Cas cliniques tumeurs du rein

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    25-Jul-2015

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1. Cas cliniques : tumeurs du reinOlivier Hlnon : Professeur des Universits, praticien hospitalier.A Khairoune : Praticien hospitalier.D Eiss : Chef de clinique assistant.Jean-Michel Correas : Praticien hospitalier universitaire.Service de radiologie, hpital Necker, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15 FranceNicolas Grenier : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de radiologie B, Groupe hospitalier Pellegrin, 33000 Bordeaux, France. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.Cas 1*A *B*C *DLgendechographie (A). Scanner sans (B) et avec injection de produit de contraste la phase nph-rographique(C). Rgion dintrt (1) = 34UH(C). IRM en pondration T2 (D) et squencedynamique aprs injection de gadolinium (E).CliniqueHomme g de 36 ans originaire des Antilles sans antcdenturonphrologique.Dcouverte fortuite au cours dune chographie abdominale demandepour douleurs pigastriques, dune masse rnale droite. Le rsultat aconduit raliser un scanner puis une imagerie par rsonancemagntique (IRM) rnale.Quel est votre diagnostic ?A. Nphrome kystique (kyste multiloculaire).B. Kyste cortical hmorragique.C. Carcinome tubulopapillaire.D. Angiomyolipome.*EEncyclopdie Mdico-Chirurgicale 34-870-A-25Autovaluation : Questions34-870-A-25Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hlnon O, Khairoune A, Eiss D, Correas JM et Grenier N. Cas cliniques : tumeurs du rein. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Radiodiagnostic -Urologie-Gyncologie, 34-870-A-25, 2003, 21 p. 2. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 2*A *B*C *DLgendeScanner aprs injection de produit de contraste la phase excrtoire (A, B). Scanner 6 semaines plus tard sans (C) et aprs injection de contraste la phase artrielle (D). Rgiondintrt (1) = 37 UH (C).CliniqueHomme g de 58 ans. Antcdent dadnocarcinome colique opr6 ans auparavant. Lombalgie gauche fbrile dapparition rapidementprogressive. Examen cytobactriologique des urines (ECBU) strile.Scanner ralis au moment de lpisode fbrile (A et B) et examende contrle aprs ponction guide et traitement antibactrien largespectre 6 semaines plus tard (C et D). La ponction simple (sansdrainage) montrait la prsence dun liquide sanglant et puriformeaseptique.Quel est votre diagnostic ?A. Abcs rnal collect.B. Carcinome rnal ncros.C. Pylonphrite aigu focale.D. Diverticule caliciel infect.2 3. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 3*A *B*C *DLgendeScanner sans (A) et avec injection de contraste la phase artrielle (B, C) et nphrographique (D).CliniqueJeune homme g de 27 ans sans antcdent. Hypertension artrielle(160/105 mmHg) dapparition rcente. Hmaturie microscopique.Dcouverte dune masse rnale droite lchographie. Scanner rnaldemand dans le cadre du diagnostic tiologique de la lsion rnaledroite.Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome cellules rnales conventionnel.B. Adnome oncocytaire.C. Tumeur cellules juxtaglomrulaires (rninome).D. Phochromocytome surrnalien droit.3 4. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 4*A *B*C *D*E *FLgendeScanner abdominal avant (A, B, C) et aprs injection de contraste la phase artrielle (D, E, F).CliniqueAdolescente ge de 17 ans sans antcdent personnel ou familial.Dcouverte en chographie loccasion dun pisode dhmaturiemacroscopique dune volumineuse tumeur rnale gauche.Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome cellules rnales conventionnel.B. Nphroblastome.C. Angiomyolipome.D. Adnome oncocytaire.4 5. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 5*A *B*C *DCliniqueHomme de 53 ans. Antcdents de lithiase rnale gauche noncomplique. Masse rnale gauche dcouverte en chographie loccasion dun pisode de lombalgie aigu gauche sans hmaturie.Scanners raliss 48 heures aprs lchographie (A, B), 6 semainesplus tard (C), trois mois (D) puis un an (E).LgendeScanner initial sans (A) puis aprs injection de contraste (B). Scanners aprs contraste(mme plan de coupe) 6 semaines (C), 3 (D) et 12 mois (E) aprs lexamen initial.Quel est votre diagnostic ?A. Kyste cortical hmorragique.B. Carcinome rnal forme hmorragique.C. Urohmatome compliquant une colique nphrtique.D. Hmatome sous-capsulaire spontan.*E5 6. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 6Clinique*A *B*C *DHomme de 63 ans aux antcdents de lithiase rnale gauche.Hmaturie macroscopique et altration de ltat gnral voluantdepuis plusieurs semaines. Une chographie rnale a montr uneurtrohydronphrose rnale gauche associe un calcul pyliqueet une jonction urtrovsicale normale.LgendeScanner avant (A) et aprs injection de contraste la phase artrielle (B) et nphrographi-queexcrtoire (C, D, E).Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome cellules rnales avec envahissement de la veinernale.B. Pylonphrite xanthogranulomateuse.C. Tumeur urothliale infiltrante.D. Liomyosarcome de la veine rnale gauche.*E6 7. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 7*A *B*C *DCliniqueFemme ge de 32 ans sans antcdent personnel. Antcdentsfamiliaux dinsuffisance rnale chronique associe la prsence dekystes multiples et bilatraux. Dcouverte sur une chographiernale ralise dans le cadre de lenqute familiale (suspicion depolykystose rnale autosomique dominante) dune masse rnalegauche solide, vascularise en doppler couleur et de quelques kystesde petite taille.Lgendechodoppler couleur en mode nergie (coupe transversale) passant par la lsion (A). Scan-neravant (B) et aprs injection de contraste (C, D, E). Les coefficients dattnuation relevsau niveau de la lsion taient 25 UH avant injection (A) et 68 UH la phase nphrographi-que(B).Quel est votre diagnostic ?A. Adnome oncocytaire.B. Carcinome tubulopapillaire.C. Carcinome cellules chromophobes.D. Carcinome cellules claires dans le cadre dune maladie de vonHippel Lindau.*E7 8. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 8Clinique*A *B*C *D*E *FFemme de 65 ans. Antcdent de lymphome non hodgkinien(lymphome du manteau) rcidivant depuis 9 ans. Rechute mningetraite il y a 6 semaines. Apparition de douleurs abdominales avecquelques pisodes de diarrhe et altration de ltat gnral depuis2 semaines. Une premire chographie abdominale tait considrecomme normale.Quel est votre diagnostic ?A. Ilite terminale infectieuse et abcs du rein droit.B. Adnocarcinome du ccum et mtastase rnale droite.C. Lymphome de la jonction iloccale et du rein droit.D. Infarctus rnal droit et colite ischmique.LgendeScanner abdominopelvien avant (A) et aprs injection de produit de contraste (B, C, D, E, F).8 9. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 9CliniqueHomme de 37 ans. Dcouverte dune masse rnale kystiqueatypique sur chographie ralise dans le cadre du bilan duneprostatite avec pididymite rptition.Quel est votre diagnostic ?A. Abcs rnal droit.B. Kyste cortical cloisonn.C. Nphrome kystique multiloculaire.D. Carcinome kystique multiloculaire.LgendeScanner rnal sans (A) et avec injection de contraste (B, C, D)*A *B*C *D9 10. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 10*A *B*C *DLgendeScanner rnal sans (A) et aprs injection de produit de contraste (B). IRM en pondration T1 (C) et T2 (D) sans injection de contraste.CliniquePolykystose hpatornale autosomique dominante chez un patientde 52 ans en insuffisance rnale terminale. Scanner abdominaldemand pour lombalgies bilatrales sans signe urologique objectif.Le rsultat a conduit raliser une IRM quelques jours plus tard.Quel est votre diagnostic ?A. Kyste rnal droit hmorragique.B. Tumeur kystique.C. Kyste rnal droit infect.D. Faux anvrisme artriel rnal droit.10 11. Cas 1*A *B*C *D Rponse [8, 18]C. Carcinome tubulopapillaire.Le rsultat de lchographie suggre une lsion solide, mais nepermet pas dcarter dfinitivement une masse kystique atypique contenu remani ou multiloculaire, finement cloisonne. Lescaractristiques de signal en IRM sur les images pondres en T2(D) et T1 (E) permettent dcarter le diagnostic de lsion kystiqueatypique. Le caractre hyperchogne de la lsion rend compatiblele diagnostic dangiomyolipome. Si labsence de graisseintratumorale dtectable en scanner (B) ne permet pas dliminerce diagnostic (angiomyolipome composante graisseuse rduite),Lgendechographie (A). Scanner sans (B) et avec injection de produit de contraste la phase nph-rographique(C). Rgion dintrt (1) = 34UH(C). IRM en pondration T2 (D) et squencedynamique aprs injection de gadolinium (E).la densit spontane de la lsion (B) et ses caractristiques derehaussement (prise de contraste faible et tardive dune tumeurhypovasculaire) rendent trs peu vraisemblable cette hypothse.En effet, langiomyolipome composante graisseuseinfradtectable ou langiomyome sont typiquement discrtementhyperdenses par rapport au cortex rnal spontanment ethypervasculaires. Aussi, le diagnostic de carcinometubulopapillaire est ici le plus probable et doit faire rechercherchez cette homme jeune, des localisations multiples et bilatralesavec une attention particulire (formes multiples familiales). Ilsagissait dune lsion unique sur les donnes du scanner,correspondant un carcinome tubulopapillaire compact, sansncrose, sur la pice de tumorectomie.*EAutovaluation : RponsesRadiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-2511 12. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 2*A *B*C *DLgendeScanner aprs injection de produit de contraste la phase excrtoire (A, B). Scanner 6 semaines plus tard sans (C) et aprs injection de contraste la phase artrielle (D). Rgiondintrt (1) = 37 UH (C). Rponse [1, 6]B. Carcinome rnal ncros.La lsion ralise sur le premier scanner une masse corticale composante mixte, kystique, comportant une paroi priphriquepaisse et irrgulire et associe des signes dinflammation duprirein (graisse infiltre et fascia paissi) (B, flche). Le sige sous-capsulairede la masse et laspect de la paroi (type IV dans laclassification de Bosniak) sont peu compatibles avec un abcscollect ou une lsion diverticulaire ou kystique surinfecte. Si lalsion est trs suspecte ds sa dcouverte, le contexte clinique et lessignes inflammatoires doivent conduire un examen de contrleaprs la phase aigu. Le scanner ralis 6 semaines plus tard montrela rduction des phnomnes inflammatoires et de la composanteliquidienne de la masse. Il persiste en revanche une composantecharnue qui est le sige dun rehaussement prcoce et intense (D).Ces constatations confirment sans ambigut le diagnostic decarcinome dcouvert loccasion dun probable phnomne dencrose tumorale aigu. Lventualit exceptionnelle dun carcinomeinfect ntait pas retenue tant donn labsence de germe retrouvsur les prlvements.12 13. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 3*A *B*C *DLgendeScanner sans (A) et avec injection de contraste la phase artrielle (B, C) et nphrographique (D). Rponse [4, 12]A. Carcinome cellules rnales conventionnel.Il existe une volumineuse tumeur rnale droite, htrogne,comportant des plages de ncrose irrgulires centrales, mais aussiexcentres, et une portion tissulaire nettement hypervasculaire.Laspect est celui dun carcinome typique de grande taille biendistinct de celui des gros oncocytomes avec cicatrice centrale deforme toile, ou dun rninome typiquement de petite taille ethomogne. Lhypertension artrielle chez ce jeune homme peut tredorigine paranoplasique ou, trs exceptionnellement, traduire unphnomne de compression artrielle notamment au niveau de labranche polaire infrieure ici refoule en arrire par la tumeur (B,flche).13 14. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 4*A *B*C *D*E *FLgendeScanner abdominal avant (A, B, C) et aprs injection de contraste la phase artrielle (D, E, F). Rponse [7, 15]C. Angiomyolipome.Le diagnostic repose sur la mise en vidence sur le passage avantinjection (B, C) dune composante adipeuse intratumorale, ici rduite quelques lots infracentimtriques (B, C, flches droites). Lediagnostic de nphroblastome atypique pourrait nanmoins treenvisag chez cette jeune fille si lon considre la formeexceptionnelle de nphroblastome composante graisseuserapporte dans la littrature. Une telle hypothse na pas lieu dtreretenue ici pour deux raisons principales : dune part lexistencedune composante tissulaire hypervasculaire, contenant desvaisseaux artriels de gros calibre et anvrismaux (E, F, flchescourbes), sans ncrose, ni remaniement kystique, trs caractristiquedangiomyolipome ; dautre part, la prsence dune deuximelocalisation tumorale corticale typiquement adipeuse (A, D, ttes deflche) suggrant une forme fruste de sclrose tubreuse deBourneville.14 15. Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25Cas 5*A *B*C *D Rponse [6, 14]A. Kyste cortical hmorragique.Le scanner initial montre la prsence dune masse sous-capsulairearrondie de densit spontanment trs leve et htrogne, suggrantun contenu hmorragique avec formation de caillots. Le passage aprsinjection ne montre aucune prise de contraste vidente au sein ou lapriphrie de la lsion. Le rsultat initial est donc en faveur dunetiologie bnigne : hmorragie spontane au sein dune lsion kystiqueLgendeScanner initial sans (A) puis aprs injection de contraste (B). Scanners aprs contraste(mme plan de coupe) 6 semaines (C), 3 (D) et 12 mois (E) aprs lexamen initial.prexistante. Le diagnostic dfinitif repose sur une surveillancerigoureuse et prolonge comme pour toute lsion hmorragique qui,de principe, doit tre considre comme suspecte. Les scannerssuccessifs dmontrent linvolution progressive de la lsion et labsencede composante charnue vascularise. Une prise de contraste modrede la paroi qui est paissie et reste rgulire (C, flche) traduit lesphnomnes inflammatoires normaux accompagnant le processus dersorption par les macrophages du matriel hmatique.*E15 16. 34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein RadiodiagnosticCas 6*A *B*C *D Rponse [16, 19]C. Tumeur urothliale infiltrante.Le scanner montre la prsence dune lsion tissulaire infiltrante sinusalestendant vers le hile et envahissant le bord interne de la valveantrieure du rein. Le diagnostic tiologique dune lsion infiltranterepose le plus souvent sur les rsultats de la biopsie guide quirecherche notamment des arguments histologiques en faveur dunlymphome ou dune mtastase, particulirement en prsence de lsionsmultifocales ou dun syndrome lymphoprolifratif. Un faisceauLgendeScanner avant (A) et aprs injection de contraste la phase artrielle (B) et nphrographi-queexcrtoire (C, D, E).darguments cliniques et radiologiques peut nanmoins dans certainscas orienter le diagnostic vers un carcinome primitif (envahissement dela veine rnale), une pylonphrite xanthogranulomateuse (calculobstructif typiquement chez une femme ge, infiltration prirnaledallure inflammatoire). Ici, en dehors dun calcul pylique, aucun deces arguments nest prsent. La veine rnale, englobe par linfiltrationdu hile, reste fine et permable. Llment diagnostique dterminant esten fait la prsence dune deuxime localisation tumorale urtrale (E,flche) obst...

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