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SYNDROME NEURO-ANÉMIQUE
DR KHELLAF
DR SEMRA
MAI 2016
SERVICE DE NEUROLOGIE
CHU BENBADIS - CONSTANTINE
PLAN :
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ETIOLOGIES
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
EVOLUTION
TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION
le déficit en vitamine B12 (cobalamine) est un désordre fréquent et
potentiellement grave.
Il est souvent sous-diagnostiqué en raison de son installation insidieuse
et de ses manifestations cliniques souvent frustes ou atypiques [1-3].
INTRODUCTION
La sévérité potentielle de ses complications, notamment hématologiques
et neurologiques, rend compte de la nécessité d’une connaissance
parfaite par le clinicien des signes et symptômes de cette affection.
Toutefois, il existe de nombreux cas de déficits peu ou pas
symptomatiques [2].
Sur le plan neurologique, la sclérose combinée de la moelle est le tableau
clinique le plus évocateur de la carence en vitamine B12.
INTRODUCTION
L’anémie pernicieuse est en réalité une cause rare d’hypovitaminose B12,
dont le mécanisme est une insuffisance de facteur intrinsèque.
Les causes les plus fréquentes sont des pathologies gastriques, une
insuffisance pancréatique exocrine, une pullulation bactérienne, ou la
prise de médicaments, qui interfèrent avec la digestion de la vitamine
B12, ou encore une atteinte de la muqueuse iléale qui diminue son
absorption.
INTRODUCTION
Le traitement de la carence en vitamine B12 est possible par voie orale,
quelle qu’en soit la cause, mais il n’a été validé que dans des petites
séries.
Le traitement parentéral demeure donc indiqué en cas de troubles
neurologiques sévères ou de doutes sur la compliance du patient.
INTRODUCTION
La prévalence de la carence en vitamine B12 est d’environ15–20 % dansla population générale [1] mais varie entre 5 %et 60 % selon la définitionutilisée. Elle est plus élevée chez le sujet âgé et/ou institutionnalisé : entre30 % et 40 % [2].
[1] Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PW, Stabler SP, Allen RH. Prevalenceof cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am JClinNutr 1994;60:2–11.
[2] den Elzen WP, van der Weele GM, Gussekloo J, Westendorp RG, AssendelftWJ. Subnormal vitamin B12 concentrations and anaemia in olderpeople:a systematic review. BMC Geriatr 2010;10:42.
HISTORIQUE
L’histoire de la vitamine B12 était toujours attachée à celle de l’anémie
pernicieuse (AP).
La littérature médicale du XIXème siècle est caractérisée par des cas
étranges et mortels d’anémie d’origine inconnue, caractérisée par des
symptômes polymorphes : asthénie, glossite, diarrhée, douleurs
abdominales, et une atteinte du système nerveux.
HISTORIQUE
En 1832, Combe a pu caractériser cette maladie comme « anémie
pernicieuse » parce qu‘elle semblait plus nocive que les autres anémies et
aussi parce qu‘elle n'a pas répondu au traitement habituel.
En 1849, ce type d'anémie a été étudié et décrit dans la littérature
médicale par Thomas Addison. Et elle a été appelée ainsi la maladie de
Thomas Addison ou anémie pernicieuse d’Addison.
HISTORIQUE
Les troubles neurologiques par carence en vitamine B12 ont été
considérés au début comme liés à l’anémie d’où la dénomination de
« syndrome neuroanémique » [4].
En 1887, Osler et Gardner ont décrit des signes neurologiques de
l’anémie pernicieuse.
Russel en 1900, a pu dresser le tableau complet de sclérose combinée de
la moelle [2, 3].
HISTORIQUE
En 1925, George Hoyte Whipple (Rochester) puis Minot, Murphy et
William B (Harvard), et suite à l’amélioration des manifestations de la
fameuse anémie pernicieuse par une alimentation à base du foie cru, ont
émis l'hypothèse que le foie contenait un essentiel de facteur pour le
traitement de l'anémie pernicieuse.
Ce facteur inconnu s’est appelé alors « le facteur antipernicieux ». Ce
qui leur a valut le prix Noble de médecine en 1934.
HISTORIQUE
Castel a également montré que l'anémie pernicieuse peut être contrôlée
par une alimentation à base de muscle de veau incubé dans le suc
gastrique normale, bien que ni le muscle de veau ni le suc gastrique seul
était effective dans le contrôle de l’anémie.
Ce constat a amené les autres chercheurs à postuler que deux
considérations doivent être impliqués : un facteur extrinsèque présent
dans les aliments et un facteur intrinsèque présent dans le suc gastrique
normal, et c’est l’ensemble des deux facteurs est capable de promouvoir
la régénération des globules rouges [4].
HISTORIQUE
En 1948, La découverte de la vitamine B12 a été réalisée
indépendamment par différents chercheurs. Rickes, Folkers (Etats Unis)
et Smith et Parker (Angleterre) qui ont réussi à isoler à partir du
concentré du foie un pigment rouge cristallin qu'ils ont appelé la vitamine
B12.
La première thérapie utilisant de la vitamine B12 a été rapporté par West
et Reisner un an plus tard.
HISTORIQUE
Les manifestations neurologiques de la maladie de Biermer ont été
considérées, à partir de 1940, comme pouvant être isolées et révéler la
maladie de Biermer.
Cette atteinte neurologique était attribuée selon White et al à
l’intervention de la vitamine B12 dans la réaction d’isomérisation de
l’acide méthylmalonique en acide succinique [4].
HISTORIQUE
En 1955, Dorothy Hodgkin (Oxford) a découvert la structure
tridimensionnelle de la vitamine B12, pour lequel elle a reçu le Prix
Nobel en 1964.
Plus tard, il a été constaté que des concentrés de vitamine B12
hautement actifs pourraient être produits par cultures de certaines
bactéries et champignons.
En 1965, docteur Herbert et Sullivan ont montré que de petites doses
de vitamine B12, d’ordre de 0,1 microgrammes, peuvent être
thérapeutiques et efficace.
HISTORIQUE
En 1980, les apports journaliers recommendés (AJR) en vitamine B12 ont
été calculés et établis officiellement à : 2,5 - 3,0 microgrammes pour les
adultes et 4,0 microgrammes pour les femmes enceintes et allaitantes [1].
« If it swims, flies, or runs it has vitamin B12… » Dr Herbert
METABOLISME : Apports et Réserves
La vit. B12 ou cobalamine est synthétisée uniquement par des bactéries
et provient exclusivement de produits animaliers : Abats - viande (bœuf
+++) - Poissons - Œufs - Produits laitiers.
Selon le régime alimentaire, son apport quotidien varie entre 5 et 7 mg
pour une dose recommandée de 2 mg/j.
METABOLISME : Apports et Réserves
Cette vitamine est principalement stockée dans le foie et on estime ses
réserves entre 2 et 5 mg, ce qui correspond à environ 1000 jours
d’apport.
Les conditions de stockage hépatique participent à la difficulté
diagnostique du dosage sérique de la cobalamine et expliquent le délai
existant entre le déficit d’apport et le début du déficit cellulaire.
METABOLISME : Absorption
Deux systèmes distincts contribuent à son absorption intestinale.
Le premier, dépendant du FI, est spécifique et efficace mais
saturable : une succession de transports intraluminaux aboutit à la
liaison du complexe vit.B12-FI au récepteur de la cellule iléale terminale.
Le second, indépendant du FI, permet l’absorption par diffusion simple de
1% à 5% de la dose ingérée de vit. B12 : il est insuffisant pour apporter
à l’organisme la dose quotidienne nécessaire lors d’un régime alimentaire
équilibré, mais il est non saturable, ce qui explique la possibilité de la
substitution orale.
METABOLISME : Transport
Même si la compréhension de la physiologie de la phase sanguine estencore incomplète, on sait que
Trois transporteurs sériques, les transcobalamines (TC I-III), participent àdes systèmes de transport parallèles.
Seule la holotranscobalamine II (HoloTC II) semble avoir un rôlephysiologiquement important par liaison spécifique à la membranecellulaire, permettant ainsi l’apport vitaminique aux voies métaboliquescellulaires.
Son dosage sérique est plus précis que celui de la vit. B12 qui lui,quantifie la quantité de cobalamine liée aux trois transporteurs.
METABOLISME : Cytoplasme
Dans le cytoplasme:
La vit. B12 intervient principalement en tant que coenzyme sous forme
méthyl-Cobalamine catalysant l’action de la méthionine synthétase
permettant les deux réactions combinées suivantes :
Conversion de l’homocystéine en méthionine
Conversion du méthyl-tétrahydrofolate en tétrahydrofolate (THF) qui
pourra être utilisé dans la synthèse des bases puriques et pyrimidiques.
METABOLISME : Cytoplasme
Conséquences de la carence en méthyl-Cobalamine:
Blocage de la réplication de l’ADN liée à la diminution du THF
Myélogramme: mégaloblastose, anomalies nucléaires, asynchronisme de
maturation nucléo-cytoplasmique
Déficit en méthionine
Augmentation de l’homocystéinémie
METABOLISME : Mithochondrie
Dans la mithochondrie:
sous la forme d’adénosyl-B12 intramitochondriale, elle permet la
conversion du propionyl-CoA en méthylmalonyl-CoA et finalement en
succinyl-CoA, un métabolite du cycle de l’acide citrique.
METABOLISME : Mitochondrie
Conséquences de la carence en 5’ déoxy-adénosylcobalamine
Accumulation d’acide méthylmalonique:
• Vomissements, déshydratation, retard staturo-pondéral
• Hypotonie, troubles de la conscience, coma
• Acidose métabolique, hyperamoniémie, acétonurie, hyperglycémie,hypoglycémie
• Anémie, leucopénie, thrombopénie
Déficit en succinyl CoA qui est un intermédiaire du cycle de Krebs
METABOLISME
L’acide méthylmalonique (AMM) et l’HC sont deux marqueurs
métaboliques de ces voies, ils augmentent en cas de carence cellulaire en
vit. B12.
L’élimination du surplus sérique est rénale. Le taux sérique est modulé
par l’utilisation des réserves hépatiques, par un système de réabsorption
tubulaire rénale et par un cycle entéro-hépatique.
Figure 1
Les troubles neurologiques observés au cours de la carence en vitamine
B12 seraient dus à un trouble de la méthylation des gaines de myéline.
La méthionine qui participe à la formation de la protéine basique de la
myéline.
L’hyperhomocystéinémie qui en résulte constitue un facteur de
risque cérébrovasculaire indépendant et pourrait être responsable
d’accidents cérébraux ischémiques et/ou de troubles cognitifs.
PHYSIOPATHOLOGIE
Un autre mécanisme évoqué dans la genèse de ces troubles
neurologiques serait l’accumulation de l’acide méthylmalonique qui est un
acide gras toxique pour la myéline.
PHYSIOPATHOLOGIE
Un facteur précipitant l’apparition ou l’expression des troubles
neurologiques est classiquement décrit. En effet, ces derniers apparaissent
parfois après un traitement substitutif insuffisant ou à la suite d’un
traitement par folates.
C’est la théorie du « folate trap » où l’apport de folates mobiliserait les
derniers stocks de vitamine B12 en faveur de la lignée hématologique
plutôt que neurologique, maintenant ainsi la synthèse des acides
nucléiques au détriment de la formation de la méthionine et donc de la
myéline.
PHYSIOPATHOLOGIE
La carence en B12 peut mettre plusieurs années avant de se révéler.
CLINIQUE
Vingt-six à 66 % des patients développent des complications neurologiques
dont :
la sclérose combinée de la moelle (SCM),
les neuropathies
les syndromes démentiels
sont les formes les mieux connues [Healton et al., 1991 ; Maamar et al., 2006].
Ces différents syndromes peuvent etre associés chez un meme patient et
notamment les SCM et les neuropathies dans environ 50 % des cas [Saperstein et al.,
2003).
CLINIQUE :
Représentée par un syndrome combiné de la moelle, les premiers signes sont ceux du
syndrome cordonal post :
Paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissements et douleurs)
prédominant aux membres inferieurs et parfois au niveau du tronc et membres
supérieurs.
Un signe de Lhermitte.
Une ataxie proprioceptive qui est constante et qui peut être isolée sans anomalie
de l’examen objectif.
À l’examen on retrouve des trouble de la sensibilité profonde surtout
l’apallésthésie : constante dans 88% des cas
CLINIQUE : Atteinte du SNC
En absence de traitement:
Les troubles sensitifs subjectifs s’accentuent avec extension proximale des troublessensitifs objectifs, et accentuation de l’ataxie.
La survenue d’un syndrome pyramidal qui se manifeste par :
• Un déficit moteur des 4 membres
• ROT vifs
• Un signe de Babinski
• Une hypertonie spastique surtout aux membres inferieurs
L’aréflexie tendineuse, limitée aux achilléens ou touchant aussi les rotuliens, est unsigne inconstant mais fréquent, indiquant la participation des fibres périphériques auprocessus pathologique.
CLINIQUE : Atteinte du SNC
En absence de traitement:
Les troubles sensitifs subjectifs s’accentuent avec extension proximale des troublessensitifs objectifs, et accentuation de l’ataxie.
La survenue d’un syndrome pyramidal qui se manifeste par :
• Un déficit moteur des 4 membres
• ROT vifs
• Un signe de Babinski
• Une hypertonie spastique surtout aux membres inferieurs
L’aréflexie tendineuse, limitée aux achilléens ou touchant aussi les rotuliens, est unsigne inconstant mais fréquent, indiquant la participation des fibres périphériques auprocessus pathologique.
CLINIQUE : Atteinte du SNC
les neuropathies représentent
30 à 50 % de complications neurologiques d’une carence en B12 [Healton et
al., 1991 ;Aaron et al., 2005 ; Puri et al., 2005 ; Maamar et al., 2006]
6 à 8 % des cas dans des études de cohortes toutes causes de
neuropathies confondues [Saperstein et al., 2003 ; Nardin et al., 2007].
Il s’agit principalement de neuropathies sensitives, modérées, non
ataxiantes, symétriques et longueur dépendantes. Le début peut être
insidieux mais il est le plus souvent aigu ou sub-aigu.
CLINIQUE : Atteinte du SNP 30 À 50%
Dans les formes poly névritiques pures, le tableau est celui d’un syndrome sensitivo-
moteur de type périphérique, sur le plan électrique c’est une polyneuropathie
axonale, rarement démyélinisante ou mixte.
Les signes restent habituellement dominés par les paresthésies, les troubles de la
sensibilité profonde.
Il est probable qu’une partie des symptômes attribués classiquement à la
dégénérescence combinée de la moelle soit mise au compte de la neuropathie
périphérique associée (Trb. sensibilité superficielle dans 25% des cas)
CLINIQUE : Atteinte du SNP
CLINIQUE : Atteinte du SNP
Indépendamment des marqueurs biologiques, ces éléments contextuels face
à une neuropathie sensitive d’installation aigue¨ ou sub-aigue¨ doivent donc
faire évoquer une carence en B12 afin de débuter au plus tot un traitement
substitutif, qui, en cas d’efficacité sera l’argument le plus fort en faveur de
cette hypothèse.
CLINIQUE : Atteinte du SNP
L’atteinte dysautonomique n’est pas rare au cours de la carence en B12
puisqu’elle est estimée a` 22 % des cas, inaugurale 1 fois sur 2 [*]
Il s’agit principalement d’une hypotension artérielle orthostatique ou de
troubles génitosphinctériens [*]
* : El Otmani H, Moutaouakil F, Midafi N, Moudden M, Gam I, Hakim K, et al. Cobalamin deficiency: neurological
aspects in 27 cases. Rev Neurol (Paris) 2009;165(3):263–7.
CLINIQUE : Atteinte du SNA
Il s’est démontré aussi que La carence en vitamine B12 est la maladie organique
(physique) associée la plus fréquente chez les patients atteint de démense. Entre 29%
et 47% des patients atteints de démense (l’Alzheimer en particulier), présentent des
taux sériques bas de vitamine B12.
En France l’ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)
recommande le dosage de la vitamine B12 dans le bilan de l’Alzheimer. D’autres
auteurs proposent d’étendre ces recommandations au bilan de tous les démenses.
CLINIQUE : Autres signes neurologiques
Atteintes des nerfs crâniens : Des cas de diplopie ou de NORB ont été décrits , BAV
souvent bilatérale, un scotome central et, tardivement, un aspect atrophique de la
papille.
Des troubles psychiatriques à type d’instabilité de l’humeur, d’hallucination,
d’agressivité, modification du caractère, ralentissement intellectuel, difficultés
mnésiques ont été rapportés.
Des AVC et athérosclérose (hyperhomocystéinémie), syndromes parkinsoniens,
dépression, épilepsie, troubles du sommeil.
CLINIQUE : Autres signes neurologiques
CLINIQUE : Autres Manifestations [1]
1: K. Serraj, M. Mecili, E. Andrès ; Signes et symptômes de la carence en vitamine B12 : revue critique de la littérature. mt, vol. 16, n° 1, janvier-février-mars 2010
1-NFS :
• L’anémie n’est présente que dans 75% des cas, classiquement macrocytaire, elle est
normocytaire dans 1/4 des cas.
• Plus les anomalies sanguines sont marquées, moins on observe d’atteinte nerveuse, et
inversement quand le tableau neurologique est prédominant et riche, les
signes sanguins font souvent défaut.
• La numération des GB et des plaquettes est normale, mais on peut observer une
hyper segmentation des PNN.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
2- DOSAGE DE LA VIT. B12 :
• Il n’existe pas actuellement de critères biologiques formels pour affirmer le
diagnostic d’une carence en vitamine B12.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Différentes propositions des critères de définition d’une carence en Vit. B12 [1]:
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1: Andrès E, Affenberger S, Vinzio S, Noel E, Kaltenbach G, Schlienger JL. Carences en vitamine B12 chez l’adulte : étiologies, manifestations cliniques
et traitement. Rev Med Interne 2005 ; 26 : 938-46.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Le dosage de l’holotranscobalamine II, fraction active de la vitamine B12,
suivi de celui de l’acide méthyle-malonique seraient, pour certains
auteurs, les index les plus précoces et sensibles d’une carence en
vitamine B12.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Contrairement aux idées reçues, un dosage sérique normal de vitamine B12n’élimine pas une carence cellulaire. En effet, 54 % des patients carencés enB12 car répondeurs cliniquement et biologiquement a` la substitution en B12ont un dosage préthérapeutique en B12 normal [*].
• Les métabolites cellulaires de la B12, l’homocystéinémie et l’acide méthyl-malonique sérique peuvent aussi être pris à défaut car ils sont normaux dansrespectivement 50 et 25 % des cas [*].
• Ainsi, si l’on se limite aux marqueurs biologiques, 63 % des patientsrépondeurs ne seraient pas traités [*]
* : Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and
homocysteine testing. Blood 2005;105(3):978–85.
ETIOLOGIES
ETIOLOGIES
Figure 2
ETIOLOGIES :
1- CARENCE D’APPORT EN VIT B12
La carence d’apport ou nutritionnelle est rare chez l’adulte bien portant.
• régime d’exclusion stricte de type végétarien
• chez des sujets déjà dénutris
• les personnes âgées.
La supplémentation en vitamine C a été rapportée comme susceptible
d’induire un déficit en cobalamine par inactivation de celle-ci.
ETIOLOGIES :
2- MAL ABSORPTION DE LA VIT. B12
Chez l’adulte, les gastrectomies ainsi que les résections
chirurgicales du grêle terminal sont des étiologies classiques mais
finalement rares de malabsorption de la B12.
Parmi les autres causes de malabsorption des cobalamines, plus rarement
rencontrées citons : La maladie de Crohn, les lymphomes, la tuberculose,
l’amylose, la sclérodermie... voire la maladie cœliaque ; la prise de
colchicine ou de cholestyramine.
ETIOLOGIES :
2- MAL ABSORPTION DE LA VIT. B12
Actuellement, l’étiologie la plus fréquente est représentée probablement
par les déficits de la fonction exocrine du pancréas suite à une
pancréatite chronique (habituellement alcoolique) ou à une
pancréatectomie.
ETIOLOGIES :
3- MALADIE DE BIERMER
Sur le plan clinique, l’une des particularités de la maladie de Biermer est
d’être associée à de nombreux désordres auto-immuns:
vitiligo,
dysthyroïdies,
maladie d’Addison,
syndrome de Sjögren...
D’exceptionnelles associations avec des hépatites chroniques C (traitées
par interféron alpha),
des déficits immunitaires communs variables ont également été
rapportées.
• La recherche des AC anti facteur intrinsèque : sensibilité 50 %, spécificité > 98 %.
• La recherche des AC anti cellules pariétales gastriques : moins spécifiques (50 %), mais plus sensibles (> 90 %).
• Le test de Schilling ou le chimisme gastrique : Ne sont plus préconisés pour le diagnostic de maladie de Biermer, l’intérêt du myélogramme reste discuté.
• La fibroscopie gastrique : Demeure indiquée une fois le diagnostic établi. Elle sert d’examen de référence pour le suivi systématique ultérieur, étant donne la possible complication avec une néoplasie.
ETIOLOGIES :
3- MALADIE DE BIERMER ; Examens de Diagnostic
• Le LCR est en règle normal.
• Les potentiels évoqués somesthésiques montrent un allongement
du temps de conduction centrale au niveau médullaire, en particulier
cervical.
• L’électromyogramme est altéré en cas d’atteinte périphérique
associée à l’atteinte centrale.
ETIOLOGIES :
3- MALADIE DE BIERMER ; Examens de Diagnostic
• L’imagerie du neuro-Biermer n’est pas spécifique.
• Les images typiques de sclérose combinée de la moelle associent un
élargissement du cordon médullaire et un hyper signal T2 étagé des
cordons postérieurs le plus souvent cervical et de forme longitudinale
et plus rarement multifocal.
• L’existence d’une prise de contraste est possible.
ETIOLOGIES :
3- MALADIE DE BIERMER ; Imagerie
• Les signes IRM de sclérose combinée de la moelle peuvent manquer
dans certains cas au début de la maladie.
• L’IRM cérébrale dans les cas de neuro-Biermer associe a une démence
peut montrer, des images de leuco encéphalopathie diffuse, toutefois
totalement aspécifiques
ETIOLOGIES :
3- MALADIE DE BIERMER ; Imagerie
A. Rimbot, R. Juglard, E. Stéphant, C. Bernard, F. Aczel, B. Talarmin, H. Paoletti, C. Artéaga; Sclérose combinée médullaire : apport de l’IRM.
Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 3, Pages 271-343 (March 2004) Pages 326-328
MALADIE DE BIERMER ; Imagerie
A. Rimbot, R. Juglard, E. Stéphant, C. Bernard, F. Aczel, B. Talarmin, H. Paoletti, C. Artéaga; Sclérose combinée médullaire : apport de l’IRM.
Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 3, Pages 271-343 (March 2004) Pages 326-328
MALADIE DE BIERMER ; Imagerie
ETIOLOGIES :
4- SNDB12PP (60%)
1-Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses
protéines porteuses « food cobalamine malabsorption » :
Caractérisé par une incapacité à libérer la B12 des protéines alimentaires
et/ou des protéines intestinales de transport, notamment en cas
d’hypochlorhydrie alors que l’absorption de la B12 « non liée » est normale.
ETIOLOGIES :
4- SNDB12PP, CARACTÉRISTIQUES [1]
1. * Concentration sérique de vitamine B12 < 200 pg/Ml
2. * Test de Schilling standard (avec de la cyanocobalamine libre marquée au cobalt-58) normal ou test de Schilling « modifié » (utilisant de la vitamine B12 radioactive liée à des protéines alimentaires) anormal
3. * Pas de carence nutritionnelle en vitamine B12 (apport > 2 μg par jour)
4. Existence d’un facteur prédisposant à la carence en vitamine B12 :
• gastrite atrophique, infection chronique à Helicobacter pylori, gastrectomie, by-pass gastrique ;
• insuffisance pancréatique exocrine (éthylisme...) ;
• éthylisme chronique ;
• prise d’anti-acides (antihistaminiques 2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) ou de biguanides (metformine) ;
• pullulation microbienne, sida ;
• Sjögren, sclérodermie ;
• « Idiopathique » : lié à l’âge ou au déficit congénital homozygote en haptocorrine.
* Présence nécessaire.1: Andrès E, Perrin AE, Demangeat C, et al.The syndrome of food-cobalamin malabsorption revisited in a department of internal medecin.A monocentriccohort study of 80 patients. Eur J Intern Med 2003;14:221-6.
ETIOLOGIES :
4- SNDB12PP, CAUSES [1]
Tableau 2
ETIOLOGIES :
5- LES CAUSES TOXIQUES :
Le protoxyde d’azote utilisé en anesthésie est un agent oxydant
puissant qui oxyde de façon irréversible l’atome de cobalt de la vitamine
B12, ce qui rend la méthyl-cobalamine inactive.
La conversion de l’homocystéine en méthionine est ainsi inhibée.
Chez les patients avec une réserve limite de vitamine B12, une brève
exposition au protoxyde d’azote est suffisante pour déclencher
l’apparition d’une carence en vitamine B12.
ETIOLOGIES :
6- MALADIES HÉRÉDITAIRES DU MÉTABOLISME DE LA VIT B12 :
Déficit en FI dans le cadre de formes juvéniles et familiales de la maladie
de Biermer.
Déficit en cubiline comme dans la maladie d’Imerslund-Gräsbeck de
transmission AR, s’accompagne d’un défaut sélectif de l’absorption de la
B12 et d’une protéinurie tubulaire par défaut d’expression du récepteur
(cubuline) et d’un cofacteur produit du gène AMN à la surface de
l’entérocyte et du tubule rénal par anomalie de structure.
ETIOLOGIES :
6- MALADIES HÉRÉDITAIRES DU MÉTABOLISME DE LA VIT B12 :
Déficit en transcobalamine II lié à l’absence d’ARNm et de la
protéine (le gène étant normal).
Exceptionnellement des déficits en enzymes intracellulaires
participant à la biosynthèse des formes actives des cobalamines :
adénosyl- et méthyl-cobalamine.
Notons que ces déficits sont de révélation néonatale et ne concernent
habituellement pas les adultes.
Andrés et al. 2004, 2005 et 2007
DGC DIFFÉRENTIELS :
Devant un tel tableau clinique et des hyper signaux en T2 postéro-
médullaire on évoque:
une SEP a expression clinique purement médullaire
une neuro-myélite optique de Devic
une myélite infectieuse
une CML ?
TRAITEMENT:
A l’heure actuelle, il n’existe aucune recommandation concernant les
modalités de traitement des complications neurologiques par carence en
B12.
Deux mille microgrammes par voie orale sont aussi efficaces qu’un
microgramme par voie intramusculaire, meme dans la maladie de
Biermer [1].
La majorité des patients répondent dans les 3 mois de substitution par
voie orale [2], le risque de séquelles dépendant du délai d’introduction de
la vitaminothérapie.
1: Vidal-Alaball et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004655.
2: J. Franques, S. Gazzola ; Neuropathies métaboliques et carentielles : mise au point sur le diabète, les carences en vitamine B12 et les carences en cuivre. Rev,
neurol. 169 (2013) 991–996
TRAITEMENT:
TRAITEMENT:
ÉVOLUTION : sur le plan clinique
Si diagnostic précoce, le TRT: disparition complète des troubles.
Si non, l’aggravation se poursuit de façon plus ou moins régulière vers un
tableau de paraplégie flasque avec troubles sphinctériens et atteinte grave
des divers modes de sensibilité.
ÉVOLUTION : sur le plan clinique
Généralement, les troubles nerveux commencent à régresser après une
semaine de traitement.
L’amélioration est optimale après 2 à 3 mois. Parfois, l’état de certains
patients s’améliore jusqu’à 12 mois, voire 3 ans.
En cas d’anémie associée au syndrome neurologique, la récupération
nerveuse est moins bonne.
ÉVOLUTION : sur le plan radiologique
La réversibilité complète des images est corrélée à une guérison sans
séquelle.
Cependant au stade trop tardif de dégénérescence axonale et de gliose,
les lésions sont irréversibles : il persiste alors des anomalies en imagerie
et des séquelles neurologiques.
TSE T2: SCM avant TRT TSE T2: SCM avant TRT/ Vit B12
CONCLUSION :
Les troubles neurologiques par carence en vitamine B12 sont
polymorphes et peuvent survenir en dehors de tout contexte
hématologique.
De ce fait et indépendamment de l’étiologie, le dosage de la vitamine
B12, mais aussi des marqueurs précoces comme l’homocysteine et
l’acide méthyle-malonique doivent être systématiques, voire répètes
devant tout signe clinique compatible, ce malgré l’absence d’anémie ou
de macocytose.
CONCLUSION :
Cette recherche doit d’autant plus être motivée lorsque l’ordonnance
des patients mentionne une substitution en folates sans substitution en
vitamine B12 car responsable alors d’un piège folique. En effet, le retard
diagnostique et ainsi de substitution vitaminique est le principal facteur
pronostique de cette maladie « bénigne » dont la prévalence est
probablement sous-estimée.
اًشكر
