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Cancer du pancréas borderline et localement avancé
G. Pittau
Quel traitement
Journées du Centre HépatobiliaireParis 13/06/2015
Epidémiologie
• Incidence en augmentation avec > 12000 cas/an en France
• La chirurgie R0 suivie de la chimiothérapie adjuvante est le traitement de référence du cancer du pancréas résécable
• Au moment du diagnostic 10-20% résécables
• Après une résection curative la survie à 5 ans 20%
Siegel Cancer statistics 2015néoptolemos jama 2013Oettle H,. JAMA 2013Regine Ann Surg Oncol. 2011Warshaw AL, Curr Opin Gastroenterol. 2012
Cancer du pancréas BD/LA Définition
Absence de métastasesAucune atteinte artérielleContact veineux < à 180 °
Possibilité de résection R0
Cancer du pancréas BD/LA Définition
Atteinte SMA < 180°Atteinte AHCAtteinte SMV/VP > 180°
Borderline
Cancer du pancréas BD/LA Définition
Absence de métastasesAtteinte SMA> 180°Atteinte TC> 180°Thrombose VP et/ou SMV
Localement avancé
plan « graisseux »péri-artériel
LA NON RESECABILITE EST LIEEessentiellement AUX RAPPORTS VASCULAIRES
PV
Axe veineux M-P
Delpero
Résécabilité
Bilan de résecabilité
Se 80-90% SP 89-100%Biphasique (pancréatique et portale)Reconstruction multiplanaire 2-3DEtude des rapports vasculaires
Scanner spiralé meilleur examen
Rapports vasculaires
Borderline
Rapports vasculaires
Localement avancé
Pas possibilitéde chirurgie R0
Traitement
Rationnel du traitement néo-adjuvant
Downsizing et downstaging Résection R0
Sélectionner les bon candidats à la chirurgie
30% des patients ne reçoivent pas la CT adjuvante (morbidité+++)
Peu d’essais spécifiques
2010
Réponse et résécabilité
35% RO 41% SD 21% PD 33% résection79% R0
111 études (n=4,394)
Réponse et résécabilitéMono-polychimiothérapie
La polychimiothérapie supérieure dans les cancers non résécables en terme de réponse et résection secondaire
Traitement néo-adjuvant
Gillen PLOS 2010
Survie
Survie médiane 20.5 moisAprès résection
La réévaluation après traitement par CT ou RTCT permet parfois une résection secondaire avec une survie comparable
Traitement néo-adjuvant
Gillen PLOS 2010
Progrès de la chimiothérapie
Gemcitabine Folfirinox
R0 9.4% 31.6%
Stabilisation 50.9% 70.2%
Gemzar Gem+ Ambraxane
R0 7% 23%
Stabilisation 33% 48%
Traitement néo-adjuvant
2014
5488 patients
Traitement néo-adjuvant
Chan PLOS 2014
Survie
Le FOLFIRINOX a la probabilité d’être le meilleur régime en terme de OS et DFS
FOLFIRINOX semble être la meilleur chimiothérapie pour les cancers du pancréas avancés
Histopathologie
Ferrone et al Ann Surg 2015
Le FOLFIRINOX permet un down-staging significatif
2015
Traitement néo-adjuvant-FOLFIRINOX
Ferrone et al Ann Surg 2015
Suivi 11 moisSurvie médiane globale 34 moisFOLFIRINOX meilleur survie queChirurgie d’emblée
2015
Traitement néo-adjuvant-FOLFIRINOX
Traitement néo-adjuvant FOLFIRINOX2015
Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.
Efficacité
Contrôle de la maladie dans 84% des cas
Traitement néo-adjuvant FOLFIRINOX2015
Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.
Survie globale
Suivi 15 mois36% Chirurgie secondaireMédiane de Survie globale 22 mois
CONKO 001 Chirurgie Chirurgie + Gemzar
PFS (médiane) 6.7 mois 13.4 mois
OS (médane) 20.2 22.8
Traitement néo-adjuvant FOLFIRINOX
Petrelli et al Pancréas 2015
2015
253 pt
Traitement néo-adjuvant FOLFIRINOX
Petrelli et al Pancréas 2015
2015
253 borderline ou localement avancé
Résection 43%
Résection R0 39%
Borderline 63,5%
LA 22,5%
Traitement néo-adjuvant Radiothérapie
Chauffert Ann Oncol 2008
CT CT
RTCT RTCT
OS médiane 8.6 mois contre 13 mois; p=0.03 SSP à 1 an 14% contre 32%; p=0.03
Survie globale et sans progression significativement moins bonnes dans le bras Radiothérapie
2008
Traitement néo-adjuvant Radiothérapie
Traitement néo-adjuvant Radiothérapie
Huguet JCO 2009
Amélioration significative de la survie sans progression et de la survie globale avec une RTCT de clôture après une CT d’induction chez les patients contrôlés
RCT CT seule p
PFS (médiane) 10.8 mois 7.4 mois 0.005
OS (médiane) 15 mois 11.7 0.0009
Conclusions Les patients ayant une tumeurs borderline ou LA doivent avoir un traitement néo-adjuvant afin d’améliorer les chances d’une résection curative
Le FOLFIRINOX est le régime qui permet d’avoir une réponse objective ou une stabilité de la maladie dans plus de 80% des patients avec une toxicité acceptable
La médiane de survie des patients opérés après traitement d’induction est proche de celle des patients opérés d’emblée
Nécessité d’une étude randomisée
