Le Dépistage du cancer de la prostate
Le Dépistage du cancer de la prostate
Par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon
15 novembre 2011
Par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon
15 novembre 2011
ÉpidémiologieÉpidémiologie
Le cancer de la prostate est le cancer le plus prévalent chez les hommes
Incidence canadienne : 20 000/an 2e cause de mortalité : 4000/an 1 H sur 4 atteint du cancer de la
prostate en meurt
Le cancer de la prostate est le cancer le plus prévalent chez les hommes
Incidence canadienne : 20 000/an 2e cause de mortalité : 4000/an 1 H sur 4 atteint du cancer de la
prostate en meurt
Facteurs de risqueFacteurs de risque
Âge : 40 ans chez Noirs et 50 ans chez Blancs
AF : 1 parent du 1er degré x 2-2-,41 parent du 2e degré x 1,7-2,1Parents 1er et 2e degré x 8,8
Milieu de vie : Nords-Américains 35x Asie ou Europe de l’Est
Alimentation : gras animal
Âge : 40 ans chez Noirs et 50 ans chez Blancs
AF : 1 parent du 1er degré x 2-2-,41 parent du 2e degré x 1,7-2,1Parents 1er et 2e degré x 8,8
Milieu de vie : Nords-Américains 35x Asie ou Europe de l’Est
Alimentation : gras animal
Dépistage : Toucher rectalDépistage : Toucher rectal
75% cancers de la prostate périphériques
Nodule, induration, irrégularité, asymétrie
Plus de la moitié sont trop avancés pour espérer une guérison
75% cancers de la prostate périphériques
Nodule, induration, irrégularité, asymétrie
Plus de la moitié sont trop avancés pour espérer une guérison
Dépistage : APSDépistage : APS
Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate
Premier indice de progression ou de récidive d’un cancer
Restructuration dans le cancer : Plusieurs acini en communication avec système lymphatique et vasculaire => Hausse de l’APS
Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate
Premier indice de progression ou de récidive d’un cancer
Restructuration dans le cancer : Plusieurs acini en communication avec système lymphatique et vasculaire => Hausse de l’APS
Atout : Stade précoceAtout : Stade précoce
L’APS est un outil de dépistage permettant de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce asymptomatique où les traitements peuvent être plus efficaces
90% des cancers détectés par dépistage sont localisés (T1 ou T2)
L’APS est un outil de dépistage permettant de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce asymptomatique où les traitements peuvent être plus efficaces
90% des cancers détectés par dépistage sont localisés (T1 ou T2)
NormalesNormales
0-4 ng/mL <60 ans : <2,5 ng/mL Suivi annuel : hausse de 0,75 ng/mL
augmente risque de néo Si AF avant 70 ans, Noirs ou Caraïbes :
débuter dépistage q 1 an à 40 ans Les autres : dès 40 ans, dépistage q 5
ans puis q 1 an dès 50 ans Arrêt du suivi à 70-75 ans ou si
espérance de vie <10 ans
0-4 ng/mL <60 ans : <2,5 ng/mL Suivi annuel : hausse de 0,75 ng/mL
augmente risque de néo Si AF avant 70 ans, Noirs ou Caraïbes :
débuter dépistage q 1 an à 40 ans Les autres : dès 40 ans, dépistage q 5
ans puis q 1 an dès 50 ans Arrêt du suivi à 70-75 ans ou si
espérance de vie <10 ans
NormalesNormalesBlancs Asiatiques Noirs
40-49 ans <2,5 <2 <2
50-59 ans <3,5 <3 <4
60-69 ans <4,5 <4 <4,5
70-80 ans <6,5 <5 <5,5
Echo trans-rectaleEcho trans-rectale
TR et APS anormaux 30-40% cancers non apparents Si TR et ETR N : bx selon APS Complications liées aux bx : infections sérieuses rétention urinaire Hématurie Rectorragie
TR et APS anormaux 30-40% cancers non apparents Si TR et ETR N : bx selon APS Complications liées aux bx : infections sérieuses rétention urinaire Hématurie Rectorragie
Manifestations cliniquesManifestations cliniques
Prostatisme (surtout) Hématurie Rétention urinaire Incontinence IRA post-rénale Impuissance Asthénie Perte de poids Douleurs osseuses Hémospermie
Prostatisme (surtout) Hématurie Rétention urinaire Incontinence IRA post-rénale Impuissance Asthénie Perte de poids Douleurs osseuses Hémospermie
Bilan d’extentionBilan d’extention
TR (peut être complété par ETR) Scintigraphie osseuse Absence de métas à distance :
évaluer ganglions pelviens=> Lymphadénectomie par
laparoscopie avant Ptomie radicale ou Rörx
TR (peut être complété par ETR) Scintigraphie osseuse Absence de métas à distance :
évaluer ganglions pelviens=> Lymphadénectomie par
laparoscopie avant Ptomie radicale ou Rörx
Grades de GleasonGrades de Gleason
http://www.cpcn.org/01_grading.htm
Score de Gleason Score de Gleason
Addition des deux grades les plus évidents (si l’un d’eux est moins de 5% du tissu biopsié, score dominant est multiplié par 2)
Ex : si patron dominant est 3 et le secondaire est 1 : score de 4
Ex 2: si patron secondaire de 1 est de <5% : score de 6
Addition des deux grades les plus évidents (si l’un d’eux est moins de 5% du tissu biopsié, score dominant est multiplié par 2)
Ex : si patron dominant est 3 et le secondaire est 1 : score de 4
Ex 2: si patron secondaire de 1 est de <5% : score de 6
Scores de GleasonScores de Gleason
2-6 : bas (cellules similaires aux normales et croissance lente)
7 : intermédiaire 8-10 : élevé (cellules très
différentes des normales et croissance rapide)
2-6 : bas (cellules similaires aux normales et croissance lente)
7 : intermédiaire 8-10 : élevé (cellules très
différentes des normales et croissance rapide)
Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie
A1ou
C assez Nlocalisées
Observer >10 ans
T1a <5% fragments
A2ou
C aNdiffuses
PtomieOu Rörx
>10 ans
T1b >5% fragments
Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie
B0ou
APS élevé PtomieOu Rörx
>10 ans
T1c Biopsie ETR
B1ou
Nodule dans 1 lobe
PtomieOu Rörx
>10 ans
T2a <50% de 1 lobe
Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie
B2ou
>50% lobe PtomieOu Rörx
>10 ans
T2b
B3ou
2 lobes PtomieOu Rörx
>10 ans
T2c
Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie
Cou
Extention au-delà de la glande
RörxOu (parfois) Ptomie
10 ans
T3
D1ou
Ganglions pelviens
Hörx 5 ans
N1
Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie
D2ou
Metas ganglions distants, os, tissus
Hörx 2-3 ans
M1
D3 Rechûte chez D2
Soins pall, cörx ou expérimental
1 an
MétaanalyseMétaanalyse
Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force
Chou, R. et al. epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, October 2011
Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force
Chou, R. et al. epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, October 2011
But de l’étudeBut de l’étude
Mettre à jour les revues de la littérature effectuées en 2002 et en 2008 par le US Preventive Services Task Force sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate
Mettre à jour les revues de la littérature effectuées en 2002 et en 2008 par le US Preventive Services Task Force sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate
SourcesSources
MEDLINE (2002 à juillet 2011) Cochrane Library Database
(jusqu’à la mi-2011)
MEDLINE (2002 à juillet 2011) Cochrane Library Database
(jusqu’à la mi-2011)
Études sélectionnéesÉtudes sélectionnées
Essais randomisés sur le dépistage basé sur l’APS
Essais randomisés et études de cohorte sur la prostatectomie ou la radiothérapie vs l’observation
Grandes études observationnelles sur les préjudices périopératoires
Essais randomisés sur le dépistage basé sur l’APS
Essais randomisés et études de cohorte sur la prostatectomie ou la radiothérapie vs l’observation
Grandes études observationnelles sur les préjudices périopératoires
Critères de sélection-Dépistage
Critères de sélection-Dépistage
Essais randomisées en anglais et publiées
Dépistage chez des hommes asymptomatiques (incluant ceuz avec des symptômes urinaires bas chroniques légers)
Utilisant 1 ou 2 mesures d’APS, avec ou sans méthode additionnelle
Essais randomisées en anglais et publiées
Dépistage chez des hommes asymptomatiques (incluant ceuz avec des symptômes urinaires bas chroniques légers)
Utilisant 1 ou 2 mesures d’APS, avec ou sans méthode additionnelle
Critères de sélection-Traitement
Critères de sélection-Traitement
Essais randomisés et études de cohorte comparant le traitement par radiothérapie ou par prostatectomie radicale du cancer détecté par dépistage par rapport à l’observation vigilante
Essais randomisés et études de cohorte comparant le traitement par radiothérapie ou par prostatectomie radicale du cancer détecté par dépistage par rapport à l’observation vigilante
Critères de sélection-Préjudices périopératoires
Critères de sélection-Préjudices périopératoires Études observationnelles N>1000 Complications et mortalité péri-
opératoires
Études observationnelles N>1000 Complications et mortalité péri-
opératoires
Question 1Question 1
Est-ce que le dépistage du taux d’APS réduit la mortalité dûe au cancer de la prostate ou aux autres causes?
Est-ce que le dépistage du taux d’APS réduit la mortalité dûe au cancer de la prostate ou aux autres causes?
ERSPCERSPC P: 182 000 H de 50-74 ans 7 pays APS q 2-7 ans ou soin usuel Niveaux d’évaluation dx : 2,5-
4ug/L (1 centre a utilisé >10ug/L plusieurs années)
Certains TR et ETR Résultats + = Bx
P: 182 000 H de 50-74 ans 7 pays APS q 2-7 ans ou soin usuel Niveaux d’évaluation dx : 2,5-
4ug/L (1 centre a utilisé >10ug/L plusieurs années)
Certains TR et ETR Résultats + = Bx
RésultatsRésultats
À 9 ans de suivi, hausse nette de l’incidence de néo prostate chez dépistés de 34/1000 H
Pas de différence de mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,85 IC [0,73-1])
À 9 ans de suivi, hausse nette de l’incidence de néo prostate chez dépistés de 34/1000 H
Pas de différence de mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,85 IC [0,73-1])
LimitesLimites
Variation de l’intervalle entre les examens de dépistage et du taux d’APS limite
Méthodes d’allocation non décrites Différences des critères d’exclusion
selon l’âge Exclusion des résultats de la France et
du Portugal Déclaration inadéquate de l’attrition
Variation de l’intervalle entre les examens de dépistage et du taux d’APS limite
Méthodes d’allocation non décrites Différences des critères d’exclusion
selon l’âge Exclusion des résultats de la France et
du Portugal Déclaration inadéquate de l’attrition
ERSPC-Sous groupe d’âge principal (core)
ERSPC-Sous groupe d’âge principal (core)
162 243 H de 55-69 ans Diminution de la mortalité spécifique au
cancer de la prostate (RR 0,80, IC [0,65-0,98])
À 9 ans de suivi, diminution du risque absolu de décéder du cancer de la prostate de 0,07%
NNS = 1410 NNT = 48
162 243 H de 55-69 ans Diminution de la mortalité spécifique au
cancer de la prostate (RR 0,80, IC [0,65-0,98])
À 9 ans de suivi, diminution du risque absolu de décéder du cancer de la prostate de 0,07%
NNS = 1410 NNT = 48
ERSPC-GöteborgERSPC-Göteborg
20 000 H de 50-64 ans APS q 2 ans Limite 2,5-3 ug/L Résultat + : TR, ETR, Bx
20 000 H de 50-64 ans APS q 2 ans Limite 2,5-3 ug/L Résultat + : TR, ETR, Bx
RésultatsRésultats
Hausse de l’incidence du cancer de la prostate (HR 1,6 IC [1,5-1,8])
Diminution de mortalité spécifique au cancer de la prostate après 14 ans de suivi (RR 0,56, IC [0,39-0,82]) et baisse du risque absolu de 0,34%
NNS = 293 (IC 177-799) NNT = 12
Hausse de l’incidence du cancer de la prostate (HR 1,6 IC [1,5-1,8])
Diminution de mortalité spécifique au cancer de la prostate après 14 ans de suivi (RR 0,56, IC [0,39-0,82]) et baisse du risque absolu de 0,34%
NNS = 293 (IC 177-799) NNT = 12
LimitesLimites
Pas de distinctions sociodémographiques entre les groupes
Déclaration de l’attrition inadéquate
Contamination chez les témoins non déclarée
Pas de distinctions sociodémographiques entre les groupes
Déclaration de l’attrition inadéquate
Contamination chez les témoins non déclarée
PLCOPLCO
76 693 H de 55-74 ans APS et TR annuels vs soins usuels Limite APS >4ug/L
76 693 H de 55-74 ans APS et TR annuels vs soins usuels Limite APS >4ug/L
RésultatsRésultats
Hausse de l’incidence du cancer de la prostate après 7 ans de suivi (RR 1,2 IC 95%[1,2-1,3])
Pas d’effet sur la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 1,1 IC [0,75-1,7]) ou de toute autre cause (RR 0,98 IC [0,92-1])
Résultats similaires à 10 ans
Hausse de l’incidence du cancer de la prostate après 7 ans de suivi (RR 1,2 IC 95%[1,2-1,3])
Pas d’effet sur la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 1,1 IC [0,75-1,7]) ou de toute autre cause (RR 0,98 IC [0,92-1])
Résultats similaires à 10 ans
LimitesLimites
Haux taux de contamination chez les contrôles (52% ont eu APS à 6 ans)
44% des H dans les deux groupes avaient eu un dosage ou plus d’APS avant l’étude
Haux taux de contamination chez les contrôles (52% ont eu APS à 6 ans)
44% des H dans les deux groupes avaient eu un dosage ou plus d’APS avant l’étude
Question 2Question 2
Quels sont les préjudices causés par le dépistage du taux d’APS?
Quels sont les préjudices causés par le dépistage du taux d’APS?
Taux élevé de Faux +Taux élevé de Faux +
ERSPC (Centre finnois): 12% H ont reçu un FP en 3 prises
d’APS (limite >4ug/L)
ERSPC : 76% des biopsies pour un APS
élevé étaient négatives
ERSPC (Centre finnois): 12% H ont reçu un FP en 3 prises
d’APS (limite >4ug/L)
ERSPC : 76% des biopsies pour un APS
élevé étaient négatives
Complications liées aux biopsies
Complications liées aux biopsies
PLCO : 68/10 000 : infection, saignement,
trouble urinaire
ERSPC (Rotterdam) : 5802 bx : 3,5% fièvre, 0,4% rétention
urinaire, 0,5% hospitalisation pour prostatite ou urosepsis
PLCO : 68/10 000 : infection, saignement,
trouble urinaire
ERSPC (Rotterdam) : 5802 bx : 3,5% fièvre, 0,4% rétention
urinaire, 0,5% hospitalisation pour prostatite ou urosepsis
Question 3Question 3
Quels sont les bénéfices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?
Quels sont les bénéfices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?
Prostatectomie radicale vs observation
Prostatectomie radicale vs observation
Bill-Axelson et al. Essai randomisé, bonne qualité N = 695 H Localisé (T1b, T1c, T2) Non spécifique à des H soumis au
dépistage 75% palpable au TR (T2) (vs 36%
dans l’ERSPC)
Bill-Axelson et al. Essai randomisé, bonne qualité N = 695 H Localisé (T1b, T1c, T2) Non spécifique à des H soumis au
dépistage 75% palpable au TR (T2) (vs 36%
dans l’ERSPC)
RésultatsRésultats
Baisse du risque absolu de décès dû au cancer de la prostate à 15 ans de 21% à 16% (HR 0,62 IC [0,44-0,87])
Baisse du risque absolu de décès dû à toute cause de 53% à 46% (HR 0,75 IC [0,61-0,92])
Baisse du risque absolu de décès dû au cancer de la prostate à 15 ans de 21% à 16% (HR 0,62 IC [0,44-0,87])
Baisse du risque absolu de décès dû à toute cause de 53% à 46% (HR 0,75 IC [0,61-0,92])
8 études de cohorte8 études de cohorte
N médian = 2264 (316-25 900) Suivi de 4 à 13 ans Prostatectomie radicale vs
observation
N médian = 2264 (316-25 900) Suivi de 4 à 13 ans Prostatectomie radicale vs
observation
RésultatsRésultats
Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate HR 0,32 [0,25-0,50]
Baisse du risque de décès dû à toute cause HR 0,46 [0,32-0,67]
Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate HR 0,32 [0,25-0,50]
Baisse du risque de décès dû à toute cause HR 0,46 [0,32-0,67]
RadiothérapieRadiothérapie
5 études de cohorte Localisé N médian = 3441 (334-30 857) Suivi 4-13 ans
5 études de cohorte Localisé N médian = 3441 (334-30 857) Suivi 4-13 ans
RésultatsRésultats
Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate (HR 0,66 [0,63-0,70]
Baisse du risque de décès dû à toute cause (HR 0,68 [0,62-0,81])
Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate (HR 0,66 [0,63-0,70]
Baisse du risque de décès dû à toute cause (HR 0,68 [0,62-0,81])
Question 4Question 4
Quels sont les préjudices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?
Quels sont les préjudices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?
Prostatectomie - Incontinence urinaire
Prostatectomie - Incontinence urinaire
Essai randomisé : hausse absolue de 28% (49% vs 21%) (RR 2,3 IC [1,6-3,2]
4 études de cohorte : hausse absolue médiane de 18% (8-40% vs 3-10%)
Essai randomisé : hausse absolue de 28% (49% vs 21%) (RR 2,3 IC [1,6-3,2]
4 études de cohorte : hausse absolue médiane de 18% (8-40% vs 3-10%)
Prostatectomie - Dysfonction érectile
Prostatectomie - Dysfonction érectile
Essai randomisé : hausse absolue de 36 % (81% vs 45%)
5 études de cohorte : hausse absolue de 26 % (21-29% à une médiane de 52% (26-68%))
Essai randomisé : hausse absolue de 36 % (81% vs 45%)
5 études de cohorte : hausse absolue de 26 % (21-29% à une médiane de 52% (26-68%))
Chirurgie avec épargne nerveuse
Chirurgie avec épargne nerveuse
Étude observationnelle Sans épargne nerveuse :
incontinence urinaire: 87%dysfonction érectile: 15%
Avec épargne nerveuse :incontinence urinaire: 68%dysfonction érectile: 9,4%
Étude observationnelle Sans épargne nerveuse :
incontinence urinaire: 87%dysfonction érectile: 15%
Avec épargne nerveuse :incontinence urinaire: 68%dysfonction érectile: 9,4%
Prostactectomie - Qualité de vie
Prostactectomie - Qualité de vie
SF-36 9 études Prostatectomie associée avec
meilleure forme physique (6 études) et meilleure santé émotionnelle (7 études)
Pas de différence pour les autres paramètres
SF-36 9 études Prostatectomie associée avec
meilleure forme physique (6 études) et meilleure santé émotionnelle (7 études)
Pas de différence pour les autres paramètres
Radiothérapie - Incontinence urinaire
Radiothérapie - Incontinence urinaire
1 petit essai randomisé Petit nombre de cas Donnée imprécise
4 études de cohorte (n=1910) : pas de différence de risque RR=1,1 [0,7-2]
1 petit essai randomisé Petit nombre de cas Donnée imprécise
4 études de cohorte (n=1910) : pas de différence de risque RR=1,1 [0,7-2]
Radiothérapie - Dysfonction érectile
Radiothérapie - Dysfonction érectile
6 études de cohorte Hausse du risque absolu de 14%
(7-22% à 26-68%)
6 études de cohorte Hausse du risque absolu de 14%
(7-22% à 26-68%)
Radiothérapie - Qualité de vie
Radiothérapie - Qualité de vie
Amélioration du rôle physique (7 études)
Pas de différence significative pour les autres paramètres
Amélioration du rôle physique (7 études)
Pas de différence significative pour les autres paramètres
DiscussionDiscussion
12% dosages d’APS : Faux positifs
1/200 biopsies : infection sérieuse ou rétention urinaire
12% dosages d’APS : Faux positifs
1/200 biopsies : infection sérieuse ou rétention urinaire
DiscussionDiscussion
Risque de mortalité dû au cancer de la prostate ou toute autre cause inchangé par le dépistage du taux d’APS dans l’ERSPC et le PLCO
Risque de mortalité dû au cancer de la prostate ou toute autre cause inchangé par le dépistage du taux d’APS dans l’ERSPC et le PLCO
DiscussionDiscussion
Sous-groupe de l’ERSPC 55-69 ans : baisse du risque absolu de 7 hommes sur 10 000
Sous-groupe de l’ERSPC Göteborg (suivi 14 ans vs 9 ans dans l’ERSPC) : baisse du risque absolu de 34 hommes sur 10 000
Sous-groupe de l’ERSPC 55-69 ans : baisse du risque absolu de 7 hommes sur 10 000
Sous-groupe de l’ERSPC Göteborg (suivi 14 ans vs 9 ans dans l’ERSPC) : baisse du risque absolu de 34 hommes sur 10 000
DiscussionDiscussion
Diminution de la mortalité dûe au cancer détecté de manière précoce par prostactectomie radicale ou radiothérapie
Diminution de la mortalité dûe au cancer détecté de manière précoce par prostactectomie radicale ou radiothérapie
DiscussionDiscussion
Hausse du risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile (particulièrement pour la prostatectomie)
Possible avantage à la chirurgie d’épargne nerveuse
Hausse du risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile (particulièrement pour la prostatectomie)
Possible avantage à la chirurgie d’épargne nerveuse
ConclusionConclusion
Discussion actuelle sur la possibilité de classer l’APS en catégorie D
La catégorie C : peut-être une option intéressante
Discussion actuelle sur la possibilité de classer l’APS en catégorie D
La catégorie C : peut-être une option intéressante
MédiagraphieMédiagraphie Chou, R. et al. , Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the
US Preventive Services Task Force,epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, october 2011, [on line], 11/11/2011
http://www.annals.org/content/early/2011/10/07/0003-4819-155-11-201112060-00375.full#T6
Prostate Cancer Canada Network, [on line], 11/11/2011, http://www.cpcn.org/01_grading.htm QUERIN, S., VALIQUETTE, L. La Néphrologie et l’urologie, 2e édition, 2004,
Edisem, p. 361 McNAUGHTON-COLLINS, M. et BARRY, J. One Man at a Time -Resolving the PSA
Controversy, NEJM, october 2011, NEJM.org [on line], 11/11/2011.
Chou, R. et al. , Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force,epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, october 2011, [on line], 11/11/2011
http://www.annals.org/content/early/2011/10/07/0003-4819-155-11-201112060-00375.full#T6
Prostate Cancer Canada Network, [on line], 11/11/2011, http://www.cpcn.org/01_grading.htm QUERIN, S., VALIQUETTE, L. La Néphrologie et l’urologie, 2e édition, 2004,
Edisem, p. 361 McNAUGHTON-COLLINS, M. et BARRY, J. One Man at a Time -Resolving the PSA
Controversy, NEJM, october 2011, NEJM.org [on line], 11/11/2011.