Conduite à tenir devant une masse focale hépatique

Conduite à tenir devant une masse focalehépatique

C AubéF Oberti

Résumé. – La découverte d’une masse focale hépatique est un événement de plus en plus fréquent en raisondes progrès de l’imagerie médicale. Dans le cadre d’une découverte fortuite, il s’agit le plus fréquemment detumeurs bénignes : kystes biliaires, hémangiomes, adénomes et hyperplasie nodulaire focale (HNF). Le kystebiliaire est diagnostiqué devant une lésion anéchogène, et son diagnostic différentiel ne pose que trèsrarement problème. La présence d’un hémangiome, fréquemment hyperéchogène, sera si besoin confirméepar l’imagerie par résonance magnétique. Le diagnostic différentiel entre adénome et HNF peut être difficile,mais certains aspects peuvent assez souvent orienter vers une HNF. En cas de doute, notamment avec lecarcinome hépatocellulaire bien différencié, le diagnostic sera étayé par la réalisation d’une biopsieradioguidée. La découverte de métastases asymptomatiques est rare en dehors d’un contexte néoplasique. Lediagnostic repose essentiellement sur la biopsie hépatique.Dans le cadre de la surveillance systématique d’une hépatopathie chronique au stade de cirrhose, lesmodalités du dépistage du carcinome hépatocellulaire sont encore controversées. Le diagnostic différentielradiologique entre nodule cirrhotique, nodule dysplasique et carcinome hépatocellulaire peut être difficile,notamment pour les lésions de petite taille. La présence d’un carcinome hépatocellulaire pourra alors êtreconfirmée par la ponction biopsie hépatique, si aucune intervention chirurgicale n’est envisagée.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : tumeurs hépatiques bénignes, tumeurs hépatiques malignes, stratégie diagnostique,radiodiagnostic, échodoppler, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique.

Introduction

L’intérêt de cet article repose sur deux constatations. D’une part, ladécouverte d’une masse focale hépatique est une situation cliniquefréquente en pratique médicale quotidienne, soit à l’occasion d’unedécouverte fortuite, soit orientée par un contexte clinique évocateur.D’autre part, les progrès des techniques radiologiques diagnostiquesont précisé les caractéristiques sémiologiques des lésions hépatiques,et en ont amélioré la prise en charge (fig 1). L’échographie abénéficié de la généralisation du doppler et de l’imagerieharmonique. La tomodensitométrie (TDM) a beaucoup évolué, avecl’apparition de l’acquisition spiralée puis des multidétecteurs. Outrela possibilité d’obtenir des coupes fines sur l’ensemble duparenchyme hépatique, elle exploite au mieux l’injection de produitde contraste iodé, en permettant la description de la prise decontraste lésionnelle en fonction du temps vasculaire, artériel, portal,parenchymateux et tardif. Enfin l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) avec les séquences d’acquisitions rapides, commeen TDM, permet d’étudier la cinétique de prise de contraste deslésions hépatiques, et bénéficie toujours d’un certain pouvoir decaractérisation tissulaire (fer, sang, graisse…) en fonction desséquences utilisées. L’intérêt diagnostique des produitsparamagnétiques à spécificité hépatique est encore en évaluation.

Christophe Aubé : Praticien hospitalier, radiologue.Frédéric Oberti : Praticien hospitalier, hépato-gastroentérologue.Service de radiologie B, CHU Angers, 49033 Angers cedex 01, France.

Comme toute conduite à tenir, cet article est assez théorique etschématique. Souvent, le cas particulier n’entre pas exactement dansle schéma préétabli et nécessite une attitude au cas par cas.

Masse de découverte fortuite

La découverte fortuite d’une masse focale hépatique est le plussouvent le fait d’un examen échographique, du fait de la multiplicitédes échographies réalisées, ainsi que de l’évolution technologiquede celles-ci. Aussi, cet article est présenté en prenant comme donnéeinitiale l’aspect échographique des lésions.

IMAGES ANÉCHOGÈNES (fig 2)

¶ Kyste biliaire

C’est la lésion anéchogène la plus fréquente, compte tenu de saprévalence dans la population générale (2 à 4 %). L’échographiepermet dans la majorité des cas d’affirmer le diagnostic en présenced’un aspect caractéristique, transsonore, arrondi, régulier, avec unrenforcement postérieur, associé à un contexte clinicobiologiquenormal. Il s’agit d’une lésion dysembryoplasique qui, dans 70 % descas est unique, et mesure moins de 3 cm de diamètre. Des aspectsatypiques peuvent exister : cloisonnement en présence de kystesaccolés, calcifications notamment dans le cadre de la polykystosehépatorénale [47, 52], aspect hétérogène avec niveau liquidien évoquantune hémorragie intrakystique.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e3

3-5

19

-A-1

0 33-519-A-10

Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubé C et Oberti F. Conduite à tenir devant une masse focale hépatique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-519-A-10, 2002, 8 p.

Le recours à la TDM ou à l’IRM est exceptionnel, et se conçoituniquement en cas de kystes atypiques ou symptomatiques(supérieurs à 8 cm de diamètre le plus souvent). La TDM montreune hypodensité non rehaussée par le produit de contraste, et l’IRMrévèle une lésion en hyposignal sur les séquences pondérées T1 eten hypersignal franc sur les séquences pondérées T2.

La ponction échoguidée évacuatrice peut également avoir uneindication en cas de kyste douloureux ou compressif, permettant unsoulagement le plus souvent temporaire, et affirmant laresponsabilité du kyste. En revanche, elle est souvent décevante entermes de diagnostic différentiel car paucicellulaire et peuinformative.

1 Imagerie par résonance magnétique. Coexistence chez une même patiente de troistypes de lésions : hyperplasie nodulaire, hémangiomes et kystes biliaires.Hyperplasie nodulaire focale du segment IV, pratiquement iso-intense en T2 eten T1, homogène. Rehaussement précoce, intense et fugace après injectionde chélate de gadolinium. La zone centrale (têtes de flèche courtes noires) est endiscret hypersignal T2, et se rehausse tardivement après injection de chélatede gadolinium.Hémangiomes des segments III et VI, hyperintenses en T2, hypo-intenses en T1,se rehaussant lentement, en motte, de façon centripète, après injection de chélatede gadolinium. La zone centrale de l’hémangiome du segment VI (têtes de flèche

"A3

longues noires) est plus hyperintense en T2 et ne se rehausse pas. Elle correspond à unezone de nécrose.Kyste biliaire du segment VII, hyperintense en T2, hypo-intense en T1 (petites étoilesblanches), bien limité, non rehaussé par le chélate de gadolinium.

A. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en SSFSE pondéré T2 (TE = 90 ms).B. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, sansinjection de chélate de gadolinium.C. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, aprèsinjection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au temps arté-riel.

"C3

"B3

"A1 "A2

"B1 "B2

"C1 "C2

33-519-A-10 Conduite à tenir devant une masse focale hépatique Radiodiagnostic

2

¶ Autres images kystiques

Ces diagnostics différentiels sont nombreux mais essentiellementthéoriques, en raison des paramètres diagnostiques cliniques etbiologiques fréquemment associés [42] :

– Les kystes parasitaires, et essentiellement le kyste hydatique : enpratique, seul le kyste débutant ou les formes solides peuvent poserun problème diagnostique [42]. En cas de doute, la TDM et, dans unemoindre mesure l’IRM, peuvent permettre de préciser le diagnostic.La sérologie hydatique contribue également au diagnostic. Laponction, réalisée avec précaution et sous certaines conditions(aiguille fine, passage dans le parenchyme hépatique adjacent aukyste, traitement antiparasitaire prophylactique) a également étéproposée [23] bien qu’elle soit de mauvaise réputation, du fait durisque classique de choc anaphylactique, et d’essaimage péritonéal.

– Les abcès et les hématomes sont caractérisés par une paroi plusépaisse, des contours polylobés moins bien définis, et leur aspectévolue rapidement avec le temps.

– Les métastases nécrotiques pseudokystiques (neuroendocriniennes,ovariennes) sont rares et se caractérisent par un aspect de lésionsmoins transsonores, avec des parois plus épaisses et la coexistencede lésions d’aspects différents. La réalisation d’acquisitions TDM ouIRM tardives (10 minutes) permet de corriger un certain nombre dediagnostics de tumeurs présumées kystiques ou nécrotiques entumeurs fibreuses [34].

– Le cystadénome biliaire est une tumeur rare de la femme après30 ans [40], volontiers volumineuse, unique, cloisonnée, à paroiépaisse avec un rehaussement pariétal après injection de produit decontraste en TDM.

– Les kystes ciliés bronchogéniques sont des lésions congénitalesrares [10].

– Les ectasies des canaux biliaires dans la maladie de Caroli ont unaspect moins arrondi que le kyste biliaire simple, et sont

1 (suite) Imagerie par résonance magnétique. Coexistence chez une même patientede trois types de lésions : hyperplasie nodulaire, hémangiomes et kystes biliaires.

D. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, aprèsinjection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au temps portal.

E. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1,après injection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au tempstardif.

"D3

"E3

"D1 "D2

"E1 "E2

Kyste parasitaire : surtout kyste hydatique,rarement kyste amibien

Cystadénome biliaire

Métastase pseudokystique : rare

Stop

TDM

Atypie échographiqueet /ou anomalies clinicobiologiqueset /ou contexte épidémiologique

Kyste biliaireCaractéristique

(arrondi, parois fines et régulières,anéchogène)

Transsonore

2 Arbre décisionnel pour une lésion transsonore. TDM : tomodensitométrie.

Radiodiagnostic Conduite à tenir devant une masse focale hépatique 33-519-A-10

3

classiquement parallèles aux axes vasculaires hépatiques. Lecaractère communicant de ces ectasies avec les voies biliaires estaffirmé par la cholangiographie rétrograde endoscopique, par la bili-TDM, ou mieux par l’IRM après injection de produit parama-gnétique (gadolinium ou manganèse) à spécificité hépatique etexcrétion biliaire.En synthèse, dans la pratique quotidienne, seul le diagnosticdifférentiel entre un kyste biliaire compliqué et uncystadénocarcinome peut poser problème. La TDM ou l’IRM doiventrechercher une prise de contraste d’un bourgeon tissulaireintrakystique ou d’une portion épaissie de la paroi, en faveur d’uncystadénocarcinome. L’association d’au moins un kyste biliairetypique est en revanche très en faveur d’un kyste biliairecompliqué [65].

IMAGES ISO- OU HYPERÉCHOGÈNES (fig 3)

¶ Hémangiome (ou angiome)

Il s’agit de la lésion hyperéchogène la plus fréquente (prévalencedans la population générale : 4 %), survenant surtout chez la femme(comme les autres masses bénignes) et le plus souvent unique (90 %des cas). L’aspect caractéristique, rencontré dans 80 % des cas [18] estune image hyperéchogène, homogène, arrondie, avec un faiblerenforcement postérieur, mesurant entre 1 et 4 cm. La localisationpréférentielle est la partie postérieure sous-capsulaire du lobe droit.Lorsque la lésion est plus volumineuse, l’angiome est souventremanié, partiellement fibrosé, et l’image échographique est moinscaractéristique, avec un aspect plus hétérogène et des contoursirréguliers, nécessitant de poursuivre les explorations diagnostiquespar une TDM, ou mieux, une IRM.En TDM, l’hémangiome apparaît hypodense avant injection deproduit de contraste. La cinétique de prise de contraste permet defaire le diagnostic, avec une valeur prédictive positive de 96 % seloncertains auteurs [46]. La prise de contraste se fait en « mottes » par lapériphérie, limitée à quelques spots au temps artériel, avec unremplissage progressif de la lésion de manière centripète. Uneacquisition tardive met en évidence un remplissage complet de lalésion dans un délai variant de 1 à 15 minutes suivant la taille de lalésion. L’intensité de la prise de contraste des mottes périphériquesévolue de façon parallèle à celle de l’aorte.Les aspects atypiques sont essentiellement en rapport avec la taillede la lésion : lorsque l’hémangiome est volumineux (> 4 cm), leremplissage peut être incomplet, du fait de l’existence d’une zonede nécrose ou de fibrose volontiers centrale. Les hémangiomes depetite taille posent eux aussi problème, car le remplissage de la

lésion est très rapide, et la cinétique de prise de contraste classiquedécrite précédemment ne peut plus être observée. Un problèmeparticulier est posé par les hémangiomes hypervasculaires quireprésentent, selon certains auteurs, 16 % des hémangiomes [63]. Ceslésions sont souvent de petite taille, et se caractérisent par unrehaussement intense et homogène dès le temps artériel. L’intensitéde leur prise de contraste évolue de façon parallèle à celle de l’aorte.Le diagnostic différentiel avec de petits carcinomes hépatocellulaires(CHC) ou des métastases hypervasculaires est alors très difficile [28].Un élément important du diagnostic d’hémangiome est lapersistance de la prise de contraste sur un temps tardif del’angioscanner et son évolution parallèle à celle de l’aorte [63].Après injection de chélate de gadolinium, l’IRM montre la mêmecinétique de rehaussement des lésions qu’en TDM. En pondérationT2, l’hémangiome apparaît en hypersignal franc, homogène. Cethypersignal ne décroît que très peu, comparativement au signaltissulaire environnant lorsque la pondération T2 augmente [38]. Lacombinaison des séquences en pondération T2, et les acquisitionsdynamiques en pondération T1 après injection de produitparamagnétique, permettent d’obtenir une sensibilité et unespécificité de l’IRM allant de 90 à 99 % suivant les études, pour lediagnostic d’hémangiome [17, 38, 56].En synthèse, le diagnostic d’hémangiome est possible dans 80 % descas par une simple échographie. Si une confirmation est nécessaire,le choix entre la TDM et l’IRM est possible. Pour les nodulesmesurant plus de 2 cm, les deux techniques peuvent être réaliséesde façon équivalente, la cinétique de prise de contraste permettantle diagnostic dans les deux cas. En revanche, pour un nodule deplus petite taille, la cinétique de prise de contraste pouvant être priseen défaut, l’IRM semble être préférable. Le diagnostic est alorsaffirmé sur l’aspect très hyperintense en T2. De même, en casd’angiome hypervasculaire, le caractère hyperintense en T2 de lalésion est un argument diagnostique important.Le recours à la ponction-biopsie percutanée sous contrôleéchographique ou TDM est possible, lorsque l’imagerie ne peut êtreconcluante et lorsqu’un doute diagnostique persiste. La notion decontre-indication à la ponction biopsie de l’hémangiome est obsolète.L’utilisation d’aiguilles fines (18 à 20 G) associée à l’interpositiond’une languette de parenchyme hépatique sain entre la capsulehépatique et la lésion, est toutefois indispensable [29]. La sensibilitéde la technique est supérieure à 90 %, et sa spécificité estpratiquement de 100 %.

¶ Adénome et hyperplasie nodulaire focale

Hyperplasie nodulaire focale

L’hyperplasie nodulaire focale (HNF) est la tumeur hépatocytairebénigne la plus fréquente. En raison des progrès des moyensdiagnostiques radiologiques, on estime que la prévalence de cettelésion pourrait être d’environ 1 % [13]. L’association à unhémangiome hépatique est classique (20 % des cas) [ 4 1 ]

vraisemblablement parce qu’il s’agit des deux tumeurs bénignes lesplus fréquentes. L’association échographie doppler et IRM permetle diagnostic dans environ 70 à 80 % des cas.En échographie, l’HNF apparaît le plus souvent comme une lésionisoéchogène (45 à 54 % des cas), moins souvent hypoéchogène (30 à41 %) [13, 60]. L’échostructure est homogène. L’étude doppler peutdécouvrir une vascularisation radiaire avec, au sein de la zonefibreuse centrale, un signal de type artériel à faible résistance [24, 60].L’IRM montre une lésion homogène, hypervasculaire. Enpondération T2, la lésion apparaît iso- ou très discrètementhyperintense. La zone centrale, lorsqu’elle est visible, est enhypersignal par rapport au reste de la lésion. En pondération T1, lalésion apparaît le plus souvent iso-intense au parenchyme adjacent,homogène, avec une zone stellaire centrale qui, dans 80 % des cas,est visible spontanément, plus hypo-intense que le reste de lalésion [37].Après injection de produit paramagnétique en bolus, unrehaussement intense est visible, homogène, précoce et fugace, et ce

Stop

Autres aspects

Autres aspects

PonctionDoute

IRM +échodoppler

Aspectadénome ou HNF

HNF

Biopsie chirurgicale et résection si adénome

Aspect hémangiome

Hyperéchogène

Imagecaractéristique

AtypieTDM

IRMouTDM

3 Arbre décisionnel pour une lésion hyperéchogène. HNF : hyperplasie nodulairefocale ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.


4

dans 96 % des cas [37, 38, 64]. À ce temps précoce, la zone centraledemeure hypo-intense et ne se rehausse que tardivement (1 à3 minutes) dans 78 % des cas [13]. L’IRM est actuellement la méthodela plus performante pour le diagnostic d’HNF, avec une sensibilitéde 70 % et une spécificité de 98 % [13].La TDM montre une lésion volontiers isodense, dont la cinétiquevasculaire est superposable à celle observée en IRM.

Diagnostic différentiel hyperplasie nodulaire focale-adénome

L’adénome est une tumeur beaucoup plus rare que l’HNF, avec uneprévalence estimée à 1/10 000. Cette lésion est rencontréeessentiellement chez la femme (80 % des cas), âgée de 25 à 35 ans,observant fréquemment une contraception orale parœstroprogestatifs depuis plusieurs années [22]. Une étude récente amontré une stabilisation, voire une diminution de la fréquence desadénomes [13], qui pourrait avoir un lien avec la généralisation desœstroprogestatifs microdosés.À l’inverse de l’HNF, il n’existe pas de signe formel d’adénome enimagerie. En échographie, la lésion peut être iso-, hyper- ouhypoéchogène. Elle est souvent peu différente de l’échostructure duparenchyme sain, mais hétérogène, avec quelquefois une zonecentrale hypoéchogène, correspondant à de la nécrose. L’étude endoppler couleur montre inconstamment une vascularisation plutôtde type veineux monophasique [25].En IRM, l’hétérogénéité de la lésion est très fréquente (92 % descas) [48] et, sur les images pondérées en T1, la lésion est le plussouvent hyperintense (59 à 77 % des cas) [3, 48]. Un anneaupérilésionnel, le plus souvent hypo-intense en pondération T1, peutêtre vu dans environ un tiers des cas. Il correspond à unepseudocapsule constituée d’une fibrose et d’une compression duparenchyme adjacent [3]. Une zone centrale peut être visible, maiselle n’est pas rehaussée par le produit paramagnétique lors desacquisitions tardives. Cette zone centrale correspond le plusfréquemment à une nécrose intratumorale. En pondération T2, lalésion est le plus souvent hyperintense (74 % des cas). Cettehyperintensité en pondération T1 et T2 correspond à un contenu engraisse élevé de la lésion [3, 48].Si l’imagerie ne peut trancher entre adénome et HNF, le recours à labiopsie est nécessaire. Mais l’étude anatomopathologique peut êtredifficile, du fait de la petitesse de l’échantillon rendant difficilel’étude de l’architecture de la tumeur, et de l’existence de formesatypiques [45]. Certaines équipes préfèrent avoir recours à la biopsiechirurgicale [12], mais cette attitude ne règle pas le problème desformes atypiques qui peuvent rester de diagnostic difficile, mêmesur une macrobiopsie.

Diagnostic différentiel entre adénome et carcinome hépatocellulairebien différencié

Aucun critère radiologique ne permet de différencier ces deuxtumeurs. En présence d’une cirrhose, le diagnostic en faveur duCHC ne pose pas de difficulté particulière. En revanche, en présenced’un foie non cirrhotique, le diagnostic peut être plus délicat,d’autant plus que le CHC est alors souvent histologiquement biendifférencié et d’évolution lente.La discussion est en fait très théorique, puisque la suspicion de l’uneou l’autre de ces deux lésions implique théoriquement la résectionchirurgicale. Toutefois, dans certains cas, une attitude attentiste peutêtre prise face à un adénome. En de tels cas, la biopsie hépatique estindispensable.

Synthèse [55]

La différenciation adénome-HNF est indispensable pour deuxraisons principales :

– premièrement, le risque de complication de l’adénome, dominépar le risque hémorragique (environ 30 % des cas) et plus rarementde cancérisation [19], justifie l’exérèse chirurgicale ;– deuxièmement, la prise de contraceptifs oraux microdosés et lagrossesse ne sont pas contre-indiquées en cas d’HNF [39], alorsqu’elles doivent encore être proscrites en cas d’adénome.

Le couple échographie doppler-IRM assure le diagnostic d’HNFdans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic sur biopsie est difficile, aussien cas de doute, la résection chirurgicale doit être proposée.En cas de polyadénomatose, définie par au moins dix adénomeshépatiques [14], l’abstention thérapeutique est la règle, en raison de larareté des formes compliquées (hémorragie, cancer). Les résectionschirurgicales sont essentiellement indiquées en cas de lésionsvolumineuses, plus ou moins compressives [26]. Par la suite, unesurveillance morphologique des lésions restantes est indiquée. Dansle cas d’HNF multiples [45], le risque majeur est de méconnaîtrel’association fortuite d’une HNF et d’une tumeur maligne.

¶ Stéatose hépatique focale [6] et angiomyolipome

En échographie, il s’agit d’une plage hyperéchogène, homogène, deforme irrégulière, plus ou moins bien limitée, sans effet de masse.Le contexte clinique est fréquemment évocateur (obésité, diabète,corticothérapie, dénutrition, alimentation parentérale exclusive,malabsorption, éthylisme) [51]. En TDM, la lésion apparaîtspontanément hypodense (inférieure à 30 UH [unités Hounsfield]).Après injection de produit de contraste, le gradient de densité n’estpas modifié, et il n’est pas visualisé d’anomalies de vascularisationartérielle ou portale.Inversement, un îlot de foie sain peut se rencontrer au sein d’unestéatose diffuse, souvent localisée en avant du hile du fait de lavascularisation principalement systémique de cette région.Dans les rares cas où un doute diagnostique persiste, l’IRM,notamment avec les pondérations T1, les séquences avecsuppression de graisse, ou mieux les séquences in phase-out phase,peut être utile pour caractériser cette lésion [18]. Le recours à laponction-biopsie hépatique (PBH) radioguidée est rarementnécessaire.La stéatose focale ne doit pas être confondue avec de vraies tumeursà contingent graisseux type adénome, métastase, CHC [2], ou avecun angiomyolipome [30, 59]. L’angiomyolipome est une tumeurhépatique rare, bénigne, associant des contingents vasculaire,musculaire et graisseux, ce dernier étant responsable du caractèrehyperéchogène de la lésion. Le diagnostic radiologique (TDM, IRM)peut être évoqué chez un patient asymptomatique, avec une imageà contenu graisseux et hypervascularisée. Mais il s’agit le plussouvent du diagnostic différentiel d’une des tumeurs à contingentgraisseux citées précédemment. Le diagnostic est alors précisé parla biopsie.

¶ Métastases (fig 4)

La découverte de ces lésions se fait exceptionnellement en l’absencede signes d’appel cliniques ou biologiques associés. Leur aspectéchographique est variable, mais la présence d’un halohypoéchogène périlésionnel est un argument diagnostique [36]. Ceslésions ne sont hyperéchogènes que dans 20 % des cas, etcorrespondent alors volontiers à des métastases de cancercolorectal [8].L’aspect des métastases est très variable en TDM et IRM en fonctionde la taille des lésions, du degré de nécrose tumorale et de lavascularisation intratumorale. La prise de contraste n’est intense quedans les lésions hypervascularisées d’origine classiquement rénale,thyroïdienne, endocrine ou carcinoïde.En revanche la TDM ou l’IRM, au mieux avec agent paramagnétiqueà spécificité hépatique (gadolinium ou manganèse), permettent deréaliser le bilan d’extension locale (nombre et localisation desmétastases). Toutefois, le nombre de métastases est trèsfréquemment sous-estimé, quelle que soit la technique utilisée [66].En l’absence de mise en évidence de la tumeur principale ou en casde doute, l’origine des métastases est précisée par la biopsieradioguidée.

¶ Carcinome hépatocellulaire

Sa découverte fortuite est rare, puisqu’il survient dans 85 % des casdans un contexte de cirrhose [17]. Nous avons vu son possible


5

diagnostic différentiel avec l’adénome lorsqu’il survient sur foie sain.Dans le cas majoritaire où il existe une cirrhose sous-jacente, lareconnaissance de celle-ci, associée à la présence d’un nodule, doitimmédiatement orienter vers le diagnostic de CHC.L’aspect hyperéchogène n’est présent que dans environ 25 % des cas.Cet aspect étant d’ailleurs plus fréquent dans le cas rare decarcinome fibrolamellaire [53] survenant sur foie sain. L’aspect le plusfréquent est celui d’un nodule hypoéchogène et hétérogène. Le tauxd’alphafœtoprotéine est souvent normal ou faiblement augmenté encas de petit CHC. Le diagnostic est affirmé par la biopsie guidée paréchographie ou TDM, mais dont la réalisation est actuellementdiscutée en raison des risques de dissémination tumorale sur le trajetde ponction, dès lors qu’un geste chirurgical peut être envisagé. LaTDM permet de préciser l’importance du syndrome tumoral et laperméabilité du système portal.Le bilan d’extension et le diagnostic différentiel seront envisagésplus loin.

IMAGES HYPOÉCHOGÈNES (fig 5)

La découverte d’un nodule hypoéchogène asymptomatique, enl’absence de contexte clinique ou biologique particulier, est uneéventualité rare. La première hypothèse à éliminer est celle d’unemétastase. Il faut toutefois se rappeler que l’HNF se présente comme

un nodule hypoéchogène dans 30 % des cas, et l’adénome dans 40 %des cas. Toutefois, leur distinction d’une métastase est, comme nousl’avons vu, assez aisée en TDM dans la plupart des cas. Le CHC estlui aussi fréquemment hypoéchogène, mais la découverte de signeséchographiques de cirrhose permet de l’évoquer aisément.Le cholangiocarcinome est également une tumeur se présentantvolontiers comme une lésion hypoéchogène, fréquemment hilaire [21].Les acquisitions tardives (10 minutes) après injection de produit decontraste, en TDM comme en IRM, sont d’un grand intérêt pourleur diagnostic en confirmant leur caractère fibreux et en précisantleur extension.Les hypothèses diagnostiques envisagées en cas de découverte d’unnodule hypoéchogène vont donc rapidement conduire à laréalisation d’une TDM, voire d’une ponction-biopsie hépatique.

Situations de dépistage

SURVEILLANCE D’UNE HÉPATOPATHIE CHRONIQUEOU D’UNE CIRRHOSE [27]

Il s’agit du dépistage du CHC, dont les modalités sont toujourscontroversées. Actuellement, il est généralement proposé, chez lesmalades cirrhotiques âgés de plus de 55 ans, une échographiehépatique tous les 3 à 6 mois, associée à un dosage d’alpha-fœtoprotéine. Toutefois, ces modalités pourraient être adaptées enfonction de :

– l’étiologie de la cirrhose, le risque de survenue d’un CHC étantplus fréquent en cas de cirrhose postvirale que d’origine alcoolique ;– l’âge du patient, le risque de survenue d’un CHC augmentantavec l’âge ;– l’échostructure du parenchyme hépatique, d’une part parce quel’hétérogénéité du parenchyme, si elle est très importante, rend ladétection difficile ; d’autre part parce qu’un aspect nodulaireglobalement hypoéchogène du parenchyme est un facteur de risquesupplémentaire de la survenue d’un CHC [33].La découverte d’une image focale hépatique chez un maladecirrhotique doit être considérée, jusqu’à preuve du contraire, commeun CHC. En effet, la découverte d’une tumeur bénigne ou d’unemétastase d’un cancer extrahépatique asymptomatique, est unévénement rare au cours de la cirrhose [7].

¶ Diagnostic différentiel entre carcinomehépatocellulaire, nodules cirrhotiques et nodulesdysplasiques [31]

En échographie, le nodule cirrhotique peut être iso- ouhypoéchogène avec un liseré hyperéchogène, le nodule dysplasiqueest rarement visible, quelquefois hypoéchogène. Ni l’un ni l’autren’est le siège d’un signal doppler.En TDM, le nodule cirrhotique peut être spontanément hyperdense(présence de fer). Les nodules cirrhotiques, comme les nodulesdysplasiques, ne sont pas hypervasculaires. L’IRM semble être lemoyen le plus performant pour la différenciation de ces nodules.Classiquement, le nodule cirrhotique est hypo-intense en T1 et enT2 (présence de fer), alors que le nodule dysplasique esthyperintense en T1 et plutôt iso-intense en T2 [44].En échographie, le CHC peut avoir deux aspect principaux :hypoéchogène, sans liseré périphérique ou, plus évocateur,hyperéchogène, hétérogène, entouré d’un halo hypoéchogène.L’existence d’un vaisseau artériel afférent en doppler est unargument supplémentaire en faveur d’un CHC [58]. En TDM, le CHCest hypervasculaire dès le temps artériel dans 83 à 88 % des cas [57],mais des rehaussements hétérogènes au temps portal peuvent aussise rencontrer. En IRM, le CHC est aussi rapidement rehaussé aprèsinjection de chélate de gadolinium [49], mais surtout il apparaîthyperintense en pondération T2 [38].Toutefois, il faut retenir qu’aucun de ces arguments n’a de valeurformelle, notamment en cas de CHC de petite taille (< 15 mm), etque plusieurs lésions de même type peuvent coexister jusque dansle même nodule [16, 54].

4 Imagerie par résonance magnétique avec injection de substance paramagnétiqueà spécificité hépatique (mangafodipir), dans le bilan préthérapeutique de métastaseshépatiques d’un cancer colique. Coupe horizontale de 7 mm d’épaisseur en échode gradient pondéré T1. Le foie non tumoral est rehaussé par le chélate de manganèsepermettant de découvrir de multiples petites lésions métastatiques en hyposignal, quin’étaient pas visible sur les autres séquences.

Adénome ou HNF

TDM

Hypoéchogène

Autres

Ponction

5 Arbre décisionnel pourune lésion hypoéchogène.TDM : tomodensitométrie ;HNF : hyperplasie nodu-laire focale.


6

Synthèse

On retiendra donc comme argument en faveur du CHC :

– la présence d’une cirrhose ;

– la taille de la lésion supérieure à 2 cm ;

– l’hypervascularisation de la lésion au temps artériel de la TDM ;

– le signal hyperintense en T2 en IRM ;

– l’existence d’une thrombose portale associée.

¶ Conduite à tenir devant un nodule suspectde carciniome hépatocellulaire

Deux situations fréquentes peuvent se présenter :

– le diagnostic de CHC est certain : masse focale avec un tauxd’alphafœtoprotéine supérieur à 250 ng/mL et/ou argumentd’imagerie très évocateur. Les examens radiologiquescomplémentaires permettent de préciser les possibilitésthérapeutiques. En pratique, il est rare dans cette situation qu’uneindication chirurgicale soit envisageable (moins de 5 % des cas), depar l’extension tumorale ou le terrain. La PBH peut être discutée etn’est pas indispensable ;

– il existe un doute diagnostique : en cas d’inopérabilité du malade(contre-indications générales), la PBH est indiquée, et un traitementlocal (alcoolisation, radiofréquence) peut être discuté aprèsréalisation du bilan d’extension. Si le malade paraît opérable, le biland’extension est réalisé. En cas d’absence de contre-indicationopératoire, le moment de la confirmation histologique est discuté,soit avant l’intervention, soit au cours du temps opératoire sousrepérage échographique.

¶ Choix des examens pour le bilan d’extension

Il ne semble pas exister de différence majeure en termes deperformance, entre la TDM spiralée et l’IRM réalisée dans desconditions techniques adéquates.L’artériographie lipiodolée suivie d’un scanner 3 semaines plus tard,serait d’après certains auteurs très performante [15]. Mais, du fait deson caractère invasif, elle ne se justifie que dans les centres réalisantdes chimioembolisations lipiodolées, où le bilan d’extension et lapremière cure de traitement sont alors couplés.

CONTEXTE NÉOPLASIQUE

Il s’agit d’un malade ayant un cancer primitif connu. La PBH seraproposée si les résultats histopathologiques peuvent influencer laprise en charge thérapeutique, et en cas de doute diagnostique(hémangiome, stéatose focale…).

Ponction-biopsie hépatique

Deux types de prélèvements sont possibles : la ponction à l’aiguillefine permettant un examen cytologique, et la microbiopsie autorisantun examen histologique.La première de ces techniques a un taux de complication moindre,avec notamment un risque d’essaimage d’environ 1/10 000 [62], alorsqu’il est d’environ 2 % avec la microbiopsie [9]. Mais la ponctionaspiration ne permet pas l’analyse de la structure du tissu biopsié,et nécessite une équipe anatomopathologique entraînée à lacytologie. En pratique, le choix de la technique va donc dépendre :

– du centre : existe-t-il des cytologistes confirmés ? la décisionthérapeutique nécessite-t-elle toujours une histologie ?

– de la question posée. S’il s’agit de connaître la nature bénigne oumaligne d’une lésion, la cytologie est tout à fait indiquée. Si enrevanche on veut connaître la nature d’une lésion bénigne ou lanature ou le degré de différenciation d’une lésion maligne, lamicrobiopsie est nécessaire. De plus, les techniques

immunohistochimiques pour caractériser certaines tumeursnécessitent un matériel tissulaire important qui implique l’utilisationde la microbiopsie.Enfin, quelle que soit la technique de prélèvement utilisée,l’obtention d’un prélèvement tumoral et extratumoral est toujourssouhaitable [35].Le problème de l’essaimage lors de la ponction, se pose en pratiqueuniquement lorsqu’une intervention chirurgicale et surtout unetransplantation hépatique sont envisagées. Nous avons vu quemême si le risque est faible, il n’est pas négligeable, surtout en casde microbiopsie. À noter toutefois que ces récidives sur le trajet deponction, traitées chirurgicalement, ne semblent pas affecter le tauxde survie des patients [9].En cas de lésion manifestement maligne, il paraît donc logique dene pas proposer de ponction-biopsie percutanée si un gestechirurgical est envisagé. Si un traitement local est envisagé, laconfirmation histologique, si elle est nécessaire, pourra être obtenuedans le même temps.

Prise en charge thérapeutiqueet surveillance des tumeurs bénignes

KYSTES

Le kyste biliaire asymptomatique ne nécessite aucune surveillance,ni traitement spécifique [5]. En cas de kyste symptomatique, letraitement repose sur la résection du dôme saillant, éventuellementsous cœliochirurgie [43]. L’injection d’alcool absolu après aspirationdu contenu du kyste est proposée en cas de kystes volumineux,multiples ou récidivants [61].

HÉMANGIOMES

L’abstention thérapeutique est la règle en cas d’hémangiomeasymptomatique. En cas d’angiome volumineux, la surveillancemorphologique par échographie, 6 à 12 mois après le diagnosticinitial, a pour but de s’assurer de la stabilité du volume de lalésion [11]. La résection chirurgicale est proposée en cas de lésionsymptomatique ou devant une augmentation rapide du volume, cequi ne concerne en pratique que les rares hémangiomes dits géants(> 4 cm) [1]. Les hémangiomes géants proches de la surface du foieou ayant un développement extrahépatique ont un risque derupture, surtout après corticothérapie [20].

ADÉNOME HÉPATIQUE ET HYPERPLASIENODULAIRE FOCALE

– En cas de diagnostic de certitude après réalisation au minimumd’un examen échodoppler et d’une IRM, l’abstention thérapeutiqueest conseillée pour l’HNF.– En cas d’adénome de moins de 3 cm, une attitude attentiste avecarrêt des traitements hormonaux et surveillance morphologiquepeut être éventuellement envisagée dans un premier temps. En casde lésion plus volumineuse, et en raison du risque hémorragique etde dégénérescence, la résection chirurgicale est à préconiser. Aprèsrésection, une surveillance par échographie est conseillée, au rythmed’un examen tous les 1 à 2 ans pendant 5 à 10 ans. Par ailleurs, lestraitements œstroprogestatifs et androgènes sont contre-indiqués.– En cas de doute diagnostique, la résection est la règle [4]

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

En cas d’abstention thérapeutique, il est nécessaire de rassurer lesmalades sur le faible risque de complication. Il est toutefoisnécessaire d’éviter les situations à risques (sports de combat,traumatisme abdominal…).

CONDUITE À TENIR À L’ÉGARD DES ŒSTROGÈNES

En cas d’adénome, il est nécessaire d’arrêter tout traitementhormonal et d’éviter une grossesse, en l’absence de résectiontumorale. En effet, le rôle des œstrogènes sur la croissance tumorale


7

et sur le risque hémorragique est bien démontré, autant lors d’unecontraception orale, qu’au cours de la grossesse, notamment lors dutroisième trimestre [32].En revanche, les effets sur la croissance des hémangiomes restenthypothétiques et controversés [20]. Toutefois, certains auteurs

conseillent d’éviter les œstrogènes en cas d’hémangiome géant ousymptomatique. En revanche, la grossesse n’est pas contre-indiquée [20, 50].En cas d’HNF, la prise de contraceptifs oraux et la grossesse ne sontpas contre-indiquées [39].

Références[1] Aiura K, Ohshima R, Matsumoto K, Ishii S, Arisawa Y, Naka-

gawa M et al. Spontaneous rupture of liver hemangioma:risk factors for rupture. J Hepatobil Pancreas Surg 1996 ; 3 :308-312

[2] Arblade S, Vilgrain V, Terris B, Zins M, Vullierme MP, FléjouJF et al. Angiomyolipome hépatique simulant une tumeurhépatocytaire : trois observations. Gastroentérol Clin Biol1996 ; 20 : 1022-1026

[3] Arrivé L, Fléjou JF, Vilgrain V, Belghiti J, Najmark D, Zins Met al. Hepatic adenoma: MR findings in 51 pathologicallyproved lesions. Radiology 1994 ; 193 : 507-512

[4] Belghiti J, Pateron D, Panis Y, Vilgrain V, Fléjou JF, Benha-mou JP et al. Resection of presumed benign liver tumours.Br J Surg 1993 ; 80 : 380-383

[5] Benhamou JP. Traitement des tumeurs bénignes du foie.Gastroentérol Clin Biol 1989 ; 13 : 277-279

[6] Brawer MK, Austin GE, Lewin KJ. Focal fatty change of theliver, a hitherto poorly recognised entity. Gastroenterology1980 ; 78 : 247-252

[7] Buffet C, Roche A. Conduite à tenir devant une tumeur dufoie découverte à l’échographie. Presse Méd 1988 ; 17 :459-461

[8] Burtin P, Humeau E, Rousselet MC, Delaby J, Calés P.Conduite à tenir devant une masse focale hépatique : pro-positions synthétiques d’un groupe de travail. Ann gas-troentétol Hépatol 1992 ; 28 : 223-228

[9] ChapoutotC,PerbeyP, FabreD,Taourel P,Bruel JM,LarreyD et al. Essaimages tumoraux sur le trajet de ponctionséchoguidées de carcinomes hépatocellulaires. Étude de150 malades. Gastroentérol Clin Biol 1999 ; 23 : 552-556

[10] Chatelain D, Chailley-Heu B, Terris B, Molas G, Le Cae A,VilgrainVetal.Theciliatedhepatic foregutcyst, anunusualbrochiolar foregut malformation: a histopathologic, his-tochemical, and immunohistochemical study of 7 cases.Hum Pathol 2000 ; 31 : 241-246

[11] Cherqui D. Traitement des tumeurs bénignes du foie. RevPrat 1992 ; 42 : 1616-1619

[12] CherquiD,MathieuD,ZafraniES,DhumeauxD.Hyperpla-sie nodulaire focale et adénome hépatocellulaire chez lafemme. Données actuelles. Gastroentérol Clin Biol 1997 ;21 : 929-935

[13] Cherqui D, Rahmouni A, Charlotte F, Boulahdour H,Métreau JM, Meignan M et al. Management of localnodularhyperplasiaandhepatocellularadenoma inyoungwomen: a series of 41 patients with clinical, radiological,and pathological correlations. Hepatology 1995 ; 22 :1674-1681

[14] ChicheL,DaoT,SalameE,GalaisMP,BouvardN,ScmutzGet al. Liver adenomatosis: Reappraisal, diagnosis and surgi-cal management: eight new cases and review of the litera-ture. Ann Surg 2000 ; 231 : 74-81

[15] Choi BI, Takayasu K, Han MC. Small hepatocellular carci-nomas and associated nodular lesions of the liver: patho-logy,pathogenesisand imagingfindings.AJRAmJRoentge-nol 1993 ; 160 : 1177-1187

[16] Ferrel LD, Crawford JM, Dhillon AP, Scheuer PJ, NakanumaY. Proposal for standardized criteria for the diagnosis ofbenign, borderline and malignan hepatocellular lesionsarising in chronic advanced liver disease. Am J Surg Pathol1993 ; 17 : 1113-1123

[17] Filippi de la Palavesa MM. Tomodensitométrie hépatique :Foie pathologique, pathologie tumorale. Hépato-Gastro1997 ; 4 : 35-44

[18] Foley D, Jochem R. Computed tomography: focal anddiffuse liver disease. Radiol Clin North Am 1991 ; 29 :1213-1233

[19] Foster J, Berman M. The malignant transformation of livercell adenomas. Arch Surg 1994 ; 129 : 712-717

[20] Fouchard I, Rosenau L, Calès P, Allory P. Survenued’hémangiomes hépatiques au cours de la grossesse. Gas-troentérol Clin Biol 1994 ; 18 : 512-515

[21] GautierA,VilgrainV, Fléjou JF,ValverdeA,Belghiti J, ZinsMet al. Imagerie du cholangiocarcinome périphérique. Gas-troentérol Clin Biol 1996 ; 20 : 139-145

[22] Gentil Perret A, Mosnier JF, Porcheron J, Cuilleron M, Ber-thoux P, Boucheron P et al. Role of contraceptives in thegrowth of a multilobular adenoma associated with a hepa-tocellular carcinoma in a young woman. J Hepatol 1996 ;25 : 976-979

[23] Giorgio A, Tarantino L, Francica G, Mariniello N, Aloisio T,Soscia E et al. Unilocular hydatid liver cyst: treatment withUS-guided, double percutaneous aspiration and alcoholinjection. Radiology 1992 ; 184 : 705-710

[24] Golli M, Mathieu D, Anglade MC, Cherqui D, Vasile N,RahmouniA. Focalnodularhyperplasiaof the liver: valueofcolordopplerUS inassociationwithMRimaging.Radiology1993 ; 187 : 113-117

[25] Golli M, Tran Van Nhieu J, Mathieu D, Zafrani ES, CherquiD, Dhumeaux D et al. Hepatocellular adenoma. ColordopplerUSfindingsandpathologiccorrelations.Radiology1994 ; 190 : 741-744

[26] Grazioli L, Federle MP, Ichikawa T, Balzano E, Nalesnik M,Madariaga J. Liver adenomatosis: clinical, histological, andimaging finding in 15 patients. Radiology 2000 ; 216 :395-402

[27] GuettierC,GanneCarriéN,SerorO,BeaugrandM.Décou-verte d’un nodule dans un foie cirrhotique. GastroentérolClin Biol 2000 ; 24 : 1104-1109

[28] HanafusaK,Ohashi I,GomiN,HimenoY,WakitaT,ShibuyaH.Differentialdiagnosisofearlyhomogenouslyenhancinghepatocellular carcinoma and hemangioma by two-phaseCT. J Comput Assist Tomogr 1997 ; 21 : 361-368

[29] Heilo A, Stenwig AE. Liver hemangioma: US-guided18-gauge core-needle biopsy. Radiology 1997 ; 204 :719-722

[30] Henry L, Paliard P, Valette PJ, Labadie M, Berger F, Sys-chenko R et al. Angiomyolipomes du foie. GastroentérolClin Biol 1993 ; 17 : 56-60

[31] Internationalworkingparty.Terminologyofnodularhepa-tocellular lesions. Hepatology 1995 ; 22 : 983-993

[32] Kaikaus R, Bass N. Hepatic tumors and pregnancy. Eur JGastro Hepatol 1991 ; 3 : 878-882

[33] Kitamura S, Iishi H, Tatsuta M, Ishikawa H, Hiyama T,Tsukuma H et al. Liver with hypoechoic nodular pattern asa risk factor of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology1995 ; 108 : 1778-1784

[34] Laurent V, Antunes A, Cannard L, Debelle L, Béat S, RégentDetal. Intérêtd’une imagerie tardiveetultratardivepour lacaractérisation du tissu fibreux en TDM et IRM. Corrélationavec l’histologie. [résumé]. J Radiol 2000 ; 81 : 1369

[35] Le Bail B, Mathieu D, Bioulac-Sage P. Les tumeurs du foie :corrélations radiopathologiques et approche pratiquepour le pathologiste en 1998. Ann Pathol 1998 ; 18 (suppl5) : 47-58

[36] Mahfouz A, Hamm B, Mathieu D. Imaging of metastases tothe liver. Eur Radiol 1996 ; 6 : 607-614

[37] Mahfouz AE, Hamm B, Taupitz M, Wolf KJ. Hypervascularliver lesions: differentiation of focal nodular hyperplasiafrom malignant tumors with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1993 ; 186 : 133-138

[38] Marti-Bonmati L. MR imaging characteristic of hepatictumors. Eur Radiol 1997 ; 7 : 249-258

[39] Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Rahmouni A, Cherqui D,Zafrani S et al. Oral contraceptive use and focal nodularhyperplasia of the liver. Gastroenterology 2000 ; 118 :560-564

[40] Mathieu D, Rahmouni A, Anglade MC, Radier C, Dhina Z,Golli M et al. Tumeurs bénignes du foie. Encycl Méd Chir(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-520-A30, 1994 :1-14

[41] Mathieu D, Zafrani ES, Anglade MC, Dhumeaux D. Asso-ciation of focal nodular hyperplasia and hepatic heman-gioma. Gastroenterology 1989 ; 97 : 154-157

[42] MenuY.Diagnosticdifférentieldeskystesdu foie.MédThér1995 ; 1 : 263-268

[43] Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopicmanagement of symptomatic non parasitic cysts of theliver. Indicationsandresults.AnnSurg1994;219:157-164

[44] Murakami T, Kuroda C, Marukawa T, Harada K, Wakasa K,Sakurai M et al. Regenerating nodules in hepatic cirrhosis:MR finding with pathologic correlation. AJR Am J Roentge-nol 1990 ; 155 : 1127-1131

[45] Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, Belghiti J, Degott C. Focalnodular hyperplasia of the liver: a comprehensive patho-logicstudyof350 lesionsandrecognitionofnewhistologicforms. Am J Surg Pathol 1999 ; 23 : 1441-1454

[46] Nino-Murcia M, Olcott EW, Jeffrey RB, Lamm RL, BeaulieuCF, Jain KA. Focal liver lesions: pattern-based classificationscheme for enhancement at arterial phase CT. Radiology2000 ; 215 : 746-751

[47] Paliard P, Valette PJ, Bretagnolle M. Kystes biliaires et poly-kystose hépatique. Histoire naturelle. In : Mouiel J éd.Actualités digestives médicochirurgicales. Paris : Masson,1991 : 105-108

[48] PaulsonE,McClellan JS,WashingtonK,SpritzerCE,MeyersWC, Baker ME. Hepatic adenoma: MR characteristics andcorrelation with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol1994 ; 163 : 113-116

[49] Peterson MS, Murakami T, Baron RL. MR imaging patternsof gadolinium retention within liver neoplasms. AbdomImaging 1998 ; 23 : 592-599

[50] Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A, Di Candio G,Farina F, Signori S et al. Management and follow-up of78 giant haemangiomas of the liver. Br J Surg 1996 ; 83 :915-918

[51] Rampal P, Desmorat H, Bruneton JN, Saint-Paul MC,Rampal A, Mouiel J et al. Stéatose hépatique irrégulière :étude clinique et iconographique de 6 cas. GastroentérolClin Biol 1986 ; 10 : 43-48

[52] Régent P, Grignon B, Bazin C, Claudon M, Boccaccini H,Blum A et al. Foie et système porte. In : Régent D, SchmutzG, Génin G éd. Imagerie radiologique : imagerie du foie,des voies biliaires et du pancréas. Paris : Masson, 1994 :34-100

[53] Saab S, Yao F. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma.Case-reportsandareviewof the literature.DigDisSci1996;41 : 1981-1985

[54] Sakomoto S, Hirohashi S, Shimosato Y. Early stages of mul-tistep hepatocarcinogenesis: adenomatous hyperplasiaandearlyhepatocellular carcinoma.Hum Pathol1991 ;22 :172-178

[55] Scoarec JY, Labadie M, Dumortier J, Valette PJ. Diagnosticsdes nodules hépatiques : Techniques, démarche et princi-paux problèmes pratiques. Gastroentérol Clin Biol 2000 ;24 : 1095-1103

[56] Soyer P, Gueye C, Somveille E, Laissy JP, Scherrer A. MRdiagnosis of hepatic metastases from neuroendocrinetumors versus hemangiomas: relative merits of dynamicgadolinium chelate-enhanced gradient-recalled echo andunenhanced spin-echo images. AJR Am J Roentgenol 1995 ;165 : 1407-1413

[57] Takayasu K, Muramatsu Y, Furukawa H, Wakao F,Moriyama N, Takayama T et al. Early hepatocellular carci-noma: appearance in CT during arterio portography andCT arteriography with pathologic correlation. Radiology1995 ; 194 : 101-105

[58] TanakaS,KitamaraT,FujitaM,KasugaiH, InoueA, IshiguroS. Small hepatocellular carcinoma: differentiation fromadenomatous hyperplasic nodule with color Doppler flowimaging. Radiology 1992 ; 182 : 161-165

[59] TsuiWM,ColombariR,PortmannBC,Bonetti F,ThungSN,Ferrel LD et al. Hepatic angiomyolipoma: a clinicopatho-logic studyof30cases anddelineationofunusualmorpho-logic variants. Am J Surg Pathol 1999 ; 23 : 34-48

[60] Uggowitzer M, Kugler C, Grôll R, Mischinger HJ, Stacher R,Fickert P et al. Sonographic evaluation of focal nodularhyperplasias (FNH) of the liver with a transpulmonarygalactose-basedcontrastagent (Levovist).Br JRadiol1998;71 : 1026-1032

[61] Valla D. Kystes simples du foie. Méd Thér 1995 ; 1 : 237-241

[62] Vergara V, Garripoli A, Marucci MM, Bonino F, CapussottiE. Colon cancer seeding after percutaneous fine needleaspiration of liver metastasis. J Hepatol 1993 ; 18 : 276-278

[63] Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, Denys A, Terris B, MenuY. Imaging of atypical hemangiomas of the liver withpathologic correlation. Radiographics 2000 ; 20 : 379-397

[64] Vogl TJ, Hammersting R, Schwarz W, Mack MG, Mûller PK,Pegios W et al. Superparamagnetic iron oxide-enhancedversus gadolinium-enhanced MR imaging for differentialdiagnosis of focal liver lesions. Radiology 1996 ; 198 :881-887

[65] Vuillemin-BodaghiV,ZinsM,VulliermeMP,DenysA,SibertA, Vilgrain V et al. Imagerie des kystes atypiques du foie.Étude de 26 lésions opérées. Gastroentérol Clin Biol 1997 ;21 : 394-399

[66] Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G, Vasallo P, Kivelitz D,Wiesmann W et al. Detection of hepatic masses in patientswith carcinoma: comparative sensitivities of sonography,CT and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1991 ; 157 :731-739


8

Health & Medicine

Conduite à tenir devant une masse focale hépatique