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Actualités pharmaceutiques • n° 474 • Mai 2008
Série conseil en pédiatrie
Le conseil en pédiatrie à l’officineEncombrement nasal et maux de gorgeParasitoses externesTraumatologieDiarrhée, constipation
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La rhinopharyngite aiguë est la première
cause de consultation en pédiatrie.
En France, environ cinq millions de cas
sont diagnostiqués chaque année chez
l’enfant de moins de 7 ans.
La rhinopharyngite aiguë est une affection
bénigne, presque toujours virale, dont
le traitement est symptomatique.
Le pharmacien possède un rôle
de conseil très important face à ses
symptômes chez les tout-petits, même si
le choix des thérapeutiques reste réduit
pour les plus jeunes.
Une rhinite, caractérisée par une inflammation des voies aériennes supérieures, une rhinorrhée et une obstruction nasale, ainsi qu’une pharyngite,
dominée par une inflammation douloureuse de la gorge, sont les deux tableaux d’une affection très fréquente en pédiatrie, la rhinopharyngite aiguë.
Symptomatologie d’une rhinopharyngiteRhinite et encombrement nasal
Une rhinite est une inflammation aiguë ou chronique des voies aériennes supérieures dont les symptômes sont un œdème et une vasodilatation de la muqueuse nasale, une rhinorrhée et une obstruction nasale. La rhinite aiguë peut être infectieuse ou allergique. Dans un contexte de rhino-pharyngite aiguë infectieuse, l’enfant peut présenter une fièvre, habituellement modérée (38-38,5 °C).L’apparition d’un encombrement nasal chez le nourrisson doit attirer l’attention sur les spécificités liées à cet âge et sur les précautions supplémentaires qui doivent être, en conséquence, prises. La respiration est exclusivement nasale jusqu’à l’âge de 4 mois. Cela s’explique par le fait que le nouveau-né a un cou particulièrement court : l’abouchement céphalique du larynx se situe à la naissance en C4, puis, à l’âge de 7 ans, en C7. Les cavités nasales sont, par ailleurs, étroi-tes chez le nourrisson, ce qui favorise des phénomènes d’obstruction plus fréquents, notamment à l’occasion
d’un rhume. Tout cela contribue à ce que l’encombre-ment nasal nuise de façon particulièrement importante à la qualité de vie du jeune enfant : mauvaise oxygénation, troubles de l’alimentation... Il est donc impératif de lut-ter contre cet encombrement chez les tout-petits. Enfin, puisque les fosses nasales communiquent avec la gorge et les oreilles, il existe un risque de complication (otite ou bronchite) si la rhinite infectieuse n’est pas prise en charge efficacement.Dans le cadre d’une prise en charge médicale, un traitement antibiotique n’est pas justifié dans la rhinopharyngite aigüe non compliquée, chez l’enfant comme chez l’adulte. L’effica-cité des antibiotiques n’est, en effet, démontrée ni sur la durée des symptômes ni pour la prévention des complications. L’at-titude thérapeutique est guidée par un élément essentiel : une rhinopharyngite est une affection bénigne presque toujours virale. Le traitement est donc exclusivement symptomatique. Une normalisation des symptômes se fait généralement en 4 à 5 jours. Les parents doivent être vigilants quant à l’appa-rition d’éventuels signes de complications : bronchite, otite, forte fièvre, persistance des symptômes...Le pharmacien doit tout d’abord interroger les parents : la rhinite est-elle d’apparition récente ? Est-ce un phénomène chronique ou récidivant ? Est-elle associée à de la fièvre, une toux ou tout autre symptôme évoquant une infection ? Face à une fièvre, des symptômes persistants ou récidi-vants, une atteinte des bronches ou des oreilles associée..., il doit orienter l’enfant vers un médecin, tout en s’assurant que les parents sont en possession d’un médicament pour lutter contre la fièvre.Dans le cas d’une symptomatologie bénigne, le phar-macien doit conseiller, chez les sujets les plus jeunes, un nettoyage efficace du nez et des fosses nasales, suivi d’un mouchage. Puis, en fonction de l’âge, il peut conseiller
Encombrement nasal et maux de gorge
Une rhinopharyngite est une affection bénigne presque toujours virale. Le traitement est donc exclusivement symptomatique.•
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différents médicaments à usage local dont l’intérêt est de dégager les voies aériennes supérieures (déconges-tionnants par voie orale, nasale, rectale ou inhalations) et d’obtenir une antisepsie des muqueuses (solutions de lavage et gouttes nasales antiseptiques).
Pharyngite et maux de gorge
Au cours d’un rhume, l’inflammation de la muqueuse du pharynx est fréquente. Il en résulte une douleur plus ou moins intense de la gorge, allant de la simple irritation à une douleur vive à la déglutition.D’origine virale, la pharyngite relève également d’un traite-ment symptomatique : réduction de l’inflammation et de la douleur, action antiseptique. Le choix d’une thérapeutique indiquée dans le soulagement des maux de gorge chez l’enfant doit se faire principalement par la forme galénique (les formes orales solides sont contre-indiquées chez un enfant de moins de 6 ans) et la présence ou non de certains principes actifs contre-indiqués dans certaines tranches d’âge (les anesthésiques locaux étant contre-indiqués avant l’âge de 6 ans, voire de 12 ans pour certaines spécialités).
Traiter une rhinite infectieuse chez l’enfantUne bonne hygiène du nez avant tout
En présence d’une rhinorrhée ou d’un encombrement nasal, le soin de première intention doit être un lavage efficace du nez et des fosses nasales. Une attention particulière sera portée aux nourrissons, dont la respiration est exclusivement nasale et qui ne peuvent pas se moucher seuls. Le pharma-cien doit proposer aux parents quelques produits de base (dosettes de sérum physiologique, spray d’eau de mer, solution/spray antiseptique, mouche bébé, compresses ou coton...) et rappeler quelques techniques simples pour net-toyer et moucher un nourrisson (voir encadré). Il doit égale-ment conseiller aux parents de penser à désobstruer le nez d’un nourrisson avant de le nourrir au biberon, afin de lui permettre de boire plus facilement.
Puis un traitement local antiseptique
Le traitement d’appoint d’une rhinite infectieuse se fait par l’administration locale de médicaments à visée antiseptique. Ces spécialités ont pour but de limiter la prolifération virale et bactérienne sur les muqueuses des voies aériennes supé-rieures, et ainsi de faciliter l’action naturelle du système immu-nitaire. Il faut distinguer deux catégories de médicaments à visée antiseptique : les solutions nasales (tableau 1) et les formes pour inhalation, principalement par fumigation.• Les principales molécules antiseptiques, utilisées seules ou en association à d’autre principes actifs, sont les suivan-tes : argent, benzalkonium, benzododécinium, céthéxonium, chlorhexidine, hexamidine, ritiométan... Elles peuvent être associées à des essences végétales – eucalyptus, géranium, myrte, pin, thym... – pour renforcer l’action antiseptique.• Deux cas particuliers doivent cependant être signalés : Biocidan® contient un antihistaminique H1 (phényltoloxa-mine) qui renforce son action contre les symptômes de la rhinite ; Prorhinel® associe, dans une solution de lavage, un antiseptique et un tensio-actif (polysorbate 80), ce qui lui permet d’avoir une triple action, lavage nasal, antiseptie et fluidifiant.
L’hygiène du nez d’un nourrisson ne consiste
pas seulement en un nettoyage des narines ;
elle a pour but de prévenir les rhumes et
ainsi d’éviter les complications infectieuses.
Au quotidien, il est ainsi recommandé de
laver le nez des nourrissons avec du sérum
physiologique. Moucher un bébé fait appel à
des gestes simples : il faut utiliser un petit
morceau de coton ou de gaze qu’il suffit
de rouler entre ses doigts pour former une
mèche. Le parent introduit cette mèche dans
une narine et la fait tourner doucement ;
il fait de même, avec une nouvelle mèche,
dans la seconde narine.
Lorsque le nourrisson est enrhumé, l’hygiène du
nez et le mouchage doivent être plus fréquents
(au moins deux fois par jour) pour faciliter sa
respiration et dégager les fosses nasales de
leur mucus, afin d’éviter l’évolution d’un simple
rhume en otite ou en bronchite. La méthode
la plus efficace pour déboucher le nez d’un
nourrisson est de le coucher sur le dos, en lui
tournant la tête de façon à le mettre de profil,
avant de verser du sérum physiologique dans la
narine du haut. Pour que le nettoyage soit effi-
cace, le sérum physiologique doit ressortir par
la narine opposée (ne pas hésiter à verser toute
une dosette). Pour une évacuation plus facile
des glaires, il est possible de fermer la bouche
du bébé pour lui permettre de souffler par le
nez. Il suffit ensuite d’essuyer le nez et de répé-
ter l’opération dans l’autre narine. En complé-
ment, un mouchage soigneux, effectué à l’aide
de mèches de coton ou de gaz, ou encore avec
un mouche bébé, permet d’éliminer le mélange
de mucus et de sérum physiologique.
Savoir moucher bébéSavoir moucher bébé
Tableau 1 : Médicaments conseils par voie nasale
à visée antiseptique
Antiseptique seul Desomedine® Hexamidine
Tout âgeNostril® Cétromonium, chlorhexidine
Soufrane® thiophènecarboxylate
Humex®
rhume
Benzalkonium
À partir
de
30 mois
Necyrane® Ritiométan
Rhinedrine® Benzododécinium
Stillargol® Argent
Association antiseptique + antihistaminique H1
Biocidan® Céthexonium, phényltoloxamine Tout âge
Essences végétales Mucorhine® Baume du Pérou, calendula,
echinacea, phytolaccaTout âge
Euvanol® Benzalkonium, camphre,
géranium, niaouliÀ partir
de
30 moisNazinette®
du Dr Gilbert
Eucalyptus, girofle, myrte, pin,
serpolet, terpinéol, thym
Solution de lavage Prorhinel® Benzododécinium, polysorbate 80 Tout âge
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L’usage d’un antiseptique par voie nasale n’implique aucune précaution d’emploi majeure chez l’enfant. Seuls une restric-tion d’âge (à partir de 30 mois) pour certaines spécialités et un risque d’hypersensibilité à l’antiseptique sont à garder en mémoire. En revanche, la présence de dérivés terpéniques (camphre, eucalyptus, pin, serpolet, thym...) dans certaines présentations contre-indique leur usage chez le nourrisson. En effet, ils sont susceptibles d’abaisser le seuil épileptogène, en particulier au cours d’épisodes fébriles. La pharmacovigi-lance a ainsi mis en évidence différents cas de convulsions chez les nourrissons exposés à des dérivés terpéniques.
Quelle place pour les décongestionnants
chez l’enfant ?
• L’emploi, par voie orale, de vasoconstricteurs à visée
décongestionnante nasale est formellement contre-
indiqué chez l’enfant. Seuls certains vasoconstricteurs par voie nasale, disponibles uniquement sur prescription médicale, sont indiqués chez l’enfant. Cependant, deux antihistaminiques H1 par voie orale, à visée décongestion-nante nasale, sont disponibles pour le conseil officinal : Fervex® enfant (phéniramine, sachets) est un médicament adapté aux enfants de plus de 6 ans, la posologie étant progressive en fonction de l’âge, et Rhinofébral® (chlor-phénamine, gélules) n’est indiqué qu’à partir de 12 ans. L’emploi d’antihistaminiques H1 chez l’enfant n’implique
que peu de précautions d’emploi. Fervex® et Rhinofébral® sont contre-indiqués, en pédiatrie, en cas d’antécédent d’hypersensibilité, de risque de glaucome par fermeture de l’angle, les autres contre-indications ne s’appliquant pas à des enfants (troubles urétroprostatiques faisant craindre une rétention urinaire, association à l’alcool...). Quelques effets indésirables sont à signaler : sédation ou somno-lence, rares cas d’hypersensibilité, effets anticholinergi-ques (sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations, rétention uri-naire), hypotension orthostatique, troubles de l’équilibre... (Tableau 2.)• Une forme alternative permet de soulager la conges-
tion nasale : il s’agit des inhalations. Cependant, toutes les inhalations sont contre-indiquées avant l’âge de 12 ans, ces spécialités contenant des dérivés terpéniques susceptibles d’induire des convulsions chez les jeunes enfants, en par-ticulier au cours d’un épisode fébrile. Elles sont également contre-indiquées en cas d’antécédent de convulsions.
Soulager les maux de gorge chez un enfantSymptôme fréquent au cours d’une rhinopharyngite, les maux de gorge nécessitent une prise en charge sympto-matique par voie locale. Les deux principales propriétés des médicaments indiqués dans les maux de gorge sont le soulagement de la douleur (principes actifs antalgi-ques, anesthésiques locaux) et l’apport d’une antisep-tie locale. Deux formes galéniques sont adaptées à un usage pédiatrique : les collutoires, dont certains sont
Tableau 2 : Médicaments conseils indiqués
dans la congestion nasale
Voie orale Fervex® enfant,
sachets
Phéniramine, paracétamol,
acide ascorbique
À partir
de 6 ans
Rhinofebral®, gélules Chlorphénamine, paracé-
tamol, acide ascorbique
À partir
de 12 ans
Voie nasale Locabiotal®, pulvéri-
sations buccales et
nasales
Essence de menthe
poivréeÀ partir
de 30 mois
Voie rectale
Algotropyl®
suppositoires
Prométhazine,
paracétamol
Forme disponible :
À partir de 2 à 5 ans
(13 à 16 kg)
Inhalations Aromasol®, solution Cannelle, girofle, lavande,
menthe poivrée, romarin,
sapin, serpolet
À partir
de 12 ans
Balsofumine® simple,
mentholée 1 et 4 %,
solution
Baume du Pérou, benjoin,
eucalyptus, lavande, thym
(+/- lévomenthol)
Balsolene®, solution Benjoin, eucalyptus,
lévomenthol, niaouli
Calyptol® inhalant,
émulsion
Cinéole, pin, romarin,
terpinéol, thym
Essence algérienne®,
solution
Cinéole, gaïacol,
lévomenthol
Gomenol, solution Goménol
Humex® Fournier,
crayon
Camphre, lévomenthol,
salicylate de méthyle
Myrtine® inhalante,
solution
Myrte
Perubore® inhalation,
comprimés
Baume du Pérou, lavande,
romarin, thym, thymol
Sulfuryl® inhalant,
comprimés
Soufre
Vicks® inhaler, crayon Camphre, lévomenthol
Tableau 3 : Collutoires indiqués dans les maux de gorge
Antiseptique seul
Collu-Hextril® Hexétidine À partir
de 30 moisHexaspray® Biclotymol
Collunovar® Chlorhexidine À partir
de 3 ans
Sagaspray® Biclotymol À partir
de 6 ans
Antiseptique associé à un anesthésique local
Collublache® Chlorhexidine, oxybuprocaïne
À partir
de 6 ans
Colludol® Hexamidine, lidocaïne
Eludril® Chlorhexidine, tétracaïne
Givalex® Hexétidine, chlorobutamol,
choline salicylate
Humex®
mal de gorge
Benzalkonium, lidocaïne
Lysocalmspray® Cétrimide, lidocaïne
Drill®
maux de gorge
Chlorhexidine, tétracaïne
À partir
de 12 ans
Ergix®
mal de gorge
Hexamidine, tétracaïne
Oromédine®
maux de gorge
Hexamidine, tétracaïne
Strepsilspray® Alcool dichlorobenzylique,
amylmétacrésol, lidocaïne
Phytothérapie Colluvoxyl® GuimauveÀ partir
de 30 moisLocabiotal® Menthe poivrée
Primadrill® Guimauve
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indiqués dès 30 mois (tableau 3), et les formes orales à sucer (pastilles, pâtes, comprimés), toutes contre-indiquées avant l’âge de 6 ans en raison du risque que constitue l’emploi de formes orales solides chez les jeunes enfants (tableau 4).
Quels principes actifs ?
• Les antiseptiques sont indiqués pour lutter contre la prolifération virale et bactérienne pharyngée. Exemples : benzalkonium, cétrimide, chlorhexidine, hexamidine, hexétidine, alcool dichlorobenzylique, amylmétacré-sol. Un principe actif particulier, le biclotymol, pos-sède trois propriétés : il est antibactérien, antalgique et anti-inflammatoire.• Les anesthésiques locaux sont les molécules les plus utilisées pour soulager la douleur de l’oropharynx : lidocaïne, tétracaïne, oxybuprocaïne, chlorobutamol...• En phytothérapie, la menthe poivrée et l’érysimum possèdent des propriétés antalgiques. La guimauve et la matricaire sont, quant à elles, utilisées pour apaiser l’irritation locale.• Divers : énoxolone (anti-inflammatoire, antalgique), lysozyme (mucopolysaccharide physiologique, agent de défense naturel) et dérivés terpéniques (lévomenthol, thymol, terpinol, cinéole aux propriétés antiseptiques).
Quelles précautions d’emploi ?
• Les antiseptiques locaux n’induisent aucune pré-
caution d’emploi majeure. Ils sont, cependant, contre-indiqués en cas d’hypersensibilité et ont quelques effets indésirables mineurs (troubles digestifs, rares réactions allergiques). L’utilisation simultanée ou successive de plusieurs antiseptiques n’est pas recommandée : risques d’interférences, notamment d’une inactivation de certains antiseptiques par d’autres classes d’antiseptiques.• Les anesthésiques locaux doivent être conseillés
avec prudence chez l’enfant. Ils sont contre-indiqués avant l’âge de 6 ans et en cas d’antécédents d’allergie à un anesthésique local. Ils ont, par ailleurs, quelques effets secondaires notables : rares réactions allergiques, engourdissement de la langue, risque de fausse-route (prudence jusqu’à l’âge de 12 ans). Ainsi, l’usage d’un anesthésique local chez l’enfant doit être évité avant les repas et avant la prise de boissons.• Les spécialités renfermant des dérivés terpéni-
ques peuvent induire des convulsions chez l’enfant.
Traitement de l’inflammation de l’oropharynx
par voir orale, l’alpha-amylase
L’alpha-amylase est une enzyme à visée anti-inflammatoire indiquée dans le traitement d’appoint des états congestifs
de l’oropharynx. Il permet de lutter contre l’inflammation et l’œdème de la muqueuse pharyngée. Ce médicament est disponible sous une forme adaptée à l’usage pédiatrique, un sirop, pour une utilisation dès 6 mois (Maxilase®, Mégamy-lase®, Ribamylase®). Aucune précaution d’emploi majeure n’est à signaler.
ConclusionLe pharmacien dispose de médicaments adaptés à un conseil en pédiatrie pour soulager les principaux symptômes d’une rhinopharyngite : antiseptie, antalgie, décongestion nasale, nettoyage des fosses nasales... Cependant, seul un nombre restreint de médicaments est indiqué chez le nour-risson (moins de 30 mois). Enfin, il faut rester vigilant sur les contre-indications spécifiques de certains principes actifs ou de certaines formes galéniques à certains âges : les pastilles, pâtes et comprimés sont contre-indiqués avant 6 ans, les dérivés terpéniques chez le nourrisson, les inhalations avant 12 ans et les anesthésiques locaux avant 6 ans, voire de 12 ans pour certaines spécialités. �
Gérald Beylot
Pharmacien, Limoges (87)
Tableau 4 : Formes orales à sucer, indiquées dans les maux de gorge à partir de 6 ansAntiseptique seul
Humex® mal de gorgeBiclotymol
Solutricine®
Antiseptique associé à un anesthésique local
Aphtoral® Chlorhexidine, tétracaïne,
acide ascorbique, oxybuprocaïne
Cantalène® Chlorhexidine, tétracaïne, lysozyme
Codotussyl®
mal de gorge
Cétylpyridium, lidocaïne, acide
ascorbique
Drill® Chlorhexidine, tétracaïne
Pulmoll® Amyléine, lévomenthol, terpine
Solutricine® tétracaïne Hexamidine, tétracaïne
Strepsils® lidocaïne Alcool dichlorobenzylique,
amylmétacrésol, lidocaïne
Associations diverses
Blackoids® du Dr Meur Lévomenthol, réglisse
Glossithiase® Acide ténoïque, lysozyme
Hexalyse® Biclotymol, énoxolone, lysozyme
Lyso-6® Pyridoxine, lysozyme
Lysopaïne® Cétylpyridium, lysozyme
Pastiserol® Acide benzoïque, gaïacol
Pâte suisse® Lévomenthol, benzoate de sodium
Strepsils® Alcool dichlorobenzylique,
amylmétacrésol
Valda® Cinéole, gaïacol, menthol,
terpinol, thymol
Vicks® menthol
eucalyptus
Alcool benzylique, baume du Tolu, cam-
phre, eucalyptus, lévomenthol, thymol
Phytothérapie Activox® Erysimum, matricaire
Cantadrill®
ErysimumEuphon®
Voxyl®