La lutte contre le paludisme, ou la lutte contre les paradoxes

La lutte contre le paludismeLa lutte contre le paludismeouou

La lutte contre les paradoxesLa lutte contre les paradoxes

Olivier DOMARLEOlivier DOMARLEGroupe de Recherche sur le PaludismeGroupe de Recherche sur le Paludisme

Institut Pasteur de MadagascarInstitut Pasteur de Madagascar

La lutte contre le paludismeLa lutte contre le paludismeouou

La lutte contre les paradoxesLa lutte contre les paradoxes

•• Lutter contre la transmissionLutter contre la transmission•• Lutter contre la maladieLutter contre la maladie•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….

Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?

•• « L’« L’AffaireAffaire paludisme »: paludisme »: accusé: accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Un parasite qui tue son hôte !Un parasite qui tue son hôte !

Le propre d’un parasite est de vivre au Le propre d’un parasite est de vivre au dépend se l’hôte qui l’héberge.dépend se l’hôte qui l’héberge.

�� Tuer son hôte, c’est se tuer soiTuer son hôte, c’est se tuer soi--même. même.

Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- larvaire: larvaire:

Réduction du nombre de larves de moustiques par des Réduction du nombre de larves de moustiques par des traitements insecticides, drainage ou moyen de lutte traitements insecticides, drainage ou moyen de lutte intégré.intégré.

Exemple de l’élevage domestique des Exemple de l’élevage domestique des anophèles vecteurs à l’Union des Comores.anophèles vecteurs à l’Union des Comores.

Vincent ROBERT, conférence Atelier Paludisme 2003.

Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées d’insecticides.d’insecticides.

Couverture souvent trop faible de l’usage par la Couverture souvent trop faible de l’usage par la population (rarement aupopulation (rarement au--delà de 25%).delà de 25%).

Mauvaise utilisation (pas de Mauvaise utilisation (pas de réré--imprégnationimprégnation, , moustiquaire trouée, parfois réservée aux moustiquaire trouée, parfois réservée aux parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)

Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de la transmission).la transmission).Doute sur le bénéfice à long terme de l’usage Doute sur le bénéfice à long terme de l’usage de moustiquaires en zone de forte de moustiquaires en zone de forte transmission: transmission:

Entre des zones dont la transmission peut Entre des zones dont la transmission peut varier d’un facteur de 100, la mortalité due au varier d’un facteur de 100, la mortalité due au paludisme est sensiblement identique.paludisme est sensiblement identique.Snow, R.W. and K. Marsh, Will reducing Plasmodium falciparum transmission alter malaria mortality among children. Parasitology Today, 1995. 11(5): p. 188-190.

Trape, J.-F. and C. Rogier, Combating malaria morbidity and mortality by reducingtransmission. Parasitology Today, 1996. 12(6): p. 236-240.


•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de la transmission).la transmission).

LLe risque le plus élevé d’accès sévères est e risque le plus élevé d’accès sévères est observé parmi les populations qui vivent en observé parmi les populations qui vivent en zone de transmission faible à modéréezone de transmission faible à modérée..

Snow, R.W., et al., Relation between severe malaria morbidity in children and level ofPlasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet, 1997. 349(9066): p. 1650-4.


•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

Analyse épidémiologique comparative entre différents Analyse épidémiologique comparative entre différents niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR) niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)

Le bénéfice de l'usage de moustiquaires Le bénéfice de l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticides peut être plus imprégnées d'insecticides peut être plus important dans les zones de transmission important dans les zones de transmission faible à modérée. faible à modérée.

Snow, R.W. and K. Marsh, The consequences of reducing transmission of Plasmodium falciparum in Africa. Adv Parasitol, 2002. 52: p. 235-64.

Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

Preuves de son efficacité:Preuves de son efficacité:

Réduction des indexes parasitologiques et Réduction des indexes parasitologiques et entomologiques sur les Hautes Terres entomologiques sur les Hautes Terres Centrales de Madagascar suite aux Centrales de Madagascar suite aux campagnes de lutte.campagnes de lutte.Romi, R., et al., Impact of the malaria control campaign (1993-1998) in the highlands ofMadagascar: parasitological and entomological data. Am J Trop Med Hyg, 2002. 66(1): p. 2-6.

La réduction de l’exposition durant l’enfance La réduction de l’exposition durant l’enfance n’induit pas une augmentation de la mortalité n’induit pas une augmentation de la mortalité à l’adolescence.à l’adolescence.Smith, T., et al., Relationships between the outcome of Plasmodium falciparum infection and the intensity of transmission in Africa. Am J Trop Med Hyg, 2004. 71(2 Suppl): p. 80-6.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Prise en charge précoce:Prise en charge précoce:

Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.très fortement le risque de décès.

Diagnostic trop souvent basé sur des Diagnostic trop souvent basé sur des critères strictement cliniques.critères strictement cliniques.

�� Déclaration des cas de paludisme Déclaration des cas de paludisme erronée. erronée.

�� Traitement contre le paludisme de Traitement contre le paludisme de patients souffrant d’une autre patients souffrant d’une autre maladie.maladie.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Diagnostic biologique:Diagnostic biologique:


La mise en place d'un La mise en place d'un test biologique par test biologique par microscopie pour TOUS microscopie pour TOUS est un échec.est un échec.

�� Possible avec les Possible avec les bandelettes ?bandelettes ?

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Accès au soin:Accès au soin:


Isolement des Isolement des populations vispopulations vis--àà--vis des structures vis des structures de soins.de soins.



La majorité des cas de paludisme restent à La majorité des cas de paludisme restent à domicile. domicile.

Breman, J.G. (2001) The ears ofthe hippopotamus: manifestations, determinants, and estimates of themalaria burden. Am J Trop MedHyg 64, 1-11.



Préférence pour Préférence pour les thérapies du les thérapies du domaine de la domaine de la croyance plutôt croyance plutôt que de la que de la médecine médecine moderne.moderne.



……

�� Automédication.Automédication.

�� Usage de produits dont Usage de produits dont l'efficacité n'est pas l'efficacité n'est pas pleinement démontrée. pleinement démontrée.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:

Efficacité, tolérance et coût.Efficacité, tolérance et coût.

Trop souvent utilisation en première intention Trop souvent utilisation en première intention du médicament de seconde ligne.du médicament de seconde ligne.Rôle/observance de la politique nationale ?Rôle/observance de la politique nationale ?

Usage abusif de la quinine en Usage abusif de la quinine en IMIM. .

Mise sur le marché de médicaments Mise sur le marché de médicaments inabordables pour la majorité de la population.inabordables pour la majorité de la population.

•• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.

•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

•• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.

•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.


Artemisia annua

•• Le traitement:Le traitement:Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?


Technique de culture Technique de culture ��Technique d'extractionTechnique d'extraction ��

Technique de fabricationTechnique de fabrication ��

…… ��

Marché économique Marché économique ��

Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Guinée Equatoriale, sur l’île de Bioko en Février 2004: Guinée Equatoriale, sur l’île de Bioko en Février 2004: Campagne d’éradication du paludisme par traitement Campagne d’éradication du paludisme par traitement insecticide. insecticide. 9 millions de dollars pour 250 000 9 millions de dollars pour 250 000 habitants sur 2 000 Kmhabitants sur 2 000 Km22..

Photo Impact Malaria/Ph. Brun

Global Global FundFund:: 2,3 milliards 2,3 milliards d’Euros depuis 2002d’Euros depuis 2002 à à destination de 128 pays destination de 128 pays bénéficiaires, dont 61% pour bénéficiaires, dont 61% pour l’Afrique (56% pour le sida, l’Afrique (56% pour le sida, 31% pour le paludisme).31% pour le paludisme).

•• Une « ambulance »:Une « ambulance »:

Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Campagne MSF

Inauguration du lancement de l’Airbus A380

Plus de 120 ans de recherche depuis Plus de 120 ans de recherche depuis Alphonse LAVERAN, et…Alphonse LAVERAN, et…

Encore beaucoup de mystères autour de Encore beaucoup de mystères autour de cette pathologie. cette pathologie.

•• Les facteurs Les facteurs génétiques humainsgénétiques humains•• Les facteurs Les facteurs génétiques du génétiques du parasiteparasite•• ……

Un vaccin ?Un vaccin ?

•• Un vaccin efficace:Un vaccin efficace:Efficacité proche de 100% et bonne couverture.Efficacité proche de 100% et bonne couverture.

Le vaccin contre le paludisme existe !Le vaccin contre le paludisme existe !…par des …par des sporozoïtessporozoïtes irradiés…irradiés…

Couverture vaccinale insuffisante pour Couverture vaccinale insuffisante pour d’autres pathologies.d’autres pathologies.

Un vaccin ?Un vaccin ?

•• Un vaccin efficace à 50% ?Un vaccin efficace à 50% ?Réduction de la mortalité et bonne couverture.Réduction de la mortalité et bonne couverture.

Un vaccin à 50% peut réduire de moitié la Un vaccin à 50% peut réduire de moitié la mortalité de plus d’1 million de décès/an.mortalité de plus d’1 million de décès/an.

Un vaccin à 50% doit être secondé par les Un vaccin à 50% doit être secondé par les autres moyens de luttes.autres moyens de luttes.

• Eradication du paludisme dans certaines régions des pays industrialisés.

Y aY a-- tt-- il un endroit au monde où tous les il un endroit au monde où tous les moyens de lutte ont été mise en place ?moyens de lutte ont été mise en place ?

Exemple de la Tunisie:Exemple de la Tunisie:

�� Epidémie en 1931Epidémie en 1931--1932: 20% de la 1932: 20% de la population totale affectée par le paludisme. population totale affectée par le paludisme.

�� Programme d’éradication du paludisme en Programme d’éradication du paludisme en 1968.1968.

�� Dernier cas de paludisme en 1979.Dernier cas de paludisme en 1979.

Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

•• Le risque de paludisme est 2,5 fois Le risque de paludisme est 2,5 fois supérieur chez les résidents de maisons supérieur chez les résidents de maisons pauvres par rapports aux résidents des pauvres par rapports aux résidents des maisons de construction plus moderne.maisons de construction plus moderne.

Etude Sri Lankaise: Gunawardena, D.M., et al., Malaria risk factors in an endemic region of Sri Lanka, and the impact and cost implications of risk factor-based interventions. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1998. 58(5): p. 533-42.

Etude Gambienne: Koram, K.A., et al., Socio-economic risk factors for malaria in peri-urbanarea of the Gambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995. 89: p. 146-150.

http://ww

w.paris21.org/

•• Développement économique:Développement économique:�� forte réduction du « poids » des maladies forte réduction du « poids » des maladies infectieuses.infectieuses.

•• Remplacer les maladies infectieuses par les Remplacer les maladies infectieuses par les allergies, les cancers et les maladies allergies, les cancers et les maladies cardiovasculaires…cardiovasculaires…

Une solution pour les pays en voie Une solution pour les pays en voie de développement ?de développement ?

Le progrès humainLe progrès humain

•• Marathon d’Athènes:Marathon d’Athènes:–– PhilippèsPhilippès à à --490 490 avJCavJC: 40 : 40 kmkm en en 4 heures.4 heures.

•• 1er marathon Olympique le 10 avril 1896:1er marathon Olympique le 10 avril 1896:–– SpiridonSpiridon LOUYS en LOUYS en 2h58min50s2h58min50s..

•• Jeux Olympiques de Rome en 1960:Jeux Olympiques de Rome en 1960:–– AbebeAbebe BIKILA (Éthiopie): BIKILA (Éthiopie): 2h15mn16s2h15mn16s..

•• Jeux Olympiques de Jeux Olympiques de 1984:1984:–– Carlos LOPEZ (Portugal): Carlos LOPEZ (Portugal): 2h09min21s2h09min21s..

Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance

• A Madagascar: « Le paludisme des mangues: il ne faut pas « Le paludisme des mangues: il ne faut pas manger les mangues avant la première pluie, manger les mangues avant la première pluie, ça donne le palu ».ça donne le palu ».

• A Madagascar: Propos tenus par un médecin: « Un paludisme grave, c’est un coma fébrile, « Un paludisme grave, c’est un coma fébrile, avec une lame négative, résistant à la avec une lame négative, résistant à la Quinine ».Quinine ».��

Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003

Le paludisme présumée et la chimiorésistance:Le paludisme présumée et la chimiorésistance:

•• Diagnostic clinique sans contrôle biologique,Diagnostic clinique sans contrôle biologique,�� Paludisme présuméPaludisme présumé

•• Malgré tout, traitement contre le paludisme,Malgré tout, traitement contre le paludisme,�� Traitement sans résultatTraitement sans résultat

��



Mauvaise observance des traitements et moyens de Mauvaise observance des traitements et moyens de luttes:luttes:

•• Populations en zones d’endémies:Populations en zones d’endémies:�� Usage limité des moustiquaires.Usage limité des moustiquaires.�� Automédication.Automédication.�� Mauvaise Mauvaise compliancecompliance..

•• Touristes occidentaux:Touristes occidentaux:�� Inobservance des traitements préventifs.Inobservance des traitements préventifs.�� Principale cause des cas de paludisme Principale cause des cas de paludisme d’importation.d’importation.

��


L’éducation des mères = protection des enfants:L’éducation des mères = protection des enfants:

Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en 19971997

•• Mères « contrôles »:Mères « contrôles »:�� 50,250,2‰‰ de dde dééccèès dont 57% de paludismes dont 57% de paludisme

•• Mères « éduquées » pour identifier les Mères « éduquées » pour identifier les symptômes et traiter à la chloroquine:symptômes et traiter à la chloroquine:�� 29,829,8‰‰ de dde dééccèès dont 19% de paludismes dont 19% de paludisme

Kidane, G. and Morrow, R.H. (2000) Teaching mothers to provide home treatment of malaria inTigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 356, 550-555.

Conclusion ?Conclusion ?

•• Manque d’éducation:Manque d’éducation:�� Comportement à risque.Comportement à risque.

•• Manque de moyens:Manque de moyens:�� NNiveau de la qualité des soins insuffisant.iveau de la qualité des soins insuffisant.

•• Croissance du niveau de vieCroissance du niveau de vie�� VVers l’éradication du paludisme.ers l’éradication du paludisme.

Constat : Constat : Il y a souvent des solutions Il y a souvent des solutions efficaces pour lutter contre le efficaces pour lutter contre le paludisme.paludisme.

�� MISE EN ŒUVRE !!MISE EN ŒUVRE !!

Conclusion ?Conclusion ?

« Si vous étiez Dieu ? »« Si vous étiez Dieu ? »Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004

Health & Medicine

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