TRAITEMENT DE LA LEISHMANIOSE

Prof Ag BOUGUILA Jihene

Service de Pédiatrie CHU Farhat Hached Sousse

LEISHMANIOSE VISCERALE

KALA AZAR

INTRODUCTION

• Definition: parasitose due à la multiplication d’un protozoaire: la leishmanie dans le système réticulo-histiocytaire

• Anthropozoonose transmise par un insecte: le phlébotome

• Touche particulièrement l’enfant 1- 4 ans

• Problème de santé publique en Tunisie

• 2ème maladie vectorielle en Tunisie

• Maladie à déclaration obligatoire

• Triade classique : pâleur, fièvre et splénomégalie

• Maladie grave en l’absence de traitement et dans les formes vues tardivement

ÉPIDÉMIOLOGIE

RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

5 principaux foyers

Méditerranéen

chinois

Indien

africain

et centre- et sud- américain

• Afrique du nord: Tunisie, Algérie, Maroc

• Tunisie

• Augmentation de l’incidence

• 1996–2006 :1,04 cas/100 000 habitants

MÉDECINE ET MALADIES INFECTIEUSES 39 (2009) 775–779

ACTUALITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE LA LEISHMANIOSE VISCÉRALE EN

TUNISIE

K. AOUNA,B,∗, F. JEDDI A, F. AMRIC, J. GHRAB A, A. BOURATBINE

Évolution de l’incidence annuelle de la leishmaniose viscérale en Tunisie(1996–2006).

Distribution géographique des cas de leishmaniose viscérale en Tunisie (1996–2006)

La distribution géographique des cas est en faveur de l’extension de la maladie vers le Centre et même le Sud.

Kairouan: 248 casZaghouan: 124 cas

Siliana : 97 casJendouba: 94 casLe Kef : 83 cas

L’origine rurale reste significativement

associée à la maladie :63,5% des cas

(p: 0,001).

Le sex-ratio: 1,03.

Les délais de diagnostic ont été raccourcis

par rapport aux études antérieures avec une

moyenne de 54 jours.

Le taux de mortalité spécifique a régressé 2,9

%.

PARASITE RÉSERVOIR VECTEUR

Parasite

• Protozoaire flagellé

• L Donovani espèce antroponotique ( Inde, Est-afrique)

• L Infantum MON1 espèce zoonotique ( méditerranéen)

2 formes

• Promastigote

• amastigote

Réservoir

• Carnivore: renard, chacal, rongeur (

Sud Américain)

• Chien: Méditerranéen

• Homme : Inde

Vecteur

• Phlébotome activité nocturne

• Femelle hématophage

PATHOGÉNIE

Parasite (pt GP63 LPG: lipophosphoglycane)

- Présentation Ag aux LcT

Réponse TH1 Réponse TH2 (IL4 IL10)

-Action lytique du complément

-Réponse oxydative des macrophages

Multiplication du parasite

Eclatement monocytes/macrophages

Dissémination de la maladie

ETUDE CLINIQUE

• Forme typique

• Age 1-4 ans

• Zone d’endémie ( kairouan centre)

• Piqure de phlébotome : lésion grande valeur

diagnostique, mais oubliée car période d’incubation

longue 2 à 6 mois (10j-3ans)

• Début:

• Progressif : fièvre irrégulière vespérale souvent

désarticulée

• AEG

• Météorisme splénomégalie progressive

Phase d’état triade

Fièvre folle prolongée

Pâleur

Teint cireux

Inde gris terreux : kala azar fièvre noire

Splénomégalie

enorme

En equerre

Ferme

Indolore spontanément et à la palpation

AEG

Amaigrissement abdomen distendu membres

graciles

Hépatomégalie indolore lisse régulier consistance

ferme ou molle bord inferieure tranchant

Adénopathies

Œdème par dénutrition, purpura, toux, diarrhée

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

EXAMENS D’ORIENTATION

NFS:

• Classiquement pancytopénie

• Anémie normochrome normocytaire arégénérative

• Hypochrome microcytaire carence martiale ou

inflammatoire

• Autoimmune TCD positif

• Leuconeutropénie

• thrombopénie

SD inflammatoire VS élevée 100mm 1ère H

EPP

PREUVE PARASITOLOGIQUE DE L’INFECTION

Mise en évidence du parasite ou de son ADN

• Prélèvement ou ?

Moelle osseuse

Sang périphérique

• Méthode

Frottis moelle ( myélogramme) coloration MGG

Frottis sang périphérique leuco-concentration et après ajout d’une solution hémolysante et coloration MGG sensibilité de 60%

Culture milieu NNN ( sang périphérique ou moelle)

intérêt si myélogramme négatif mais culture lente plusieurs repiquage 5 à 1 semaine d’intervalle

PCR sang ou moelle spécificité de 100% sensibilité de 90%

intérêt surtout dans le suivi évolutif des sujets traités et marqueur de rechute chez l’immunodéprimé

IMMUNOLOGIE

• Réponse humorale détection d’anticorps

• Immunofluorescence indirecte IFI seuil de positivité

1/80

• Grande spécificité et sensibilité mais négatif

possible

• Western blot plus spécifique et plus sensible mais

réalisation longue et délicate

• Recherche d’antigènes circulants urines en cours

de validation

FORMES CLINIQUES

Formes symptomatiques

• Forme apyrétique

• Forme sans splénomégalie: rare, grand enfant et adulte

• Forme latente: sérologie systématique

Formes viscérale

• Forme digestive: diarrhée chronique, fièvre leishmanies

détectées biopsie intestinale

FORMES CLINIQUES

Forme rénale: protéinurie est souvent présente au cours de LV mais de véritable syndrome néphrotique avec prolifération mésangiale ont été décrits régressant sous traitement

Forme hépatique:

Hépatite aigue forme fulminante mais le plus souvent régresse sous traitement

Forme pulmonaire pneumopathie interstitielle rare

Syndrome d’activation macrophagique (complication)

Le diagnostic du syndrome d’activation lymphohistiocytaire (HLH) est retenu

si 1 de 2 critères 1 ou 2 est présent :

(1) Diagnostic moléculaire positif de HLH

(2) Présence de critères cliniques et biologiques (5/8 critères)

Fièvre

Splénomégalie

Cytopènie ( 2 lignées)

Hémoglobine < 9 g/dL(< 10 g/dL avant l’âge de 4 semaines)

Plaquettes < 100 000/mm3 Neutrophiles < 1000/mm3

Hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie

Triglycérides ≥ 3 mmol/L Fibrinogène ≤1,5 g/L

Ferritinémie ≥ 1000 mg/L

LDH>1000

Images d’hémophagocytose dans la moelle osseuse ou les ganglions

lymphatiques ou la rate

Critères diagnostiques du syndrome d’activation lymphohistiocytaire HLH

TRAITEMENT

Traitement curatif

Dérivés stibiès

Deux produits:

Antimoniate de N méthyl glucantime glucantime

francophone

Stibiogluconate de sodium pentastam anglophone

• Glucantime

• Amp 5 ml : 1500 mg

• Dose 100mg/kg/j IM Profonde ( 28j) OMS 1995

• Traitement en milieu hospitalier

• Effets indésirables:

• Stibio-intolérance précoce: formes sévères et les jeunes enfants

fièvre, frissons, rash, toux, arthralgies, myalgies, anaphylactoide

• Stibio-toxicité plus tardive

Dose totale élevée fin de traitement

• myocardique: trouble de la conduction inversion T QT trouble du rythme collapsus

• Hématologique anémie agranulocytose

• Atteinte rénale glomérulaire et tubulaire

• Atteinte hépatique

• Pancréatique

Surveillance clinique et paraclinique

AUTRES MOLÉCULES

Indications résistance ou CI glucantime

• Amphotéricine B

• Fungizone 0,5 à 1mg/kg 1J/2 ( PIV 8h-10h) pendant 15 à 40j dose progressive

Toxicité rénale et hématologique

• Amphotéricine B complexés aux lipides ++

Ambisome 3 à 4 mg/kg/j pendant 5j puis une dose le 10ème j

2005 OMS

une dose totale d’AmB liposomale de 20 mg/kg est suffisante pour traiter les enfants et les adultes immunocompétents

le schéma de répartition des doses n’est pas établi : Le traitement peut être administré à raison de 10 mg/kg deux jours consécutifs ou fractionné sur une durée plus longue

le schéma thérapeutique comportant 10 mg/kg par jour sur deux jours doit être validé chez l’adulte

En Europe Ambisome: ttt de 1ère intention

• Deux autres formes d’Ampho B

Amphocil (Etats-unis) mais effets II systémiques

Abelcet France utilisation mal aisée enfant

Pentamidine n’est plus utilisée

Miltéfosine L Donovani mais aucun essai L Infantum

Allopurinol

Aminosidine sulfate L Donovani

INF

Sitamaquine WR6020 Essai clinique voie orale

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Transfusion sang plaquettes

Ttt des surinfections

Réanimation en cas de SD d’activation

macrophagique

Glucantime± corticoïdes, immunoglobulines,

immunosuppresseurs: etoposide VP16,

cyclosporine..

Renutrition

Traitement préventif

Déclaration obligatoire

Actions sur les réservoirs:

Campagnes d’élimination des chiens porteurs

Vaccination canine

Actions sur les vecteurs:

Pulvérisations domicilaires et péri-domicilaires de

pyréthrinoides de synthèse

Port de colliers insecticides chez le chien

Vetements protecteurs longs

Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoides

EVOLUTION PRONOSTIC

Favorable 85-95%

Résistance primaire 50-65% Inde

2% Afrique du nord

Rechute dans les 6 mois Sce pendant 2 ans

Mortalité 2-3% en Tunisie

Eléments de mauvais pronostic:

Retard du Dg

Malnutrition

Jeune âge

SD d’activation macrophagique

CAS CLINIQUE:

CAS CLINIQUE

Enfant âgé de 26 mois, originaire de Kairouan

consulte pour fièvre évoluant depuis 10jours avec

pâleur et asthénie.

L’examen:

- Température: 39,5°C

- AEG, HSMG, adénopathies centimétriques

- Conduite??

NFS: GB= 3200 (PNN: 10%)

Hb=5,4, VGM=84, TCMH=32%, Retic=45000

Plaquettes= 40 000

CRP= 120mg/l

Quel est le diagnostic le plus probable?

Argumenter votre réponse

Comment vous pouvez confirmer le diagnostic?

Quel est le traitement (produit, dose, voie, durée) et

quels sont les éléments de surveillance?

Sous traitement, à J7 l’enfant est fébrile avec

apparition d’éruption cutanée, augmentation du

volume de la rate et présence de gingivorragie avec

pétéchies

Quelle complication faut-il craindre?

Quel est le bilan à demander pour confirmer le

diagnostic?

Quelle serait votre conduite à tenir?

Merci pour votre

attention