COMPTEUR D’EAU

A remplir par le propriétaire : Propriétaire : Nom / Prénom

Rue

NPA/Lieu

Tél. Natel Adresse de : Nom / Prénom

facturation Rue

NPA/Lieu

Localisation: Localité Lieu-dit

Parcelle(s) n° Plan(s) n°

Date Signature

A remplir par l’entreprise sanitaire : Entreprise : Raison sociale

Rue

Adresse

Responsable

Signature

A remplir par le service des eaux : Compteur n°:

Diamètre :

Radio n° :

Date Signature