TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE
DOCTEUR JC PIERREGYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
2009
1-RAPPEL
1-Généralités :
• Maladie parasitaire liée à Toxoplasma gondii
• Affection bénigne chez le sujet non immunodéprimé mais responsable de lésions chez le fœtus en particulier neurologiques et oculaires.
• Contamination par voie digestive : ingestion de viande contaminée ou d’aliments souillés.
1-RAPPEL
2-Signes cliniques :
forme la plus fréquente = forme ganglionnaire :
- adénopathies cervicales postérieures, sus claviculaires, inguinales…
- syndrome fébrile modéré.
1-RAPPEL
3-Évolution sérologique
IgG
IgM
IgA
2-EPIDEMIOLOGIE• Maladie souvent inapparente.• 45 % des femmes ne sont pas immunisées.• Risque de séro-conversion pendant la grossesse
= 0.5 à 2 %• Nombre d’infections congénitales =
1.6 / 1000 naissances donc beaucoup plus fréquent que la rubéole.
• Dépistage sérologique obligatoire pendant la grossesse
3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
• Se fait au moment de la parasitémie maternelle, par voie hématogène trans placentaire.
• Contamination fœtale immédiate ou retardée (micro abcès placentaires).
• Comme pour la rubéole le risque fœtal n’existe que lors d’un premier contact avec le parasite.
3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
• Risque de transmission : global = 30 %
Périconceptionnel : 1%
1er trimestre : 5 à 10 %
2è trimestre : 20 à 25 %
3è trimestre : 65 à 80 %
4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
1-Risque d’avortement spontané
2-Fœtopathie : • Toxoplasmose congénitale neuro-oculaire
= forme majeure de sévérité +++
Lésions de vascularite et de nécrose cérébrale
- abcès, calcifications
- dilatation ventriculaire voire hydrocéphalie
4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
- Signes neurologiques :
- convulsions
- troubles du tonus : hypo ou hypertonie
- troubles végétatifs
- Signes oculaires :
- microphtalmie…
- choriorétinite pigmentaire caractéristique
sa gravité est liée à l’atteinte de la macula
4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
• Forme viscérale :
Liée à une atteinte multi-systémique du parasite
Ictère, Hépato-Splénomégalie ; ascite ; myocardite…
4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
3-Formes inapparentes
Au départ traduction uniquement sérologique
Choriorétinite périphérique +++ (50 % des toxoplasmoses congénitales)
Révélation peut être tardive +++
5-CONDUITE A TENIR
1-Dès que l’infection maternelle est prouvée :
ROVAMYCINE ® : 9 millions d’U / jour jusqu’à l’accouchement
But : traiter la placentite maternelle et essayer de diminuer le risque de transmission ( ?)
Efficacité modeste.
5-CONDUITE A TENIR
2-Mise en évidence de l’atteinte fœtale :
Amniocentèse avec
- recherche de toxoplasmes par PCR :
réponse en 48 h
- inoculation à la souris : réponse à 3 et 6 sem
Limites : pas avant 18 SA
attendre 4 semaines entre la séroconversion et le prélèvement.
5-CONDUITE A TENIR
Résultats :
spécificité excellente donc PCR positive
toxoplasmose congénitale
sensibilité = 64% donc PCR négative
toxoplasmose non exclue
5-CONDUITE A TENIR
3-Conduite pratique :
dans ts les cas surveillance écho mensuelle• Avant 4 SA : amniocentèse pas systém.
Risque d’atteinte fœtale faible : 1.5 % mais gravité ++ toujours signes écho.
Si écho + : amniocentèse et IRM à 32 SA• 4 à 26 SA : amniocentèse
si PCR - : poursuivre la ROVAMYCINE ®
5-CONDUITE A TENIR
si PCR + : Arrêt et débuter :
- MALOCIDE® 50 mg : 1cp/j Toxicité hémato.
- ADIAZINE ® 500 mg : 6 cp / j
Cures discontinues de 4 sem en alternance avec 2 sem de ROVAMYCINE ®
- Ac. FOLINIQUE : 50 mg / sem
Poursuivre jusqu’à l’accouchement en surveillant la NFS chaque sem.
5-CONDUITE A TENIR
Échographie tous les 15 jours : IMG si apparition d’une dilatation ventriculaire.
IRM cérébrale fœtale sur signe d ’appel écho.
NB : Après 23 SA : gravité moindre
Risque de dilatation ventriculaire 0 %
pas d’indication d’ITG• Après 26 SA : pas d ’amniocentèse
TH ci-dessus (PCR+) ; écho mensuelle.
5-CONDUITE A TENIR
La possibilité d’une infection congénitale
avec diagnostic anténatal négatif s’explique
par le passage différé des toxoplasmes.
Asymptomatique dans plus de 90 % des cas
nécessité d’une surveillance échographique
anténatale et d’une surveillance post natale +++
5-CONDUITE A TENIR
4-Examens néonataux :
- Examen parasitologique du placenta
- Sérologies sur sang de cordon et sang périphérique
- Examen clinique, FO, ETF
5-CONDUITE A TENIR
• Bilan anté et néonatal négatif :
Pas de traitement
Surveillance sérologique 1 x / 3 mois jusqu’à négativation des IgG transmis (1 an)
• Bilan anté ou néonatal positif :
Traitement identique à la mère pendant 1 an +/- corticothérapie
Bilan clinique, FO, ETF tous les 3 mois
6-PREVENTION
1-Avant la grossesse :
Connaître le statut immunitaire des femmes.
2-Pendant la grossesse :• Surveillance sérologique des femmes
séronégatives 1 x / mois
Dernier test après l’accouchement sur sang périphérique
6-PREVENTION
• Interprétation rigoureuse des sérologies :
pour un diagnostic précoce de l ’infection.
-Taux stables en IgG à 3 sem d’intervalle
+ IgM négatives = immunisée
Attention IgM peuvent persister plus d’un an.
-1ère sérologie positive en IgG et IgM : infection récente ?
6-PREVENTION
Demander IgA et avidité des IgG:
mais IgA peuvent persister plusieurs mois (jusqu’à 1 an) et absentes dans 5 % des cas ( de la rubéole)
Avidité des IgG > 30 % exclut infection de moins de 4 mois (avidité = test d’exclusion d’une toxoplasmose récente)
- Séroconversion : pas de problème diagnostic
6-PREVENTION
• Précautions pour la femme enceinte séronégative : +++
- Se laver les mains avant les repas et après manipulation de viande crue ou de terre.
- Consommer les viandes bien cuites
- Laver soigneusement les légumes et les fruits en particulier ceux consommés crus.
- Éviter le contact avec les chats, faire nettoyer leur caisse à l’eau de javel.
7-CONCLUSION• Importance des précautions hygiéno-
diététiques.• Pas de vaccin.• Surveillance sérolologique des femmes
séronégatives.• Diagnostic anténatal possible• Traitement maternel à visée fœtale en
l’absence de signes échographiques péjoratifs.
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