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AUTEURS
Marie-Lyne Roc, T.S., M.Sc., chargée d’affaires professionnelles, OTSTCFQ
Alain Hébert, T.S., M.Sc., chargé d’affaires professionnelles, OTSTCFQ
SOUTIEN À LA RECHERCHE
Geneviève Cloutier, T.S., Ph. D., courtière de connaissances, OTSTCFQ
COLLABORATION SPÉCIALE
M. Henri Dorvil, T.S., Ph. D., professeur au Département de travail social de l’UQAM
Outre les professionnels de la permanence de l’OTSTCFQ, ont lu et commenté une
version préliminaire de ce texte :
Christine Archambault, T.S, CSSS du Sud-Ouest―Verdun
Florence Déplanche, M. Sc., Institut national de santé publique du Québec
Linda Fortier, T.S., Institut universitaire de santé mentale de Montréal
Claudia Lévesque, T.S., Institut universitaire de santé mentale de Québec
Dominic Melasco, T.S., CSSS de la Montagne
Chantal Normand, T.S., CSSS de la Montagne
Paul Morin, Ph. D., professeur au Département de service social de l’Université de Sherbrooke
Martin Robert, T.S., CSSS de Memphrémagog
Éric Vaillancourt, T.S., CSSS Champlain―Charles-Le Moyne
MISE EN PAGE :
Isabelle Tessier, secrétaire, direction des communications, OTSTCFQ, stagiaire-technicienne,
Bureautique, Microédition et Hypermédia, Collège de Rosemont
RÉVISION ET PRODUCTION :
Direction des communications, OTSTCFQ
DÉPÔT LÉGAL
ISBN 978-2-920215-44-3 (Imprimé)
ISBN 978-2-920215-45-0 (PDF)
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013
Bibliothèque et Archives Canada, 2013
L’énoncé de position : L’intervention sociale individuelle en santé mentale dans une perspective
professionnelle, a été adopté par le Conseil d’administration de l’OTSTCFQ, le 4 octobre 2013.
NOTA : Dans ce texte, le genre masculin désigne aussi bien les femmes que les hommes.
L’utilisation du pluriel comprend le singulier, le cas échéant.
Ce document a été rendu public dans le cadre du Symposium Santé mentale et
intervention sociale de l’OTSTCFQ, le 7 octobre 2013.
La reproduction en tout ou en partie du contenu de ce document est permise à la condition d’en
mentionner clairement la source. Ce document est soumis à la politique de réduction d’empreinte
écologique de l’Ordre, voulant que tous les documents soient d’abord et avant tout accessibles
sur notre site Internet (www.otstcfq.org) et qu’un nombre minimal de copies soit imprimé.
AVANT-PROPOS .............................................................................................................. 1
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ............................................................................................ 2
Mise en contexte ..................................................................................................... 2
Les problèmes de santé mentale et les troubles mentaux .............................. 5
DÉFINITION ET ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS ...................................................................... 7
Définition de l’intervention sociale individuelle en santé mentale ............ 7
La personne ............................................................................................................. 7
L’environnement .................................................................................................... 8
La souffrance et la détresse au plan personnel et social ................................. 9
Des actions professionnelles qui ciblent à la fois la personne et
son environnement .............................................................................................. 10
L’accompagnement .................................................................................................. 10
Le soutien ................................................................................................................... 11
La défense de droits et la représentation (advocacy) ............................................ 12
La mobilisation de ressources personnelles et de ressources sociales .............. 12
La portée souhaitée et la finalité de l’intervention sociale .......................... 13
ÉLÉMENTS EXPLICATIFS ......................................................................................................... 15
Une intervention fondée sur une évaluation initiale rigoureuse du
fonctionnement social ......................................................................................... 15
L’histoire sociale ....................................................................................................... 16
Une démarche fondée sur les principes d’empowerment et
de rétablissement ................................................................................................. 17
L’empowerment ........................................................................................................... 18
Le rétablissement ...................................................................................................... 18
Une intervention qui intègre les déterminants sociaux de la santé ........... 19
ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES ......................................................................................... 23
Les théories et les approches de référence ...................................................... 23
Des outils cliniques en lien avec la personne et son environnement ........ 24
Les dispositifs et les paramètres de l’intervention sociale........................... 25
MESSAGES CLÉS ............................................................................................................ 27
Notes ................................................................................................................................... 29
Références bibliographiques ......................................................................................... 30
Bibliographie complémentaire ...................................................................................... 36
Le présent document est rédigé sous la forme d’un énoncé de position. Il ne s’agit
ni d’un traité académique, ni d’un guide de pratique, ni de lignes directrices ou
encore de normes de pratique professionnelle. Ainsi, il ne cherche pas à
déterminer la conduite professionnelle à adopter par les travailleurs sociaux au
plan méthodologique.
Ce document expose plutôt la position de l’Ordre des travailleurs sociaux et des
thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ) au sujet de
l’intervention sociale individuelle1 en santé mentale. Cet énoncé s’appuie sur la
littérature et les données de la recherche.
Cet énoncé de position est publié en réponse aux questions qui se posent dans les
milieux de pratique au sujet de la nature et de la contribution de l’intervention
clinique des travailleurs sociaux en santé mentale dans le contexte actuel. Il vise
également à alimenter la réflexion quant à l’importance d’agir sur les déterminants
sociaux pour améliorer la santé mentale des personnes.
Afin d’être bien compris, ce document doit être lu dans son ensemble. Nous
souhaitons que les repères qu’il propose puissent à la fois soutenir les travailleurs
sociaux et inspirer les décideurs afin de leur permettre de contribuer à leur juste
valeur, par leur expertise et leurs compétences, à l’amélioration de la santé mentale
de la population du Québec.
2
Dans son rapport de 2010, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estimait que
450 millions de personnes étaient atteintes de troubles mentaux à travers le monde.
Ce chiffre ne serait que la pointe de l’iceberg considérant la stigmatisation associée
aux troubles mentaux et le manque de services adéquats qui contribuent à sous-
estimer la prévalence de ces troubles dans une majorité de pays (CSBE, 2012). Au
Canada, une personne sur cinq est aux prises avec une maladie mentale chaque
année alors qu’au Québec c’est près d’une personne sur quatre qui est susceptible
de souffrir d’un problème de santé mentale au cours de sa vie (CSMC, 2012; ISQ,
2010). La prévalence des problèmes de santé mentale associée aux impacts de ces
problèmes pour les individus et les communautés font de la santé mentale un
champ de préoccupation de l’heure.
Depuis toujours, les travailleurs sociaux œuvrent dans le champ de la santé
mentale, que ce soit à travers les réseaux institutionnels, les milieux
communautaires ou encore le secteur privé. Des transformations majeures
marquent cependant le contexte de pratique du travailleur social dans le domaine
de la santé mentale depuis la réforme survenue dans le réseau de la santé et des
services sociaux, en 2003-2004, et la publication du Plan d’action en santé mentale
2005-2010 La force des liens. Pensons notamment à l’organisation des services qui
s’articule de plus en plus autour d’interventions ayant démontré leur efficacité sur
la base des données probantes, aux normes d’efficience et de productivité
auxquelles souhaitent répondre les organisations sous la gouverne de la nouvelle
gestion publique et à la redéfinition du champ d’exercice de la profession de
3
travailleur social et des autres disciplines dans le domaine de la santé mentale et
des relations humaines, ainsi que la réglementation de la psychothérapie issues du
projet de loi 21.
Largement documenté ces dernières années, le construit social autour des logiques
de performance, de productivité, d’autonomie et d’épanouissement sur lequel se
fonde l’analyse des problèmes de santé mentale favorise des interventions
psychologisantes, axées sur la symptomatologie (De Gaulejac, 2010; Moreau, 2011;
Otero, 2012 et 2007). Ces interventions responsabilisent l’individu d’abord tant
dans l’explication que dans la réponse à donner à ses difficultés et ce, au détriment
des interventions qui ciblent les déterminants sociaux tels que le revenu, le statut
social, le niveau de scolarité, l’environnement physique, les conditions de
logement et de travail et les réseaux de soutien social et personnel.
Or, la recherche actuelle met en évidence le rôle crucial des inégalités sociales et
des déterminants sociaux sur la santé. Une association étroite entre le statut socio-
économique et la santé a été établie au regard de plusieurs facteurs dans toutes les
sociétés où elle a été examinée, suivant ce qu’on appelle le gradient de la santé
(Dorvil, 2007) et la santé mentale ne fait pas exception. Il s’agit d’une donnée
probante : les personnes vivant dans des conditions désavantageuses au plan
social et économique sont plus susceptibles de vivre des problèmes de santé
mentale. D’ailleurs, l’important rapport de la Commission des déterminants
sociaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé (2009) fait un appel
pressant pour une action à l’échelle locale et internationale en vue d’agir sur les
déterminants sociaux dans une perspective de réduction des inégalités.
Cet appel à agir sur les inégalités sociales pour améliorer la santé mentale des
personnes et des collectivités rejoint le travail social non seulement dans ses
4
fondements historiques, mais également dans ses grands courants actuels,
notamment au plan international2. Comme profession, le travail social s’est
développé en grande partie en réaction aux inégalités sociales et à leurs impacts
sur la vie, la santé et le quotidien des personnes, tant au plan individuel que
collectif. Témoins au quotidien des répercussions réelles qu’ont les conditions de
vie des personnes sur leur qualité de vie, plus particulièrement sur leur santé
physique et mentale, les travailleurs sociaux ont développé tout un savoir pour
intervenir à la jonction des personnes et de leur environnement et pour prendre en
compte leur réalité subjective, leur contexte et leurs conditions de vie, leurs rôles
sociaux et leur réseau, dans une perspective de rétablissement, de pouvoir d’agir,
de pleine citoyenneté et de justice sociale.
Considérant toute l’expertise développée en travail social dans le domaine de la
santé et de la santé mentale et l’état des connaissances concernant les déterminants
sociaux de la santé, les grandes associations et regroupements en travail social font
actuellement valoir publiquement la légitimité, voire la responsabilité des
travailleurs sociaux de demeurer engagés dans la lutte aux inégalités sociales à
travers leur pratique professionnelle3 (Clark, 2013). Plus précisément, ils rappellent
l’importance et le devoir de poser des actions à l’échelle macrosociale et
microsociale dans le but de renforcer à la fois les communautés et les individus qui
la composent (Hudson, 2012). Ceci implique d’agir tant au niveau des structures,
des politiques sociales et du développement des communautés par l’intervention
collective qu’en ce qui concerne le soutien des personnes dans le développement
de leurs compétences et de leurs ressources personnelles à travers l’intervention
sociale individuelle et de groupe (Bywaters, McLeod & Napier, 2009; FITS, 2012;
Rosenberg, 2008).
5
À ce jour, au Québec, le traitement des problèmes de santé mentale est
essentiellement abordé dans une perspective biomédicale et psychologique. Les
déterminants sociaux de la santé sont souvent considérés comme étant
uniquement du ressort de l’action communautaire, de la santé publique et des
politiques sociales. L’OTSTCFQ estime qu’il est grand temps d’intégrer la prise en
compte des déterminants sociaux, non seulement dans la lecture et l’analyse des
problèmes de santé mentale, mais également dans leur traitement. L’intervention
sociale individuelle constitue une contribution essentielle en ce sens.
L’OMS (2010) définit la santé mentale comme « un état de bien-être dans lequel la
personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un
travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté ». Dans cette
définition, la santé mentale est plus que l’absence de troubles ou de handicaps
mentaux. Elle est le fondement du bien-être d’un individu et du bon
fonctionnement d’une communauté. La Fédération internationale des travailleurs
sociaux, une organisation qui constitue une référence d’envergure mondiale pour
la discipline du travail social, abonde dans le même sens en rappelant que cette
compréhension de la santé mentale est en parfaite concordance avec le travail
social (FITS, 2012).
Ainsi, pour agir sur la santé mentale des personnes et des populations, il importe
non seulement d’agir sur les déterminants physiques, physiologiques et
psychologiques, mais également sur les déterminants sociaux de la santé,
c’est-à-dire, les facteurs qui configurent la santé tels que le statut social, le revenu,
les conditions de vie et de travail, le réseau familial et social ainsi que le
soutien communautaire.
6
Dans cet esprit, la santé mentale des personnes est aussi une réalité éminemment
sociale qui se doit d’être comprise et traitée en considération de l’environnement
(immédiat et sociétal) dans lequel elle s’inscrit, s’installe, existe et persiste. La prise
en compte de cet environnement est fondamentale pour saisir le sens que la
personne et son milieu donnent aux diagnostics, aux manifestations du trouble
mental ainsi qu’à leurs conséquences. L’aide offerte aux personnes aux prises avec
un ou des problèmes de santé mentale ou atteintes de troubles mentaux doit donc
également impliquer des actions sur les facteurs environnementaux et sociétaux
sous l’angle de leur interaction dynamique avec et sur les personnes.
L’intervention sociale individuelle agit sur le rapport dynamique entre la personne
et l’environnement au-delà du diagnostic, des symptômes, des déficits de la
personne. En raison du sens social donné aux difficultés éprouvées par la personne
aux prises avec un problème de santé mentale ou au trouble mental sur lequel elle
se fonde, l’intervention sociale directe auprès des personnes implique un ensemble
d’actions, de rôles et d’activités dont la portée se veut aussi collective même si
l’intervention comme telle se fait auprès de la personne et de son
réseau principalement.
Pour l’Ordre, en fonction de sa nature et de ses visées, l’intervention sociale
individuelle telle que l’entendent les travailleurs sociaux, doit être considérée
parmi les pratiques essentielles en matière de santé mentale et ce, non seulement
dans une perspective de traitement, mais également de promotion et
de prévention.
7
L’OTSTCFQ définit l’intervention sociale individuelle en santé mentale comme suit.
L’intervention sociale individuelle en santé mentale est une réponse d’aide
professionnelle pour une personne dont les difficultés associées à son état de santé
mentale ou au trouble mental qui lui a été attesté, entraîne une souffrance ou une
détresse au plan personnel et social. Cette réponse se fonde sur une alliance
collaborative et comprend une combinaison stratégique et structurée d’actions
professionnelles qui ciblent à la fois la personne et son environnement dans une
perspective d’interaction dynamique entre les deux. Elle implique
l’accompagnement, le soutien, la défense de droits, la représentation et la
mobilisation de ressources personnelles et de ressources sociales. Elle a pour but
d’apporter des changements significatifs pour la personne au plan personnel,
interactionnel, environnemental.
Cette définition s’inscrit dans le paradigme de la profession de travailleur social,
laquelle évalue et intervient dans une perspective d’interaction entre la personne
et son environnement, en intégrant une réflexion critique des aspects sociaux qui
influencent les situations et les problèmes vécus par la personne4.
La personne est vue avant tout comme un acteur social qui doit nécessairement
être considéré dans son contexte de vie et abordé par ses relations
8
interpersonnelles et sociales. De ce point de vue, la situation d’une personne aux
prises avec un problème de santé mentale est appréhendée en prenant en
considération ses rapports sociaux en regard de son statut social et économique,
son groupe ethnique, son sexe, ses appartenances religieuses, culturelles, ses
handicaps ainsi que des normativités sociales dans une perspective d’inégalité, de
stigmatisation, d’oppression et d’exclusion sociales.
La personne est considérée capable de changer, d’évoluer selon ses besoins et ses
aspirations. Elle est aussi considérée capable d’influencer et d’agir sur son
environnement en lien avec ses droits fondamentaux. Dans cet esprit, le regard
porté sur la personne aux prises avec un problème de santé mentale se veut global
et s’attarde à ses besoins, ses aspirations, ses compétences, ses habiletés et ses
connaissances, au-delà du diagnostic et des symptômes associés. Le rétablissement
de la personne n’est donc pas vu comme une fin en soi, ni comme un objectif
absolu à atteindre, mais plutôt comme un processus unique et propre à chaque
personne qui le définit, lui donne un sens et l’articule selon ses forces, son
potentiel et ses ambitions (OTSTCFQ, 2011a).
Il concerne à la fois l’environnement qui a une influence sur la vie quotidienne de
la personne (environnement immédiat) et le contexte social dans lequel elle évolue
(environnement sociétal). L’environnement immédiat réfère aux interrelations
entre la personne et les différents acteurs présents dans son milieu de vie (réseau
familial et social), ses conditions de vie et matérielles, les caractéristiques de son
milieu ainsi que les ressources formelles. L’environnement sociétal réfère aux
normativités sociales, aux politiques sociales et économiques, dont les mesures de
9
protection sociale de la société en général et de la communauté d’appartenance de
la personne en particulier (OTSTCFQ, 2011b).
L’environnement, à la fois immédiat et sociétal, est considéré comme fondamental
dans l’analyse des situations vécues par les personnes au plan individuel. Cet
environnement influence la personne dans ses rapports avec la société, ses
relations interpersonnelles ainsi que son rapport avec elle-même. Il influence
également ses conditions de vie, son état de santé ainsi que son état de santé
mentale. Il est abordé autant dans ses dimensions de protection, de soutien et de
sécurité pour la personne que dans ses dimensions de risque, de stigmatisation,
d’oppression, d’aliénation et d’exclusion au plan personnel et social.
La souffrance et la détresse sont ici considérées d’une part à travers une lecture
intrapersonnelle, en prenant en compte les sentiments, les affects et l’état physique
et émotionnel de la personne. D’autre part, elles sont appréhendées à travers une
lecture interactionniste et sociale qui prend en compte les composantes morales et
normatives de l’environnement dans lequel la personne évolue ainsi que de leur
impact au plan personnel, relationnel et social, notamment en terme de préjugés et
de stigmatisation.
Il est en effet reconnu que les préjugés à l’égard des troubles mentaux constituent
un stress environnemental qui affecte lourdement l’estime de soi, la santé et la
réinsertion sociale des personnes diagnostiquées (Dorvil, 2010). À l’instar des
usagers en santé mentale, Dorvil (2007) souligne que tout le problème de la
stigmatisation réside dans la confusion entre « avoir un trouble mental » et « être
un malade mental ». Cette stigmatisation discrimine les personnes, les exclut de
10
plusieurs sphères de nos sociétés telles que les services de santé, le logement et le
travail. Elle engendre aussi très souvent une perte de dignité et un retrait de
participation à la société de la part des personnes, en raison de leur regard sur
elles-mêmes. Dans le domaine de la santé mentale, la stigmatisation constitue
clairement une forme spécifique d’inégalité sociale (Dorvil, 2010 et 2009).
L’intervention sociale en santé mentale est une réponse d’aide professionnelle qui
se fonde sur une alliance collaborative5. Elle se décline sous différentes actions
dans une perspective interactionniste et constructiviste. En effet, d’une part, ces
actions ciblent à la fois la personne, son environnement et leur dynamique
interactionnelle. D’autre part, elles sont privilégiées, choisies et déployées à partir
du caractère unique de chaque personne et de chaque situation avec la
participation des acteurs sociaux concernés. La portée de ces actions se veut à la
fois sur la personne et sur la collectivité dans une perspective d’amélioration de
conditions de vie, de développement social et de lutte à la stigmatisation.
Selon le paradigme de la profession de travailleur social, l’accompagnement revêt
différents sens. D’abord, l’accompagnement renvoie à la notion « d’aller avec »
(OTSTCFQ, 2012a). Dans le domaine de la santé mentale, cet accompagnement
peut prendre la forme de visiter avec la personne une ressource d’hébergement, de
se déplacer avec elle pour une démarche de demande d’aide auprès d’une instance
gouvernementale ou encore de se présenter avec elle devant un tribunal.
11
L’accompagnement renvoie aussi à la notion de fournir des conseils personnalisés
dans une perspective de développement d’aptitudes et de compétences dans le but
de trouver un mieux-être et des solutions à des difficultés. À cet égard,
l’accompagnement peut prendre ici la forme de rencontres sous diverses modalités
(face à face, entretiens téléphoniques ou virtuels, etc.) de façon régulière ou
ponctuelle à travers lesquelles le travailleur social écoute, reçoit, accueille la
détresse et la souffrance de la personne, lui prodigue des conseils et lui fait des
recommandations. Enfin, dans l’intervention sociale contemporaine,
l’accompagnement réfère souvent au fait d’aider la personne à élaborer et mettre
en action son projet de vie (Astier, 2013).
Le soutien revêt également plusieurs sens et s’articule autour de différents
moyens. Il renvoie non seulement à la notion d’appuyer, de supporter,
d’encourager, d’épauler, mais également à la notion de renforcer, de promouvoir
et de favoriser. Dans un contexte d’intervention sociale en santé mentale, le soutien
peut se déployer auprès de la personne par un accueil, une écoute, une
réassurance, des conseils et de l’information dans le cadre d’entretiens individuels
afin de renforcer sa capacité à utiliser ses ressources personnelles et celles de la
communauté pour résoudre ses problèmes (ACTS, 2009). Le soutien peut
également impliquer d’appuyer une démarche, une demande d’accès à une
ressource ou un service, d’encourager des stratégies déployées par la personne ou
par son environnement pour résoudre des problèmes ou faire face à la situation.
Le soutien peut se faire tant auprès de la personne directement, qu’auprès de son
environnement et des acteurs qui le composent, dont sa famille et ses proches,
dans une visée du mieux-être de la personne dans et avec son environnement.
12
S’inscrivant dans la finalité même de la profession de travailleur social, laquelle est
de favoriser et de renforcer le pouvoir d’agir des personnes dans leurs relations
interpersonnelles, l’accomplissement de leurs rôles sociaux et l’exercice de leurs
droits individuels et sociaux, la défense de droits et la représentation constituent
une part importante, voire essentielle de l’intervention sociale. Connues également
par l’expression advocacy, ces deux actions renvoient à la notion d’intercession avec
la personne, ou en son nom, pour défendre ses droits, faire valoir ses intérêts ou
promouvoir sa cause auprès de l’environnement tant immédiat que sociétal.
En contexte d’intervention dans le domaine de la santé mentale, la défense de
droits et la représentation impliquent notamment de lutter avec la personne, ou en
son nom, pour défendre son droit à une ressource, à une aide financière ou à un
programme social en particulier; faire valoir avec la personne, ou en son nom, ses
volontés par rapport à son traitement, la gestion de sa médication auprès de
l’équipe soignante et auprès de sa famille (Peterson, 2012; Regehr & Glancy, 2010;
Rodriguez del Barrio & Poirel, 2007). La défense de droits et la représentation
peuvent donc prendre différentes formes et s’articulent autour de moyens variés
selon la personne et la situation, allant de la sensibilisation et l’éducation à
l’implication dans des démarches administratives pouvant porter sur la
modification de procédures d’attribution d’un service ou la mise en place de
services ou ressources adaptés aux besoins de la personne (Bilodeau, 2005).
Fondées sur les valeurs et les principes de la profession de travailleur social, ces
deux actions sont au cœur de l’intervention sociale. Elles consistent d’une part à
13
miser et à utiliser les ressources personnelles et sociales en répertoriant avec la
personne aidée celles qui existent, celles qui peuvent être offertes, celles qui
peuvent être obtenues ou celles qui doivent être créées. Ces actions doivent être
considérées ici dans une perspective interactionniste ou, tant la personne que son
environnement, dans toutes les dimensions qui les constituent et les influencent
sont pris en considération et mis à contribution dans une visée de mieux-être
psychologique et social pour la personne et de développement social pour
l’ensemble de la société. En contexte d’intervention en santé mentale, cela implique
notamment de miser sur les habiletés, les compétences, les connaissances, les
aspirations de la personne, ses relations significatives, les services disponibles dans
sa communauté comme leviers et ancrages dans son processus de rétablissement.
Cela consiste aussi à saisir des occasions dans la communauté dans le but de
contrer la stigmatisation, d’améliorer les conditions de vie de la personne en ayant
recours par exemple à des programmes d’insertion et réinsertion sur le marché du
travail, des programmes d’intégration ou de réintégration scolaire et professionnel
pertinents.
L’intervention sociale en santé mentale a pour but d’apporter des changements
significatifs pour la personne au plan personnel, relationnel, environnemental. Ces
changements s’inscrivent dans une démarche planifiée et sont définis
conjointement entre la personne et le travailleur social. Ils peuvent être de l’ordre
de modifications dans les croyances de la personne, dans ses perceptions, ses
comportements, dans sa façon d’être avec les autres et d’interagir avec son
environnement. Par ailleurs, les actions posées dans le processus de l’intervention
sociale peuvent également modifier des éléments dans l’environnement de la
14
personne dans le but d’un mieux-être pour elle et d’un mieux vivre ensemble au
plan social. Ces changements peuvent être de l’ordre des perceptions, des attitudes
et du comportement de la part de l’environnement par rapport à la personne, ou
encore dans les structures et politiques en lien avec ses besoins. Ces changements
visent ultimement à réduire, voire faire disparaître la détresse émotionnelle et la
souffrance sociale qu’entraînent les difficultés associées aux problèmes de santé
mentale que vit une personne. À cet égard, la portée de l’intervention se veut
clairement thérapeutique.
15
L’évaluation du fonctionnement social constitue un préalable incontournable pour
déterminer la pertinence d’entreprendre une intervention sociale. En effet, ni le
diagnostic, ni les symptômes associés au trouble mental ou au problème de santé
mentale ne justifient à eux seuls la nécessité ou encore la pertinence
d’entreprendre une intervention sociale. Ce sont surtout les difficultés, les
obstacles ou toutes autres conditions associées à l’état de santé mentale qui
entraînent, maintiennent ou exacerbent la vulnérabilité, la souffrance sociale ou la
détresse émotionnelle de l’individu, au plan personnel et social, qui légitiment
l’intervention sociale.
L’évaluation du fonctionnement social consiste en une analyse contextuelle de la
situation sociale de la personne dans une perspective d’interaction dynamique
entre elle et son environnement. Elle intègre également une réflexion critique des
aspects sociaux qui influencent la situation de la personne et les problèmes qu’elle
rencontre en accordant une attention particulière aux questions de préjudice, de
stigmatisation, de discrimination, d’exclusion et d’oppression ainsi qu’aux
inégalités sociales et économiques (Thornicroft, 2006). Elle conduit à porter un
jugement professionnel éclairé et crédible sur la nature des rapports entre les
personnes et leurs contextes de vie ainsi que sur leurs conséquences en termes
d’obstacles, de limites, de défis pour la personne, mais aussi d’opportunités en lien
avec ses besoins, ses aspirations, l’exercice de ses rôles sociaux et de ses droits
(OTSTCFQ, 2012a; 2012b). Dans cet esprit, le fonctionnement social est documenté,
analysé et jugé sous l’angle des rapports entre la personne et son environnement
16
dans une visée de bien-être, de participation sociale et de développement social
plutôt que du fonctionnement social adéquat attendu de la personne selon les
normativités sociales.
Dans le domaine de la santé mentale, l’évaluation du fonctionnement social
consiste à produire une compréhension de la situation actuelle de la personne à la
lumière des multiples facteurs et dimensions qui sont en cause. L’interaction
dynamique entre les facteurs et dimensions propres à la personne et
l’environnement renvoie nécessairement à la notion de complexité. Cette
complexité est au cœur du paradigme de la profession de travailleur social pour
comprendre et intervenir en santé mentale.
L’histoire sociale constitue la pièce maîtresse de l’évaluation. Elle consiste en une
description détaillée et une analyse des différents aspects et dimensions
concernant la personne et son environnement qui s’avèrent pertinents avec la
situation actuelle. L’histoire sociale inscrit également la situation actuelle de la
personne dans son contexte global en accordant une attention particulière tant aux
conditions objectives de vie et de développement de la personne, qu’aux
subjectivités liées à sa trajectoire et ses expériences.
En contexte de pratique en santé mentale, l’histoire sociale traite de la situation
actuelle de la personne en ce qui a trait aux difficultés vécues, aux manifestations
en lien avec son état physique et psychologique, aux conditions de vie au plan
familial, social et économique. Elle reprend ses antécédents au plan médical,
psychologique, familial. Elle relate son histoire familiale et sa trajectoire sociale (au
plan scolaire, migratoire, professionnel) à travers le temps en accordant une
17
attention particulière aux évènements considérés ou vécus comme marquants pour
la personne (Barker, 2003; OTSTCFQ, 2011a). L’histoire sociale rapporte également
les besoins exprimés par la personne et ses aspirations, non seulement en lien avec
son rétablissement par rapport à son état de santé mentale, mais aussi en lien avec
l’exercice de sa citoyenneté, de ses rôles sociaux et de ses droits. Enfin, l’histoire
personnelle est intégrée dans son contexte social plus large, lequel est également
décrit et analysé. Selon leur pertinence avec la personne et sa situation, des
informations supplémentaires concernant l’environnement au plan démo-
graphique, culturel, politique, social, économique et sanitaire pourront compléter
l’histoire sociale.
En raison de sa valeur au plan scientifique et empirique, l’histoire sociale constitue
un référent précieux pour saisir le tableau clinique. Elle s’avère particulièrement
utile et aidante pour analyser et comprendre les situations de grande complexité,
notamment celles de comorbidité ou de cooccurrence. Par ailleurs, l’histoire sociale
se révèle également un puissant levier pour l’intervention. En effet, elle permet à la
fois d’établir l’alliance collaborative avec la personne, de reconnaître et de valider
son expérience et ce, au-delà de son vécu comme personne atteinte d’un trouble
mental ou aux prises avec un problème de santé mentale. Elle la révèle au-delà du
diagnostic et de la symptomatologie, dégage ses forces et ses capacités sur
lesquelles il est possible de miser en intervention.
Les principes d’empowerment et de rétablissement guident l’intervention sociale en
santé mentale tant au plan méthodologique, analytique que pratique.
18
L’empowerment, ou le pouvoir d’agir, est à la fois un processus et une finalité à
travers lequel une personne, un groupe ou une collectivité acquiert la maîtrise de
moyens qui lui permettent de se conscientiser, de renforcer son potentiel, de se
transformer et ce, dans une perspective de développement, d’amélioration de ses
conditions de vie et de son environnement (Bilodeau, 2005; Ninacs, 2008). La
notion d’empowerment se reflète tant dans les méthodes et techniques
d’intervention utilisées, le choix des moyens pour atteindre les objectifs que dans
l’attitude du travailleur social. En contexte d’intervention sociale en santé mentale,
l’empowerment se traduit par la mise en place d’un dispositif d’intervention qui
encourage et reconnaît l’implication de la personne à toutes les étapes du
processus d’intervention et qui permet d’établir un rapport de complémentarité
entre les compétences issues des expériences de la personne et les compétences
professionnelles du travailleur social. Concrètement, cela se traduit en interpellant
la personne tant dans l’analyse et la compréhension de sa situation que dans la
décision des moyens et des actions à mettre en place pour atteindre les objectifs de
changements au plan personnel et social.
Découlant de l’influence déterminante du mouvement des usagers, le
rétablissement est également une notion fondamentale de l’intervention sociale en
santé mentale (Gould, 2010; Regehr & Glancy, 2010). Fondé sur la singularité
qu’est l’expérience de vivre un problème de santé mentale, le rétablissement
renvoie au processus unique qu’implique de vivre, au plan personnel et social,
avec ou à la suite d’un problème de santé mentale. Il implique d’affronter autant
les obstacles (préjugés sociaux, pauvreté économique, effets iatrogènes de l’aide)
19
qu’à surmonter les contraintes exercées par la maladie, les handicaps (Bilodeau,
2005). Le rétablissement est avant tout un projet « sur mesure » en regard des
caractéristiques de la personne, celles de son environnement, à la lumière de ses
désirs, ses aspirations, ses forces, ses possibilités ainsi que les ressources et les
opportunités de son environnement. Il ne vise donc ni une rémission des
symptômes, ni un retour à la vie « avant la maladie ». Misant sur l’espoir, le
rétablissement s’inscrit dans une démarche de réflexion et de conscientisation face
à la santé mentale au plan personnel et social (Dorvil, 2009).
L’intervention sociale individuelle en santé mentale intègre les déterminants
sociaux de la santé tant dans l’analyse de la situation de la personne que dans le
choix des cibles d’intervention possible.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit les déterminants sociaux de la
santé comme étant les conditions dans lesquelles les personnes naissent,
grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. À leur tour, les conditions dans
lesquelles les gens vivent et meurent dépendent des forces politiques, sociales et
économiques (CDSS, 2009). On parle traditionnellement, en travail social, des
facteurs sociaux et environnementaux dont on a nommé certains, historiquement,
les « conditions objectives de vie » (Bilodeau, 2005 : 67). Ainsi, parler de
déterminants sociaux de la santé, c’est dépasser le strict point de vue biomédical et
considérer la santé comme un fait social (Dorvil, 2007).
De nombreux modèles conceptuels ont été élaborés au cours des dernières années
afin de rendre compte des processus en jeu dans l’influence des déterminants
sociaux sur l’état de santé des personnes (DC-MSSS, 2010; Solar & Irwin, 2010;
20
Thomas, Crouse Quinn, Butler, Fryer & Garza, 2011). Plusieurs soutiennent que
l’interaction de certains de ces déterminants induit un état de stress qui affecte la
personne de manière telle qu’à force de persistance et d’intensité en découle, en
interaction avec ses caractéristiques personnelles, certains problèmes de santé
(Brunner & Marmot, 2006; Fisher & Baum, 2010) dont des problèmes de santé
mentale (Patel, Lund, Hatherill, Plagerson, Corrigall, Funk & Flisher, 2009).
Il existe également un grand nombre de nomenclatures des déterminants sociaux
de la santé. Celle que proposent Mikkonen & Raphaël (2011) présente l’avantage
d’être assez opérationnelle pour l’intervention sociale individuelle. Elle comporte
les déterminants suivants : chômage et sécurité d’emploi, emploi et conditions de
travail, filet de sécurité sociale, insécurité alimentaire, petite enfance, revenu et
répartition du revenu, sexe, éducation, exclusion sociale, handicap, logement, race,
services de santé, statut d’Autochtone. En santé mentale, on a notamment
documenté au cours des dernières années le rôle crucial joué par certains
déterminants tels que le revenu (Caron & Lui, 2010; Rosenberg, 2008), l’habitation
(Gilbertson & Green, 2006; Morin, Crevier, Couturier, Dallaire, & Johnson-Lafleur,
2009; Pelletier, Piat, Côté & Dorvil, 2009), le soutien social (Caron & Guay, 2005;
Mackereth & Appleton, 2008), les conditions de travail (Stanfeld & Candy, 2006;
Vézina, Bourbonnais, Marchand, & Arcand, 2008) et le capital social/inclusion
sociale (De Silva, McKenzie, Harpham, & Huttly, 2005; Gould, 2010; Tew, Ramon,
Slade, Bird, Melton & Le Boutillier, 2012).
Par ailleurs, chacun de ces déterminants comporte différentes facettes, lesquelles
joueront un rôle différent selon la personne, la situation et le contexte. Le logement
en est un bon exemple. En effet, ce déterminant à lui seul comporte plusieurs
éléments, que ce soit au plan physique, géographique, social, voire psychologique.
Le logement ne peut donc être considéré comme une donnée objective, neutre,
21
mais doit plutôt être analysé sous ses différentes composantes pour en saisir toute
l’influence dans la situation et l’état de santé de la personne. Ainsi, la salubrité et
sécurité des lieux, les possibilités d’accès aux services et ressources dans le
quartier, la sécurité du quartier, le voisinage en termes de rapport et soutien social
ne sont que quelques exemples d’éléments qui peuvent influencer la qualité de vie
des personnes et contribuer ou non à leur mieux-être. Aussi, les déterminants
agissent très souvent les uns sur les autres. Pensons simplement au revenu qui
détermine le type de logement, le quartier, l’accès à la propriété ou encore au
travail qui influence clairement le revenu et le réseau social des personnes.
Ces exemples démontrent à quel point les différents éléments reliés aux
déterminants sociaux qui entrent en jeu, le font dans des processus complexes et
en fonction de la situation singulière de chaque personne et des caractéristiques de
sa communauté (Frohlich, De Koninck, Demers & Bernard, 2008). Aussi, faut-il
éviter les généralisations ou les associations causales simplistes et linéaires.
En contexte d’intervention, les déterminants sociaux impliqués en rapport avec les
problèmes de santé mentale vécus par la personne sont identifiés. Des hypothèses
sur leur influence et leur importance relative sont formulées et partagées avec elle
afin de lui fournir une compréhension de ce qu’elle vit et qui reflète les aspects
sociaux impliqués dans ses difficultés. Cette compréhension contextualisée de la
situation de la personne est également partagée avec les autres intervenants
impliqués auprès d’elle afin de les aider à saisir l’impact des facteurs sociaux sur
ses difficultés. Il s’agit là d’une contribution spécifique de l’intervention sociale à
l’équipe interdisciplinaire (Morley & Macfarlane, 2010).
En lien avec les éléments reliés à un ou à plusieurs déterminants sociaux, des cibles
de changement sont convenues avec la personne. Les objectifs et les actions sont
22
donc planifiés selon ce qu’elle souhaite apporter comme changement dans les
sphères de vie concernées et en fonction de ce qui est possible compte tenu de ses
ressources personnelles et des ressources de l’environnement (Hudson, 2012).
23
L’intervention sociale individuelle en santé mentale se fonde d’une part sur les
théories reconnues scientifiquement pour comprendre l’individu au plan
psychique, émotif, cognitif, comportemental, développemental et relationnel,
théories issues notamment de la psychiatrie, de la psychanalyse et de la
psychologie. D’autre part, elle se base également sur les théories reconnues pour
comprendre les phénomènes sous-jacents aux problèmes personnels et sociaux
issues notamment de la sociologie et des disciplines connexes, comme
l’anthropologie, les sciences économiques et politiques. À cet égard, les théories
psychanalytiques, de l’apprentissage, du développement, la théorie des systèmes,
la théorie marxiste et les théories féministes sont les références principales des
approches les plus utilisées en intervention sociale dans le domaine de la santé
mentale (Van de Saude, Beauvolsk & Renault, 2011).
Les approches utilisées en intervention sociale s’inscrivent dans le large spectre
« personne-environnement » allant de celles axées principalement sur la personne
à celles davantage axées sur l’environnement, en passant par celles s’attardant
surtout à leur interaction dynamique. Elles englobent les approches classiques en
travail social clinique, dont l’approche psychosociale, l’approche centrée sur la
modification du comportement, l’approche systémique, l’approche écologique,
l’approche structurelle et l’approche féministe. Elles comptent aussi les approches
plus contemporaines et tout aussi pertinentes telles que l’approche axée sur les
forces, l’approche court terme planifiée ou centrée sur la tâche, l’approche centrée
sur la résolution de problème, l’approche centrée sur les solutions, l’approche
24
narrative, l’approche interculturelle, l’approche milieu ou réseau (Bilodeau, 2005;
DuRanquet, 1991; Van de Saude, Beauvolsk & Renault, 2011).
Selon le contexte, la situation de la personne, ses besoins, les changements
souhaités de sa part, les objectifs d’intervention ciblés ainsi que les orientations
théoriques du travailleur social, une ou plusieurs approches seront privilégiées à
travers le processus clinique. Ainsi, pour aider une femme nouvellement établie au
Québec après avoir fui son pays d’origine en guerre et ayant un diagnostic de
syndrome post-traumatique, la travailleuse sociale pourrait s’inspirer de
l’approche interculturelle et de l’approche psychosociale pour comprendre et
travailler les aspects liés aux émotions, aux perceptions, aux croyances, aux
relations entre la personne et son environnement. Elle pourrait également recourir
à des techniques issues de l’approche réseau pour soutenir et faciliter notamment
ses démarches d’immigration et de recherche de logement. Enfin, elle pourrait
utiliser d’autres techniques issues de l’approche cognitivo-comportementale pour
l’aider à faire face à certaines situations reliées aux traumatismes vécus dans son
pays d’origine.
Considérant la perspective sous laquelle la santé mentale est appréhendée,
analysée et comprise, les outils cliniques qui sont privilégiés tant dans l’évaluation
que dans l’intervention sociale qui en découle visent d’une part à prendre et
rendre compte de la complexité des rapports entre la personne et son
environnement. Ils ont également comme objectif de clarifier, voire d’élucider le
sens personnel et social donné aux difficultés et aux expériences vécues. Ces outils
sont utilisés de manière co-constructive et évolutive, c’est-à-dire avec la personne
de façon continue, à la lumière de l’évolution du processus d’intervention. Pensons
25
notamment au récit de vie, au génogramme, au sociogramme, à l’« écomap » et à la
carte du réseau social. Ces outils documentent et démontrent très bien, souvent
même de façon graphique, la teneur et la complexité des rapports entre la
personne et son environnement. Ils constituent également des leviers de
changement dans la mesure où ils génèrent un processus de réflexion, de
construction de sens et de solutions pour la personne.
L’intervention sociale se distingue particulièrement par la diversité et la variété
des lieux où elle s’exerce. C’est pourquoi il est probablement plus juste de recourir
au terme « dispositif » plutôt qu’à celui de « cadre » lorsqu’il s’agit d’expliquer le
déploiement de l’intervention sociale.
Essentiellement, le ou les dispositifs mis en place en intervention sociale
s’inscrivent, eux aussi, dans un paradigme interactionniste et constructiviste. Ils
sont privilégiés selon la situation de la personne, ses besoins, ses conditions de vie
et les particularités de son environnement. Pour cette raison, les dispositifs mis en
place doivent être flexibles, évolutifs, variés et permettre des actions ciblant tant la
personne (interventions directes) que son environnement (interventions
indirectes). Ils sont aussi discutés et convenus avec la personne à la lumière des
objectifs de l’intervention. Ainsi, l’intervention sociale peut se déployer dans le
milieu de vie de la personne, que ce soit à son domicile ou encore dans son lieu
d’hébergement. Elle peut aussi se faire dans les lieux où exerce le travailleur social,
à ciel ouvert, dans les espaces publics, dans un organisme ou encore dans toutes
autres ressources dans la communauté.
26
Selon la situation et les particularités de la personne et de son environnement, les
dispositifs peuvent varier à travers le processus d’intervention ou demeurer les
mêmes. Par exemple, l’intervention sociale pourra se déployer en rencontres
individuelles au bureau du travailleur social pour des interventions directes
auprès de la personne et en rencontres à domicile pour des interventions auprès
des proches ou du voisinage. Pour une autre personne, l’intervention se déroulera
dans son milieu de vie pour des rencontres individuelles et familiales et dans le
quartier pour un accompagnement dans certaines démarches afin de lui permettre
de mieux connaître les ressources disponibles dans sa communauté, d’y obtenir du
soutien au plan social ou encore, y recevoir des services particuliers au plan
personnel.
Enfin, l’intervention sociale est planifiée et structurée. Encore là, selon le contexte,
la situation de la personne, ses besoins, les changements souhaités de sa part, les
objectifs d’intervention ciblés et les approches privilégiées par le travailleur social,
l’intervention sociale pourra soit s’inscrire dans un suivi à court, moyen ou long
terme ou se déployer sur une base ponctuelle. Les paramètres du suivi sont
discutés et convenus avec la personne visée par l’intervention sociale afin que
celle-ci puisse consentir de façon éclairée à l’aide et aux dispositifs qui lui
sont proposés.
27
Ce document présente la position de l’OTSTCFQ au sujet de l’intervention sociale
individuelle en santé mentale. Fondée sur la littérature scientifique en travail social,
cette position s’inscrit dans le courant international qui cible tant les aspects personnels
que les déterminants sociaux dans le cadre de l’intervention clinique. Les principaux
éléments à retenir sont résumés sous la forme de messages clés.
La recherche actuelle démontre l’influence cruciale des déterminants sociaux
sur la santé mentale des personnes, c’est-à-dire, des facteurs tels que le statut
social, le revenu, les conditions de vie et de travail, le réseau familial et social
ainsi que le soutien communautaire.
La profession de travailleur social s’est développée en grande partie en réaction
aux inégalités sociales et à leurs impacts sur la vie et la santé des personnes tant
au plan individuel que collectif.
L’intervention sociale individuelle constitue une méthode du travail social qui
intègre les déterminants sociaux tant dans l’analyse de la situation de la
personne aux prises avec un problème de santé mentale que dans les actions
qu’il est possible de convenir avec elle pour améliorer sa situation.
L’intervention sociale en santé mentale, telle que l’entendent les travailleurs
sociaux, agit sur le rapport dynamique entre la personne et son environnement
au-delà des diagnostics et des symptômes, en s’appuyant sur ses forces, dans
une perspective de pouvoir d’agir, de rétablissement, de lutte à la
stigmatisation et de développement social.
Ce sont surtout les difficultés, les obstacles ou toutes autres conditions associées
à l’état de santé mentale qui entraînent, maintiennent ou exacerbent la
vulnérabilité, la souffrance sociale ou la détresse émotionnelle de l’individu au
plan personnel et social qui légitiment l’intervention sociale.
28
En raison du sens social donné aux difficultés de la personne aux prises avec un
problème de santé mentale, l’intervention sociale implique un ensemble
d’actions, de rôles et d’activités dont la portée se veut collective même si
l’intervention se fait auprès de la personne et de son réseau principalement.
L’intervention sociale individuelle, telle que l’entendent les travailleurs sociaux,
doit être considérée parmi les pratiques essentielles en matière de santé mentale
non seulement dans une perspective de traitement, mais également de
promotion et de prévention.
29
1 Dans la littérature francophone, il est soit question d’intervention sociale
individuelle (Bourgon & Gusew, 2007); De Robertis, 2007; Drolet, 2013) ou
d’intervention sociale personnelle (Turcotte & Deslauriers, 2011) pour décrire le
travail social clinique auprès des individus. Cette méthode d’intervention du travail
social inclut l’intervention auprès des proches et des familles.
2 C’est d’ailleurs un des principaux messages qui ressort lors de la 7e Conférence
internationale sur le travail social en santé et en santé mentale tenue du
23 au 27 juin 2013 à la USC School of Social Work à Los Angeles à laquelle nous
avons participé.
3 Social Work & Health Inequalities Network - SWHIN est un réseau qui vise à
promouvoir la recherche, les échanges et les actions de différents acteurs du travail
social (chercheurs, professeurs, praticiens et gestionnaires) dans le but de combattre
les causes et les conséquences des inégalités en santé : www.warwick.ac.uk/go/swhin.
4 Plusieurs textes ont été consultés lors de la rédaction de cet énoncé de position,
notamment des textes de référence en travail social et des documents de référence
de l’OTSTCFQ. Une bibliographie complémentaire est annexée à la fin du
document, en plus des références.
5 L’alliance collaborative est « constituée de composantes qui peuvent être divisées
comme suit : les composantes associées à l’établissement d’une alliance à l’aide de
l’empathie, de la réceptivité, de la compréhension, etc., les composantes liées à
l’engagement et à la mobilisation vers des objectifs thérapeutiques, de
développement ou d’adaptation » (OTSTCFQ, 2012a : V).
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