Jounal club, mardi 11 janvier 2011Présenté par Ophélie Arlet r1

VAGINAL BLEEDING IN PREGNANCY

Emergency Medicine Reports, volume 31, october 2011

INTRODUCTION

30% des patientes présentent un saignement au cour de leur grossesse

Important de séparer saignements avant la 20e semaine et après la 20e semaine de grossesse. Différentes Étiologies

Cet article traite des saignements avant 20 semaines

Diagnostiquer un saignement avant la 20e semaine

Chez une patiente qui se présente avec saignement, demander: B-HCG quantitatif echo pelvienne Cross match FSC Faire examen Gynéco

B-HCG

Detectable 8-11 jours après la conceptionDemi vie 1.5 à 2 joursAugmentation de 66% q48h en moyennePic à 10-12 semainesAprès la naissance le niveau devient

indétectable à 3-4 semaines

Echo

Echo transvaginale (structure détectable 1 semaine avant trans-abdo)

Sac gestationnel visualisé à 5 semaines par ETV

Actvité cardiaque visualisée à 6 semaines par ETV

DDX des saignements avant 20 semaines

Saignement d’implantationAvortement spontanéGrossesse anembryoniqueGrossesse ectopiqueGrossesse throphoblastique

Saignements après 20 semaines

Placenta previaDecollement placentaireVasa previaRupture utérine

Saignement d’implantation

Implantation se fait 5-12 jours post ovulation. Saignement léger, plutot que prévu, plus

court que des menstruations normales. Attention à ne pas confondre menstruations

au saignement d’implantationDiagnostique d’exclusion

Avortement Spontané

Cause de saignement avant 20 semaines la plus fréquente.

80% des avortements arrivent dans les 12 premières semaines de grossesse

15-20% de toutes les grossesses finissent en avortement spontané

Facteur de risque: Age maternel et/ou paternel avancé, tabagisme, avortements spontané antérieurs

La plus part des avortements spontanés sont causés par des anomalies foetales

Classification des avortements spontanés

Menace d’avortementAvortement inévitableAvortement incompletAvortement completAvortement manquéAvortement septique

Signe et Sx d’un avortement

SaignementDouleur abdomino-pelvienne, douleur

lombaire, dilatation du col, visualisation des produits de conception

Si pas de produit de conception visualisé ni de grossesse intrautérine à l’écho, on ne peu exclure une grossesse ectopique!

Menace d’avortement

Saignement avec évidence de bien être foetal à l’écho, col fermé

20-25% des grossessesSaignement léger qui peut durer quelques jours à

quelques semainesRisque d’avortemnt complet=50%Si on visualise un CF à l’écho le risque diminue à

4.5%Défois on peut voir un hématome subchorionique à

l’ÉchoSi hématome >66% de la taille du sac, le CF

<85bpm, et le foetus petit, avortement imminent très probable

Avortement inévitable

Col ouvert à 2cm mais produits de conception pas encore sortis.

Avortement Incomplet

Produits de conceptions ont commencé à sortir, mais certaines parties du foetus encore dans l’uterus

Plus fréquent après la 8e semaine de gestation

Douleur abdo et saignement persistant

Avortement complet

Passage de tous les produits de conceptionSaignement et douleur abdo diminuent suite

au passage des produits de conceptionAu TV: saignement minimal, col fermé, pas de

douleurMais Dans 30% des cas ou le diagnostique

d’avortement complet est posé, il reste quand même des produits de conception

AVORTEMENT MANQUÉ

Mort fétale mais foetus demeur dans l’utérusSouvent asymptomatiquePatientes se présentent à l’urgence pour

saignementDx: Foetus visualisé, mais pas d’activité

cardiaque

Avortement septique

Avortement spontané avec fièvreSi non traité infection, le tableau évoluera

vers une infection systémique

Traitement de l’avortement spontané

On ne peut rien faire pour éviter l’avortementTraitement vise à controler les saignements et

les risques d’infectionsDonner anti-D si Rh- pour tous saignements

Avant 12 semaines on donne 150 microgrammes Après 12 semaines 300 microgrammes

Traitement conservateur vs chirurgical ou médical Conservateur: si pte stable Médical: mifepristone +/- misoprostol Chirurgical: D&C

Avortement complet peut être traité par traitement conservateur à l’urgence Suivi rapproché avec B-HCG sérié surtout si grossesse ectopique n’a pas pu être

R/O Anti-D si Rh-

Menace d’avortement: Pas d’avantage démontré au repos. Suivi rapproché On peut faire B-HCG sérié pour R/O ectopique et s’assurer que grossesse se

déroule bien Anti-D si Rh-

Avortement incomplet et manqué: Discuté avec l’obstétricien de garde Un traitement conservateur peut être envisagé dans certains cas, surtout si

avortement incomplet car souvent un avortement complet suivra (peu prendre jusqu’à 2-6semaines)

Prostaglandines (mifepristone +/- misoprostol) D&C Anti-D si Rh-

Avortement séptique Antibio large spectre Anti D si Rh-

Grossesse anembryonique

Sac gestationnel mais pas de d’embryonAttention avant de faire diagnostique car au

début de la grossesse, l’embryon peut être difficile à visualiser

Traitement est le même que pour un avortement manqué

Grossesse ectopique

Cause la plus fréquente de mortalité au premier trimestre

Grossesse dans les trompes (mais peut aussi être dans l’ovaire, col, abdomen)

Grossesse héterotopique: grossesse intra-utérine + grossesse ectopique. Rare dans la population en générale, mais fréquant

chez les patientes de fertilité (1:100 pour grossesse in vitro; 1:300 stimulation ovarienne, 1:3000 chez ptes avec ATCDS de PID)

Diagnostique

Echo: CF visualisé ailleur que dans l’utérusSac gestationnel non visualisé et B-HCG > 1500 (en

haut >1500 un sace gestationnel doit être vu, entre 300-1500 peu ou non être vu à l’Écho, <300 non visible à l’Écho)

Lorsque sac gestationnel non vu à l’écho et B-HCG <1500 il est difficile de différencier une grossese ectopique, d’un avortement, d’une grossesse normale peu avancé. Donc suivi conservateur approprié si patiente stable avec B-HCG sérié (q48h)

Liquide libre dans pouch de douglas= ectopique rupturé Urgence obstétricale

Traitement de la grossesse ectopique

Cross matchWhinro si Rh-Si rupturé– chxNon rupturé: chirurgie vs médical vs

expectatif Médical: methotrexate Chirurgie:lorsque C.I au methotrexate, instable,

grossesse heterotopique, rupture imminente, douleur incontrolable, >300 cc de liquide libre, suivi peu fiable, échec au traitement médical

Expectatif: beaucoup d’ectopique regressent seule. Pas le traitement de choix! Peut être utilisé si diagnostique incertain et patiente stable

QUESTIONS?