication est 6galement ~t craindre dans les cancers envahissant toute la paroi avec le laser/~ colorant qui d6truit s61ec- tivement les tissus tumoraux.

E. Autres complications

A c6t6 de ces complications majeures, il faut relater quelques complications mineures s'observant plus ou moins fr6quemment. II s'agit de douleurs thoraciques, survenant dans les 6 heures qui suivent la s6ance de laser et souvent bien calm6es par l'injection de s6datifs mineurs. Leur fr6quence est assez 61ev6e et elles s'observent apr~s environ 20 o70 des s6ances. Cependant, dans 5 cas, ces douleurs ont 6t6 suffisam- ment intenses pour justifier l'arr& de la th&apeuti- que.

2 malades ont pr6sent6 une migration de proth6se oesophagienne apr6s traitement par laser. II s'agissait de malades qui avaient subi la mise en place d'une proth~se par voie endoscopique qui s'&ait bouch6e secondairement par prolif6ration tumorale au-dessus de cette proth6se. L'am61ioration de la symptomato- logic due A la photocoagulation laser a permis chez ces malades d'6viter la mise en place d'une nouvelle pro- th6se. La migration de la proth6se n'a entrain6 aucune cons6quence grave.

Enfin, nous avons observ6 ainsi qu'il a d6j/~ 6t6 rap- port6 ailleurs [8], quelques 6pisodes d'hyperthermie sans que l 'on puisse affirmer l'existence d'une bact6- ri6mie, les pr616vements sanguins n'ayant pas 6t6 r6a- lis6s.

Ill - FACTEURS INFLUEN(~ANT LA SURVENUE DES COMPLICATIONS

A. Type de rayonnement laser utilisd et mdthode th~rapeutique.

La grande disproportion entre le nombre de malades trait6s par laser Argon (8 malades), laser Nd YAG (320 malades) et laser ~t colorant (18 malades) empS- che toute comparaison. Certains malades ont regu des traitements combin6s (Argon + YAG ou YAG + laser/~ colorant).

L'utilisation d'une fibre classique, ga~n6e de t6flon et refroidie par CO2 ou d'une fibre nue, mise au con- tact de la tumeur, n'influence pas de mani6re sensible la survenue de complications. Une seule 6quipe utilise de fa~on courante cette fibre nue. Le taux de compli-

cations observ6es dans les deux groupes, notamment en ce qui concerne les perforations est sensiblement le mSme.

TABLEAU I

FRI~QUENCE DES DIFFI~RENTES COMPLICATIONS RENCONTRI~ES AU COURS DU TRAITEMENT

P A R LASER DES TUMEURS DU T.G. SUPI~.RIEUR : RI~PARTITION EN F O N C T I O N DE LA SOURCE

DE LASER UTILISI~E

Argon

T o t a l p a t i e n t s . . . . 3

H6morrag ie .

Perforat ion . .

Fis tule . . 1

S t6nose . .

Au t r e s . .

T o t a l c o m p l i c . . . . . 1

D + = douleurs thoraciques MP = migration de proth6se

Nd YAG

hue +C02

Laser + Arg0n+ Total color. Nd YAG

131 184 18 5 - -

- - 1 0 - - - - 1 0

6 + 9 9 - - 1 25

- - 1 - - - - 2

? 8 8 - - 16

- - D + 5 - - - - 7

MP 2

15 35 8 1 60

La mani6re d'utiliser le laser peut influencer la fr6- quence des complications observ6es. En effet, la volatilisation de la masse tumorale par de grandes quanti- t6s d'6nergie expose ~ un risque de perforation et d'h6morragie plus important que lorsque l'on d6truit la tumeur plus lentement en se contentant d'une coagulation obtenue en d61ivrant des 6nergies moyennes. Cependant, on peut dans beaucoup de cas r6aliser une volatilisation avec une meilleure s6curit6 en prati- quant au pr6alable une dilatation oesophagienne qui permet de mieux rep6rer la lumi6re de l'organe. Ceci permet d'6viter le pi6ge d 'un trajet en baionnette, fr6- quent au niveau d'une anastomose chirurgicale, si6ge d'une r6cidive.

B. Traitements antdrieurs au laser

Chez 180 malades, nous avons pu reconstituer de fa~on certaine l'histoire avant le traitement par laser. Parmi ces 180 malades, 27 ont pr6sent6 une complication (tableau II). 73 070 des malades n'avaient regu aucun traitement. 26 avaient 6t6 trait6s chirurgicale- ment, 11 de fa~on curative et 15 de fa~on palliative. 13 malades avaient re~u une radioth6rapie et 7 avaient subi la mise en place d'une proth6se r par voie endoscopique.

Toutes les complications observ6es apr6s traitement chirurgical l 'ont 6t6 chez des malades qui avaient subi une chirurgie palliative, ce qui semble logique puisque ces malades avaient en principe des cancers 6volu6s et diss6min6s.

Il faut noter par contre la grande fr6quence des complications chez les malades qui avaient au pr6ala- ble subi des s6ances de radioth6rapie. Parmi ces 13 malades, 7 soit 50 o70 ont pr6sent6 des complications dont 3 perforations et 2 fistules.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 1 - 1 9 8 5 15

TABLEAU II

FRI~QUENCE D ' A P P A R I T I O N DES C O M P L I C A T I O N S EN FONCTIO N DE LA L O C A L I S A T I O N

DE LA LI~SION TRAITI~E

Total patients

H6morragie

Perfora t ion

Fistule .

St6nose

Autres .

Total c o m p f i c . . .

%

1/3 oesophage Cardia Arias. Es to- Total

chir. mac Sup. Moyen Inf.

11 22 42 32 13 42 162

- - 2 3 - - - - 3 8

- - 2 1 - - 1 1 5

- - 2 . . . . 2

1 - - 3 5 1 - - 10

D + 2 D + 2 . . . . 4

3 8 7 5 2 4 29

27 36 16 15 13 9

C. Localisation de la tumeur

Chez 162 malades, dont 29 ont pr6sent6 une complication, nous avons pu connaitre avec pr6cision la localisation de la tumeur (tableau III). Nous consta- tons que les complications s'observent plus fr6quem- ment au niveau des tiers sup6rieur et moyen de l'oesophage qu'au niveau des autres localisations. Ces malades ne repr6sentent que 20 ~ de l'effectif trait6 mais 38 ~ du nombre total de complications. La fr6- quence d'apparition d 'une complication chez ces malades est plus de deux fois plus 61ev6e que celle de l'ensemble de la population trait6e.

IV - E V O L U T I O N DES MALADES QUI ONT PRI~SENTI~ UNE COMPLICATION

L'6volution a pu 8tre connue de fa~on pr6cise chez 29 des 49 malades qui ont pr6sent6 une complication (tableau IV).

TABLEAU III

FRI~QUENCE D ' A P P A R I T I O N DES DIVERSES COMPLICATIONS EN FONCTION D'I~VENTUELS TRAITEMENTS ADMINISTRI~S AVANT LE Dt~BUT DE LA P H O T O C O A G U L A T I O N PAR LASER

Total p a t i e n t s . . .

H6morragie.

Perforation

Fistule

St6nose

Autres

Total complic.

Chirurgie Radio- Chimio- Endos. Autres Auc. Total

th6rapie th6rapie cur. pal.

11 15 7 13 1 1 132 180

- - I - - 1 - - - - 5 7

- - 1 - - 3 - - - - 5 9

- - - - - - 2 - - - - - - 2

- - 3 - - 1 - - - - 3 7

- - - - M P 2 . . . . 2

- - 5 2 7 - - - - 1 3 2 7

MP = migration de proth6se.

TABLEAU IV

E V O L U T I O N DES PATIENTS QUI ONT PRI~.SENTI~ UNE C O M P L I C A T I O N

Traltement Total End0s. N0uv.

c0mpl, m6d. laser D6c6s

H6mor rag i e . .

Perforation . . .

Fistule.

St6nose

Autres.

Total complic.

8 4 2 - - 2 2

10 4 4 2 - - 3

2 - - 1 1 - - 1

7 - - 3 4 - - 2

2 2 . . . .

29 10 10 7 2 8

34 ~ de ces malades ont n6cessit6 un traitement chirurgical pour perforation (4 cas), st6nose cicatricielle empSchant une alimentation suffisante (3 cas), h6morragie incoercible (2 cas) et fistule oeso-trach6ale (1 cas).

8 d6c6s ont 6t6 observ6s soit 27 % des malades ayant pr6sent6 une complication et 4,9 ~ de l'ensemble des malades consid6r6s. Ces d6c6s ont 6t6 observ6s apr6s perforation (3 cas), h6morragie (2 cas, tousles 2 op6r6s), st6nose (2 cas, d6c6d~s dans les suites post- op6ratoires) et f is tule (1 cas apr6s t ra i tement endoscopique.

CONCLUSION

Le taux global de complications observ6es apr6s traitement par laser de tumeurs digestives sup6rieures s'&ablit a 15 ~ de l'ensemble des malades trait6s. Si l 'on consid6re le nombre de s6ances de laser, chaque malade recevant en moyenne 5 s6ances, on observe 1 complication pour 41 s6ances. Le laser offre une s6curit6 appr6ciable dans cette indication, en comparaison des autres moyens de traitement palliatif. Les intubations endoscopiques (pose de proth~se) sont grev6es d'un taux de complications allant de 15 ~t

16 Volume 15 - N ~ 1 - 1985 Acta Endoscopica

35 070 se lon les s6ries [4, 13]. L a m i g r a t i o n f r6quente de ces p ro th~ses en t r a ine a u t a n t de r6 in te rvent ions [4].

L e t r a i t e m e n t ch i ru rg ica l paUia t i f est grev6 d ' u n e m o r t a l i t 6 p o s t - o p 6 r a t o i r e l o u r d e , a v o i s i n a n t les 25 070 apr~s co lop l a s t i e r & r o s t e r n a l e [2, 9] et les 30 070 apr~s i n t u b a t i o n ch i ru rg ica le de l ' o e s o p h a g e [11].

F a c e /L ces m6 thodes , le t a u x de compl i ca t i ons observ6es apr~s laser do i t &re cons id6r6 c o m m e fai- b le , d ' a u t a n t q u ' u n e g r a n d e pa r t i e des m a l a d e s ~ qui s ' a d r e s s e ce t r a i t e m e n t son t fig6s, p r6sen ten t un r isque ch i ru rg i ca l p r o h i b i t i f ou son t p o r t e u r s de r6cidives apr6s d ' a u t r e s t en ta t ives t h6 rapeu t iques qui n ' o n t a p p o r t 6 q u ' u n e am61iora t ion t r ans i t o i r e ou qui ont ~chou~.

Les p e r f o r a t i o n s son t les c o m p l i c a t i o n s les p lus fr6- q u e m m e n t observ6es a v a n t les h6mor rag ie s et les st6- noses c ica t r ic ie l les . Ces c o m p l i c a t i o n s me t t en t rare- m e n t le p r o n o s t i c v i ta l en j eu pu i sque 5 070 des ma la - des son t d6c6d6s des sui tes d ' u n e c o m p l i c a t i o n direc- t e m e n t i m p u t a b l e au laser . E n v i r o n 1/3 des ma lades

p r6 se n t a n t une c o m p l i c a t i o n o n t dfi sub i r une in te r - v e n t i o n ch i ru rg ica l e .

C e r t a i n s f ac t eu r s s e m b l e n t i n f luence r la s u r v e n u e des c o m p l i c a t i o n s : les m a l a d e s qui o n t p r 6 a l a b l e m e n t sub i une r a d i o t h 6 r a p i e on t deux fois p lus de r i sque que les au t r e s de p r6sen te r une c o m p l i c a t i o n , de mSme que les m a l a d e s p o r t e u r s d ' u n e 16sion si tu6e a u n iveau du t iers sup6r i eu r ou du t iers m o y e n de l ' o e s o p h a g e .

Les r6su l ta t s de la l i t t6 ra ture son t c o m p a r a b l e s /t ceux que nous a v o n s observ6s [5, 6, 7, 8, 12]. Seules de cou r t e s s6ries son t ac tue l l emen t pub l i6es , avec des t a u x de c o m p l i c a t i o n s de 14/l 17 ~ L a f r6quence des d iverses c o m p l i c a t i o n s est la mSme que cel le que nous avons observ6e .

O n peu t d o n c r a i s o n n a b l e m e n t cons id6 re r la p h o t o - c o a g u l a t i o n lase r c o m m e une m & h o d e pa l l i a t i ve sfire dans le t r a i t e m e n t des 16sions t u m o r a l e s d u t r ac tus d iges t i f sup6r ieur , p r6sen tan t une me i l l eu re t o l6 rance que les au t r e s t r a i t e m e n t s pa l l i a t i f s ut i l is6s j u s q u ' A ce j o u r et r6a l i sab le chez des pa t i en t s ~ h a u t r i sque sans a g g r a v e r l eur p r o n o s t i c .

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9. INOKUCHI K., NATSUDA Y., KAI H., MATSUURA H. - - Delayed anastomosis of the cervical portion of the oesophagus bypass operations for unresectable carcinoma of the oesophagus. Surg. Gynecol. Obstet. 1983, 157, 233-237.

10. JENSEN D.-M. - - Lasers in the GI cancer war and on other fronts. Gastroenterology 1984, 87, 974-976.

11. LISHMAN A.H., DELLIPIANI A.W., DEVLIN H.B. - - The insertion of oesophagogastric tubes in malignant oesophageal strictures : endoscopy or surgery. Br. J. Surg. 1980, 67, 257-259.

12. NAVEAU S., POITRINE A., POYNARD T., THUVIGNON E., CHAPUT J.-C. - - Traltement palliatif des cancers de l'oesophage et du cardia par le laser YAG N6odyme (Essai pr61imi- nalre non contr61~). Gastroenterol. Clin. Biol., 1984, 8, 545-550.

13. OGILVIE A.L., DRONFIELD M.W., FERGUSON R., ATKINSON M . - - Palliative intubation of oesophagogastric neoplasms at fibre optic endoscopy. Gut, 1982, 23, 1060-1067.

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I N T R O D U C T I O N

Over the pas t f e w years, laser photocoagulation has progressively played a bigger role in treatment o f tumoral lesions o f the digestive tract [10,14]. Apart f r o m rare indications o f laser photocoagulation for benign lesions (polyps o f the stomach, o f the duode- num. . . ) and f o r a f e w early s tomach cancers in inope- rable patients, the laser remains a me thod used for treating patients with a developed cancer which makes curative surgical treatment impossible because o f local spreading or useless because o f metastasic disse-

mination. Indeed the lack o f clinical s ymp toms in early f o r m s o f cancer partly explains why their prognosis is so bad and the f requent use o f palliative treatment.

In case o f esophageal and gastric cancers, these palliative treatments must cause as little discomfort as possible to the patient as well as eliminating the symptomato logy - - dysphagia - - wi thout imposing long stays in hospitals. This is why palliative surgery [2, 9], endoscopic methods (dilation, prosthesis) [4, 13] and more recently laser photocoagulat ion [3, 5, 6, 7, 8, 12] were developed.

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 1 - 1985 17

So far, f ew articles have been published about it. Most published studies are quite small [5, 6, 7, 8, 12] and the results are often labelled as preliminary by the authors themselves [12]. We have grouped the results o f 8 european endoscopic centers which have all been using laser for several years :

- - L o n d o n : Doctor S.G. Bown - - L i l l e : Doctor J.-M. Brunetaud and L. Mosquet - - B r u x e U e s �9 Professor M. Cremer - - L y o n : Professor R. Lambert - - N a n t e s : Professor L. Le Bodic - - M i l a n o : Professor P. Spinelli - - A m s t e r d a m �9 Doctor L. Mathus-Vliegen - - T o u l o u s e : Doctor J. Escourrou and M. Delvaux

I - F R E Q U E N C Y OF C O M P L I C A T I O N S

Information is given about 326patients, each team having treated on average 30 to 40 patients. Each patient underwent an average o f 5,3 laser sessions during the initial part o f the treatment until the disappearance o f dysphagia or in a f ew cases complete destruction o f the tumor. Repeated treatment in a certain number o f patients meant that the actual number o f laser sessions per patient varies from 1 to 15. In total about 2 000 laser sessions are taken into account in this study.

257 patients were treated for an obstructive lesion o f the esophagus or the cardia. The 69 other patients were treated for various gastric and sometimes duodenal lesions : hemorrhagic and at times stenosing gastric cancers, multiple gastric polyps, duodenal vil- loma.

Complications arose in 60 patients (17 %). Among all these complications 49 were directly caused by laser photocoagulation. 9 o f the 11 perforations were later found to be caused by complementary radiotherapy treatment after the last laser session and 2 o f the 11 by the dilations using Savary bougies which prece- ded laser treatment. Thus the complication rate was 14,3 % i f one takes into account all the patients treated and there was 1 complication for 4 laser sessions or in other words 2,4 % i f one takes all the laser sessions into account.

I ! - T Y P E S OF C O M P L I C A T I O N S

A . P e r f o r a t i o n

14 perforations are directly caused by laser photocoagulation. Perforation is the most frequent complication that arises during the classic treatment with YAG or Argon laser : 28 % o f all complications that arose. However their frequency is still quite low consi- dering the number o f patients treated : 4,2 % and the number o f sessions : O, 7 %.

These perforations occur either because o f a prolonged and accidental firing at a healthy mucosal region or either because the laser rays are too perpen- dicular to the esophageal wall. They are rapidly revea- led by characteristic clinical symptoms, retrosternal pains, temperature, subcutaneous emphysema.

Evolution is often good with medical treatment : antibiotherapy and exclusive parenteral alimentation for 15 days. Surgical treatment is not always neces- sary : 40 % o f the cases in this study. Further photocoagulation was even given to certain patients. 3 patients died as a result o f mediastinal perforation.

One should note that there were no perforations o f the free peritoneum in patients with gastric or duodenal lesions.

B . H e m o r r h a g e s

Brief episodes o f hemorrhage are frequent during laser treatment. Most o f these are easily stopped by further photocoagulation. Only more the important episodes o f hemorrhage are considered to be complications. These are most often due to breakage o f newly formed intra-tumoral vessels. These hemorrhages often remain quite moderate, 2 patients needed surgical treatment. 2 patients died as a direct result o f these hemorrhages.

C . C i c a t r i c i a l s t e n o s i s

They are the consequence o f treatment o f circumfe- rential lesions especially o f the esophagus. They are found after curative treatment and complete destruction o f the lesions o f the entire region o f stenosis or o f a portion o f this region. 8 cases were reported or in other words 16 % o f all the complications that occur- red, 2, 6 % o f all the patients and 0,4 % o f the total number o f sessions o f laser treatment.

These cases o f stenosis necessitated surgical treatment in 3 patients and repeated endoscopic dilations in 4 patients. 2 patients who underwent surgery died.

8 patients had cicatricial stenosis after treatment with a laser using a colouring agent o f budding lesions of the cardia. This is the only complication which was found in this study due to this particular treatment. However the number o f patients included in this study is small : 18 patients.

D . E s o - t r a c h e a l f i s t u l e s

2 cases o f eso-tracheal fistulae were observed. These fistulae developed about 10 days after the last laser session, in both cases in patients that had previously undergone radiotherapy. One patient underwent surgery and in the other a prosthesis was put in place using endoscopy. One o f these 2 patients later died.

Fleisher [7] and Naveau [12] alst~ reported a similar complication which took place in the mid esophagus in the same conditions, in 2patients that had also previously undergone radiotherapy. These patients have a large tumoral mass that has invaded the mediasti- num and which adheres to the respiratory tract. A prolonged and repetitivephotocoagulation is requi- red"which means that a lot o f energy is given out. The necrosis which is caused by the laser continues its progression in the following days and forms a fistula along the tumor. The volume o f the tumor explains that these patients do not have the usual symptoms o f perforation. This complication arises in cases o f cancers that invade the whole wall o f the esophagus trea-

18 Volume 15 - N ~ 1 - 1985 Acta Endoscopica

ted with laser using a colouring agent which selecti- vely destroys tumoral tissues.

E . O t h e r c o m p l i c a t i o n s

Apart from these major complications, a few words should be said about minor complications which are more or less frequent. There are thoracic pains within 6 hours following the laser therapy session and which are relieved by the injection o f minor sedatives, They are quite frequent and arise in about 20 % o f laser sessions. In 5 cases however these pains were so intense that further laser therapy was abandoned.

In 2 patients laser therapy caused migration o f their esophageal prosthesis. These were patients that had a prosthesis put in place using endoscopy which had become clogged up by proliferation o f the tumor above the prosthesis. Improvement o f the symptorna- tology in these patients because o f photocoagulation treatment meant that there was no need for a new prosthesis. The migration o f the prosthesis entailed no grave consequences.

We also observed a f ew cases o f hyperthermia without any proof o f bacteriemia as no blood samples were taken. Similar observation had also been made before [8].

I I I . F A C T O R S I N F L U E N C I N G TH E NUMBER

OF C O M P L I C A T I O N S

A . T y p e o f l a s e r r a y u s e d a n d t h e r a p e u t i c m e t h o d

The big disproportion that exists between the number o f patients treated by Argon laser (8 patients) Nd YAG laser (320 patients) and laser using a coloured agent (8 patients) makes any comparison futile. Cer- tain patients were treated by a combination (Argon + YAG or YAG+laser using a colouring agenO.

T A B L E I

F R E Q U E N C Y OF T H E D I F F E R E N T C O M P L I C A T I O N S T H A T O C C U R R E D D U R I N G LASER T H E R A P Y

OF OF U P P E R D.T. T U M O R S : DISTRIBUTION A C C O R D I N G TO T H E L A S E R USED

Nd YAG Laser + Argon + Total

Argon color. Nd YAG bare + CO2

Total nb. of patients . . . . 3 131 184

Hemorrhage - - - -

Perforat ion - - 6 + 9

Fistula 1 - -

St6nosis - - ?

Others . - - - -

10

9

1

8

P + 5 P M 2 I

Total nb. of complications.. 1 15 35

P = thoracic pains PM = prosthesis migration

18 5 - -

- - - - 10

- - 1 25

- - - - 2

8 - - 16

i i 7

8 1 60

The choice o f using either a classic fibre sheathed in Teflon and cooled by C02 or a bare fibre in treatment o f the tumor does not influence much the occurrence o f complications. Only one team used the bare fibre. The rate o f complications observed in both groups espacially perforations, was practically the same.

The different ways o f using the laser can influence the number o f complications that occur. Indeed, the volatilization o f the tumoral mass by large quantities o f energy tends to increase the risks o f perforation and hemorrhage than when one destroys the tumor less rapidly by coagulation using more moderate doses o f energy. In many cases however a better and safer volatilization can be obtained by making a pre- ceding esophageal dilation which improves the localization o f the organ's lumen. It also avoids the trap o f making a bayonnette trajectory which is frequently made in cases o f surgical anastomosis, which is often an area where a relapse occurs.

B . F o r m e r l a s e r t r e a t m e n t

A 180 patient histories before laser treatment were carefully examined. Among these 180 patients 27 had suffered from a complication (table 1I). 73 % o f the patients had received no treatment. 26 had undergone surgery, curative in 11 o f these and palliative in 15 o f these. 13 patients had had radiotherapy and 7 had received an esophageal prosthesis which was put in position by endoscopy.

T A B L E I I

F R E Q U E N C Y OF C O M P L I C A T I O N S A C C O R D I N G TO L O C A L I Z A T I O N OF T H E TREATED LESION

Top

Total nb. of patients. 11

Hemor- rhage .

Pe r fo ra t ion - -

Fistula

St6nosis 1

Others P + 2

Total nb. of complications . . . . 3 % 27

P = thoracicpams

Esophagus Cardia Surg. Stomach

al ias . Middle Lower

Total

22 42 32 13 42 162

2 3 - - - - 3 8

2 1 - - 1 1 5

2 . . . . 2

- - 3 5 1 - - 10

P + 2 . . . . 4

8 7 5 2 4

36 16 15 13 9

29

Complications only arose in patients that had undergone palliative surgery which is logical as these patients had developed or disseminated cancers.

One must note the frequency o f complications in patients that had previously undergone radiotherapy sessions. Among these 13 patients, 7 or in other words 50 % had complications which included 3 perforations and 2 fistulae.


C . L o c a l i z a t i o n o f t h e t u m o r

In a 162 patients o f which 29 with compfications, the precise localization o f the tumor was determined (table IID. One notices that complications occur more frequently in the upper and middle region o f the

esophagus compared to other regions. Only 20 % o f patients had lesions o f these regions but they made up more than 38 % o f all cases o f complications. The frequency o f complications occuring in these patients is twice what it is in other patients treated in this study...

TABLE II1

F R E Q U E N C Y O F T H E D I F F E R E N T C O M P L I C A T I O N S ACCORDING T O T H E T Y P E O F T R E A T M E N T R E C E I V E D B E F O R E L A S E R P H O T O C O A G U L A T I O N

Total nb. of patients.

H e m o r r h a g e

P e r f o r a t i o n

F i s tu l a

Stenosis

O the r s

Total nb. of complications.

PM = prosthesis migration.

Surg ica l

cur. pal.

11 15

- - 1

- - 1

- - 3

- - 5

R a d i o -

E n d o s . ch imio - C h i m i o - t h e r a p y t h e r a p y O t h e r s To ta l

7 13 1 1 132 180

- - 1 - - - - 5 7

- - 3 - - - - 5 9

- - 2 - - - - - - 2

- - I - - - - 3 7

P M 2 . . . . 2

2 7 - - - - 13 27

I V - E V O L U T I O N O F P A T I E N T S W I T H C O M P L I C A T I O N S

Evolution was carefully followed in 29 o f the 49 patients with complications (table IV).

H e m o r r h a g e

P e r f o r a t i o n . .

F i s tu l a

Stenosis

O t h e r s . . .

TABLE IV

E V O L U T I O N O F P A T I E N T S W I T H C O M P L I C A T I O N S

Nb. total of corn- Medical New

Endos. laser Death plica- treatment t i o n s treat.

8 4 2 - - 2 2

10 4 4 2 - - 3

2 - - 1 1 - - 1

7 - - 3 4 - - 2

2 2 . . . .

Total nb. of complications.. 29 10 10 7 2 8

34 % o f these patients needed surgical treatment because o f perforation (4 cases), cicatricial stenosis which hampers alimentation (3 cases), incoercible hemorrhage (2 cases), and eso-tracheal f is tula (1 case).

8 deaths were reported or in other words 7 % of patients with complications and 4,9 % o f all patients included in this study. These deaths were due to perforation (3 cases), hemorrhage (both cases that undergone surgery), stenosis (2 cases both as a result o f post-op complications) and fistula (1 case after endoscopic treatmenO.

C O N C L U S I O N

The global rate o f complications due to laser therapy o f tumors o f the upper digestive tract is 15 % o f all the patients treated. I f one considers the number o f laser sessions, each patient receiving on average 5 sessions, there is only 1 complication for every 41 sessions. The laser is thus considerably safer for this indication compared to other methods o f palliative treatment. Endoscopic intubations (placing o f a prosthesis) has a complication rate which ranges from 15 to 35 % according to different studies [4, 13]. Fre- quent prosthesis migration often means repeated surgery [4]. Palliative surgical treatment has a high post- op mortality rate which is 25 % after retrosternal coloplasty [2, 9] and 30 % after surgical intubation o f the esophagus [11].

Compared to these methods, the number o f complications that arose after laser therapy is small especially as many o f the patients that receive it are old and are considered as too risky for surgery or are patients with relapse following other treatment which gave only transitory improvement or no improvement at all.

Perforations are the most common form o f complications followed by hemorrhage and cicatricial stenosis. These complications rarely affect the vital prognosis as 5 % o f patients died as a direct result o f laser therapy. About 1/3 o f the patients with complications needed surgery.

Certain factors seem to influence the number o f complications arising : patients that had previously undergone radiotherapy have twice the risk o f having a complication ; the same goes for patients with lesions o f the upper and r part o f the esophagus.

2 0 Volume 15 - N ~ 1 - 1985 Acta Endoscopica

Results published in other articles are similar to those observed in our s tudy [5, 6, 7, 8, 12]. Only small studies are publ ished with complications rates ranging from 14 to 1 7 %. The number o f different complications is also similar to what we report in this study.

Thus laser photocoagulation is a palliative method which is safe f o r treating tumoral lesions o f the upper digestive tract. I t also is better tolerated than other palliative treatments and can be done on high risk patients without affecting their prognosis.
