La Bpco Fxl 12 11 08

Programme national FMC BPCO2007- 2008

Campus BPCOauprès des médecins généralistes

Fédération française de pneumologie

1

Formationdes médecins généralistes :

2

Timing

– Introduction (15 minutes)

– Problème de santé publique (15 minutes)

– Histoire naturelle (15 minutes)

– Comorbidités (15 minutes)

– Facteurs de risque (15 minutes)

– Prise en charge (15 minutes)

– Moyens de détection (15 minutes)

– Exploration du handicap (15 minutes)

– Conclusion (10 minutes)


LA BPCO

Maladie insuffisamment ( mal..) connue Sous diagnostiquée Insuffisamment traitée 3 (4) ème cause de mortalité en 2020….

Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire

Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durantvingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9)

En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ?

Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang.(Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3)

Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante,- sclérose latérale amyotrophique,- et angor,

d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent.

Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique. (Bergner Med Care 1976)

4

Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire

Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalitédes malades atteints de BPCO suivantes :

- les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer.

Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006)

Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? :

- anémie,- ostéoporose,- dépression,- dysfonctionnement musculaire,- dénutrition,- risque cardiovasculaire.

Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005)

5

L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage

d’une maladie

Selon vous, quels sont-ils ?

6

Il est important de détecter précocement la BPCO

Critères OMS

– La maladie constitue un problème de santé publique important

– L’histoire naturelle en est connue– Il existe des facteurs de risque identifiés– Des traitements efficaces sont

disponibles– Les moyens de détection précoce sont

simples et faciles à mettre en œuvre

7

Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ?

Comment ces affections sont-elles définies ?

8

Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre

bronchite chronique et BPCO

Le O de BPCO signifie obstruction bronchique :– qui peut être présente sans bronchite chronique (BC)

La bronchite chronique reste un facteur de risque :– elle peut être associée ou non à l’obstruction

La mesure de la fonction respiratoire est indispensable

Relation patient-médecin : l’acronyme « BPCO » est-il bien entré dans le langage ?

9

– Entité unique, peut être prévenue et traitée

– Limitation chronique des débits aériens.• Pour affirmer le diagnostic,

la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs !

– Progressive

– Inflammation / aérocontaminants (tabac)

– Manifestations extrarespiratoires

La BPCO : définition (GOLD 2006)10


12

Timing










À votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ?

- prévalence ?

- mortalité ?

- oxygénothérapie de longue durée ?

- hospitalisations ?

- dépenses de santé ?

14

La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005

Prévalence 5-10 % de la population adulte

Coût

3,5 milliards d’euros

(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)

Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an

La moitié due aux hospitalisations

20 % des malades = 70 % des coûts

Impact100 000 hospitalisations

100 000 oxygénothérapies de longue durée

(la qualité de vie est très perturbée)

Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)

15

Causes de mortalité :place de la BPCO ?

1. Pathologies coronariennes

2. Maladies neurovasculaires

3. Pneumonies

4. Diarrhées

5. Pathologies néonatales

6. BPCO

7. Tuberculose

8. Rougeole

Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).

1990 20302002



3. Pneumonies

4. VIH-SIDA

5. BPCO


7. Diarrhées

8. Tuberculose



3. VIH-SIDA

4. BPCO

5. Pneumonies

6. Cancers (trachée / bronche / poumons)

7. Paludisme

8. Accidents de la voie publique

Projection

18

BPCO : seule pathologie dont la mortalité a augmenté au cours des dernières années

www.goldcopd.com

3.0

Changement en % des taux de décès (ajustés sur l’âge) aux États-Unis de 1965 à 1998

1.0

2.0

0

Données basales : 1965

2.5

1.5

0.5

Pathologie coronarienne

AVC AutresPathologies

Cardio-vasculaires

BPCO Autrescauses

–59% –64% –35% +163% –7%

Handicap : place de la BPCO ?

1. Infections respiratoires basses

2. Diarrhées


4. Dépression unipolaire

5. Coronaropathies


7. Tuberculose

8. Rougeole

9. Accidents de la route

10. Maladies congénitales

11. Paludisme

12. BPCO

1. Coronaropathies

2. Dépression

3. Accidents de la route


5. BPCO

6. Infections respiratoires basses

7. Tuberculose

8. Guerres

9. Diarrhées

10. VIH


12. Maladies congénitales

1990 2020Projection

19

Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.


20

Timing










L’histoire naturelle de la BPCO est connue

21

À votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/

l’évolution de la BPCO ?

22

L’histoire naturelle de la BPCO

doit être appréhendée de manière globale,sur le long terme

fonction respiratoire (déclin, mesure)

mais aussi

qualité de vie

exacerbations

manifestations extrarespiratoires

décès

23

1

32

1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.

2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.

(d’après Fletcher, 1977)

La fonction respiratoire s’altère progressivement

La vitesse du déclin est un facteur pronostique

L’histoire naturelle de la BPCOest connue

Invalidité sévère

Décès

Handicap

24

BPCO et qualité de vie

Score global du SIP

Sclérose latérale amyotrophiqueLombalgie chronique rebelleBPCO oxygénodépendante

Lombalgie chroniqueDorsalgie chroniqueHandicapés moteurs

BPCO non oxygénodépendantePolyarthrite rhumatoïde

Dialyse au long coursHypothyroïdie

Maladie de CrohnAngor

Infarctus du myocardeRectocolite hémorragique

Obésité morbidePopulation généralePost-arrêt cardiaque

Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie

Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie

Bergner, Med Care 1976

0 5 10 15 20 25 30 35

Vidéo : double-cliquez sur le visageDurée : 8 secondes

25

Comment voyez-vous votre rôle

dans la prise en charge

des exacerbations de la BPCO ?

26

Exacerbations

Rôle du médecin généraliste– identifier – traiter– réévaluer à distance

Les exacerbations de la BPCO constituent des événements importants au cours de l’histoire du patient

– elles majorent les altérations bronchopulmonaires– elles sont source de morbidité et de mortalité– leur répétition est associée à un moins bon pronostic

• survie• fonction respiratoire• qualité de vie

Elles sont difficiles à définir et donc à identifier :

comment y parvenir ?

27

Difficulté de la définitionet de l’identification des exacerbations

Rodriguez-Roisin Chest. 2000;117:398S-401S.

Aggravation aiguë et soutenue, au-delà des variations habituelles

Critères de gravité

– autogérée

– consultation

– hospitalisation

• système de soins• comorbidités• contexte social

La plainte n’est pas forcément respiratoire, les mots du patient :

fatigue…

Les exacerbations sont trop souvent

la circonstance du diagnostic de BPCO

(trop tardif !)

28

Quels risques encourt un malade

qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ?

29

BPCO

Exacerbations

Réductionde la

qualité de vie

Augmentation de la mortalité liée

aux hospitalisationspour exacerbations

Augmentationde l’utilisation

des ressources de santéet des coûts directs

Déclin accélérédu VEMS

Exacerbations

Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO

30

« Les exacerbations sont à la BPCOce que l’infarctus

est à l’insuffisance coronarienne »(J. Bourbeau)

prévention et traitement précoce de la BPCO

Exacerbations31

Face à une exacerbation : la prise en charge à domicile est-elle

possible ?

Critères d’hospitalisation :

Critères objectifs– signes de gravité– sévérité de la BPCO

sous-jacente– comorbidités

Critères d’environnement

– soutien à domicile– possibilité de suivi par

le médecin généraliste

Signes de gravité :- altération de conscience,

confusion aiguë- état général altéré- dyspnée sévère- cyanose- aggravation récente des œdèmes

périphériques- pH < 7,35 si GDS mesuré- modification récente de la radio

pulmonaire

- hypoxémie aiguë (SpO2 ≤ 90 %,

PaO2 < 7 kPa)

32

À quelles exacerbations de BPCO

prescrivez-vous :

- une antibiothérapie ?

- une corticothérapie orale ?

Toutes ?

Critères particuliers ?

33

Prise en charge des exacerbationsen ambulatoire

Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs+/- antibiothérapie

(si expectoration purulente)

Réévaluer

AméliorationAbsence d’amélioration

Discuter corticothérapie orale(selon gravité / aggravation)

Réévaluer

Aggravation

Adresser à l’hôpitalDiagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques…(radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation)

Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité

Corticothérapie orale à envisager si :- gravité clinique,

- VEMS de base < 50%

Poursuitedu traitement

puis diminution jusqu’auretour au traitement usuel

(réévaluer)

34


35

Timing










Comorbidités et BPCO

36

Comorbidités et BPCO

BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur :– le handicap– la survie

En effet,– les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO– la BPCO aggrave leur pronostic

Donc, pour une prise en charge optimale, – la présence d’une BPCO doit faire évoquer,

chercher et traiter les comorbidités…– et réciproquement

37

Si l’on vous dit que la BPCO

est souvent associée

à plusieurs maladies « extrarespiratoires »,

à quelles affections pensez-vous ?

38

dénutrition

perte et dysfonctionnement

musculaire

risque cardiovasculaire

dépression

ostéoporose

anémie

Il n’y a pas que les bronches !

39

Organes-cible et expressionde l’inflammation systémique

Inflammation respiratoire

Organes cibles

Inflammation systémique?

Agusti et al, ERJ 2003

Pathologies Cardiovasculaires

Dénutrition

CachexieFonte musculaire

Ostéoporose

Risque cardiovasculaire et BPCO

®

34 R

4343

Valeur pronostique de l’état nutritionnel ®

Suivi en mois

Su

rvie

IMC

IMC

IMCIMC

42 R

Hématocrite et survie des patients BPCO

(ANTADIR)Anémie : 10-15 % des BPCO

®

46 R

« Moins vous en ferezplus vous serez essoufflé…et moins vous en ferez ! »

MALADIE RESPIRATOIRE

Dyspnée

Réduction d'activitéphysique

Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes

Déconditionnement

Dites à vos patients de bouger !

40

Maladie secondaire

Maladie primaire

Dyspnée

Sédentarité

Déconditionnement

Aggravation dyspnée

Activitémaintenue

Amélioration dyspnée

Exercice

Réhabilitation

Le cercle vicieuxde déconditionnement

Ce n’est pas une fatalité !D’après Young, 1983.

41

48

Hospitalisations

Survie

Bénéfice de l’activité physiqueen cas de BPCO

N = 2386 (CCHS)

Garcia-Aymerich J. Thorax 61 :772-778, 2006.

®Activité (marche, vélo) :

très faible : aucune, travail

assis

faible : <2h/semaine.

modérée : 2-4h/semaine.

élevée : > 4 h /semaine, ou activités plus intensives

28 R

De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?

Étude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %)

Wise et al. PATS 2006

De quoi meurent les BPCO ?

Inconnues7 %Autres

10 %

Cancers21 %

Causes cardiaques27 %

Causes respiratoires35 %

De quoi meurent les patients BPCO ?

43


44

Timing










Il existe des facteurs de risqueidentifiés

45

BPCO :les facteurs de risque

sont bien identifiés

Le plus important est bien sûr le tabac(au moins 80 % des BPCO lui sont liées)

Le risque augmente avec l’âge(vieillissement de la population)

Des facteurs professionnels, domestiques

et environnementaux peuvent être impliqués(en progression)

46

Sevrage tabagique :ne nous lassons jamais !

Le « conseil minimal » : c’est le minimum +++ L’accompagnement devrait toujours être proposé Substituts nicotiniques Bupropion, varenicline Thérapie cognitivo-comportementale

Tout ce qui peut aider est bon à prendre…

Efficace sur la mortalité

48


49

Timing










Des traitements efficacessont disponibles

50

Pour vous, quels sont les objectifs

de la prise en charge

d’un malade atteint de BPCO ?

51

Les objectifs de la prise en charge

• Prévenir l’aggravation

• Soulager les symptômes

• Améliorer la tolérance à l’exercice

• Améliorer la qualité de vie

• Prévenir et traiter • les exacerbations• les autres complications

• Réduire la mortalité

52

Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ?

Quelles sont les indications :

- des vaccins ?

- des bronchodilatateurs ?

- des corticostéroïdes inhalés ?

- de la réhabilitation respiratoire ?

53

Prise en charge thérapeutique

À risque I : légère

VEMS > 80 %

II : modérée

VEMS : 50-80 %

III : sévère

VEMS : 30-50 %

IV : très sévère

VEMS < 30 %

Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)

Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale

+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande

+ bronchodilatateur à longue durée d’action

+ réhabilitation+ corticoïde inhalé

associé à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées

- ± OLDsi insuffisance

respiratoire- Envisager les

traitements chirurgicaux

54

À votre avis, quand on parle de

« réhabilitation respiratoire » :

- de quoi s’agit-il ?

- quels en sont les bénéfices ?

55

La réhabilitation :vous pouvez le faire !

Facile : Réentraînement à l’effort spécifique :

– des muscles respiratoires,– des muscles périphériques,– gymnastique générale.

Kinésithérapie respiratoire

Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique

Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc.

Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet…Réseaux +++

La réhabilitation, ça marche !

56


59

Timing










Les moyens de détection précocessont simples

et faciles à mettre en œuvre

60

Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !

La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations

souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de

motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète

– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

61

La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005

Prévalence5-10 % de la population adulte,

20-30 % diagnostiquée, au plus

Coût

3,5 milliards d’euros

(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)

jusqu’à 4 000 € par patient et par an

la moitié due aux hospitalisations

20 % des malades = 70 % des coûts

Impact100 000 hospitalisations

100 000 oxygénothérapies de longue durée

(la qualité de vie est très perturbée)

Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)

63

Dans votre pratique quotidienne,sur quoi vous fondez-vous le plus souvent

pour évoquer une BPCO :

- facteurs de risque ?- symptômes ?

- examen physique ?- débit de pointe (peak flow)

- autre ?

64

Diagnosticne vous fiez pas à la dyspnée :

valeur prédictive faible !

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Score de dyspnée

Très mauvaise corrélation

65

Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004.

STADES

1léger

2modéré

3sévère

4très sévère

100

30

VE

MS

(%

th

éor

ique

)sévères

légers

sym

ptôm

es

Axe de progression

Fonction Fonction

Normale Anormale

asymptomatique

50

Pulmonaire Pulmonaire

80

100

30

VE

MS

(%

th

éor

ique

)sévères

légers

sym

ptôm

es

Axe de progression

Fonction Fonction

Normale Anormale

asymptomatique

50

Pulmonaire Pulmonaire

80

Ni aux autres symptômes !66

Si vous deviez classer

par ordre de fréquence

les principales circonstances de découverte des BPCO,

que proposeriez-vous ?

67

Circonstances du diagnostic

Trop rarement– Dépistage– Bilan d’une comorbidité

À peine plus souvent– « Bronchites » répétées– Bronchite / toux chronique– Dyspnée d’exercice

Trop souvent, mais c’est bien tard…– Exacerbation

68

Des mesures simples de détection

sont disponibles

embout

adaptateur

Emboutavec valve multidirectionnelle

Vert : VEMS/VEM6 > 0,8

Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8

Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7

a priori, pas d’obstruction bronchique

bilan spécialisé nécessaire sifacteurs de risque ou symptômes

bilan spécialisé indispensable

69

D’autres appareils sont disponibles

…

70

Chez qui faut-il chercher une BPCO ?

CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellementAVEC ou SANS bronchite chronique,

dyspnée, « bronchites » répétées

Minispiromètre électronique

SpirométrieEFR

VEMS/CV < 0,7 ?Sévérité : VEMS

VEMS/VEM6 < 0,8

Ce qu’il ne faut pas faire :attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP

médecin généraliste

pneumologuemédecin généraliste

71


72

Timing










Comprendre le compte rendudu pneumologue :

la courbe débit-volume

Obstruction : – VEMS/CV < 0,70

Sévérité : VEMS

CV

DEP

Concavité

VEMS

Obstruction bronchique

0 30 % 50 % 80 % 100 %

très sévère sévère modérée légère

74

Distension : VR , CI

VRI

Vt

CI CV

CPT

CRF

VR

Comprendre le compte rendudu pneumologue :

les volumes pulmonaires

Volumesnon

mobilisables

Volumesmobilisables

76


77

Timing










Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !

La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations

souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de

motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète

– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

79

Obstruction bronchiquediagnostiquée =

aide à l’arrêt du tabac ! Un an après le diagnostic

(n = 368)

obstructionlégère

pas d’obstruction obstructionmodérée à sévère

%d’arrêt

du tabac

D’après Górecka et al. 2003

80

CONCLUSION

Il est important de détecter précocement une BPCO

• BPCO = maladie de « soins primaires »

vous devez vous l’approprier...

sans vous, pas de progression du dépistage

• Ne banalisez pas la BPCO

• N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO

81

Health & Medicine

La Bpco Fxl 12 11 08