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La lutte contre le paludisme La lutte contre le paludisme ou ou La lutte contre les paradoxes La lutte contre les paradoxes Olivier DOMARLE Olivier DOMARLE Groupe de Recherche sur le Paludisme Groupe de Recherche sur le Paludisme Institut Pasteur de Madagascar Institut Pasteur de Madagascar

La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

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La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005) - Conférence de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Olivier DOMARLE - Institut Pasteur de Madagascar - [email protected]

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La lutte contre le paludismeLa lutte contre le paludismeouou

La lutte contre les paradoxesLa lutte contre les paradoxes

Olivier DOMARLEOlivier DOMARLEGroupe de Recherche sur le PaludismeGroupe de Recherche sur le Paludisme

Institut Pasteur de MadagascarInstitut Pasteur de Madagascar

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Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?

•• « L’Affaire paludisme »: « L’Affaire paludisme »: accusé: accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Un parasite qui tue son hôte !Un parasite qui tue son hôte !

Le propre d’un parasite est de vivre au Le propre d’un parasite est de vivre au dépend de l’hôte qui l’héberge.dépend de l’hôte qui l’héberge.

�� Tuer son hôte, c’est se tuer soiTuer son hôte, c’est se tuer soi--même. même.

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Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?

•• « L’Affaire paludisme »: « L’Affaire paludisme »: accusé: accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes en Afrique = 2 880 par jouren Afrique = 2 880 par jour

L'équivalent de 4 Airbus A380L'équivalent de 4 Airbus A380

Attentat du 11 septembre: Attentat du 11 septembre: 2749 victimes2749 victimes

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•• Lutter contre la transmissionLutter contre la transmission•• Lutter contre la maladieLutter contre la maladie•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- larvaire: larvaire:

Réduction du nombre de larves de moustiques par des Réduction du nombre de larves de moustiques par des traitements insecticides, drainage ou moyen de lutte traitements insecticides, drainage ou moyen de lutte intégré.intégré.

Exemple de l’élevage domestique des Exemple de l’élevage domestique des anophèles vecteurs à l’Union des Comores.anophèles vecteurs à l’Union des Comores.

Vincent ROBERT, conférence Atelier Paludisme 2003.

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées d’insecticides.d’insecticides.

Très nombreuses études montrent Très nombreuses études montrent l'intérêt de l'usage de moustiquaires l'intérêt de l'usage de moustiquaires pour les enfants de moins de 5 ans et les pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.femmes enceintes.

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées d’insecticides.d’insecticides.

Couverture Couverture souvent souvent trop faible trop faible (rarement (rarement auau-- delà de delà de 10%).10%).

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées d’insecticides.d’insecticides.

Mauvaise utilisation (pas de Mauvaise utilisation (pas de réré--imprégnationimprégnation, , moustiquaire trouée, parfois réservée aux moustiquaire trouée, parfois réservée aux parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle du L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle du niveau de transmission).niveau de transmission).

LLe risque le plus élevé d’accès sévères est e risque le plus élevé d’accès sévères est observé parmi les enfants qui vivent en zone observé parmi les enfants qui vivent en zone de transmission faible à modéréede transmission faible à modérée..

Snow, R.W., et al., Relation between severe malaria morbidity in children and level ofPlasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet, 1997. 349(9066): p. 1650-4.

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

Doute sur le bénéfice à long terme de l’usage Doute sur le bénéfice à long terme de l’usage de moustiquaires en zone de forte de moustiquaires en zone de forte transmission: transmission:

Entre des zones dont la transmission peut Entre des zones dont la transmission peut varier d’un facteur de 100, la mortalité due au varier d’un facteur de 100, la mortalité due au paludisme est sensiblement identique.paludisme est sensiblement identique.

Snow, R.W. and K. Marsh, Will reducing Plasmodium falciparum transmission alter malaria mortality among children. Parasitology Today, 1995. 11(5): p. 188-190.Trape, J.-F. and C. Rogier, Combating malaria morbidity and mortality by reducingtransmission. Parasitology Today, 1996. 12(6): p. 236-240.

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:

Analyse épidémiologique comparative entre différents Analyse épidémiologique comparative entre différents niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)

Le bénéfice de l'usage de moustiquaires Le bénéfice de l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticides peut être plus imprégnées d'insecticides peut être plus important dans les zones de transmission important dans les zones de transmission faible à modérée. faible à modérée.

Snow, R.W. and K. Marsh, The consequences of reducing transmission of Plasmodium falciparum in Africa. Adv Parasitol, 2002. 52: p. 235-64.

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Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:

•• La lutte antiLa lutte anti--vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées d’insecticides. d’insecticides.

Efficacité modérée Efficacité modérée

==Meilleure efficacité ?Meilleure efficacité ?

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Un vaccin ?Un vaccin ?

•• Un vaccin efficace:Un vaccin efficace:Efficacité proche de 100% et bonne couverture.Efficacité proche de 100% et bonne couverture.

Le vaccin contre le paludisme existe !Le vaccin contre le paludisme existe !…par des …par des sporozoïtessporozoïtes irradiés…irradiés…

Couverture vaccinale insuffisante pour Couverture vaccinale insuffisante pour d’autres pathologies.d’autres pathologies.

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Un vaccin ?Un vaccin ?

•• Un vaccin efficace à 50% ?Un vaccin efficace à 50% ?Réduction de la mortalité et bonne couverture.Réduction de la mortalité et bonne couverture.

Un vaccin à 50% peut réduire de moitié la Un vaccin à 50% peut réduire de moitié la mortalité de plus d’1 million de décès/an.mortalité de plus d’1 million de décès/an.

Un vaccin à 50% doit être secondé par les Un vaccin à 50% doit être secondé par les autres moyens de luttes.autres moyens de luttes.

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Plus de 120 ans de recherche depuis Plus de 120 ans de recherche depuis Alphonse LAVERAN, et…Alphonse LAVERAN, et…

Encore beaucoup de mystères autour de Encore beaucoup de mystères autour de cette pathologie. cette pathologie.

•• Les facteurs Les facteurs génétiques humainsgénétiques humains•• Les facteurs Les facteurs génétiques du génétiques du parasiteparasite•• ……

Page 16: La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoce et un traitement approprié Un diagnostic précoce et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Accès au soin:Accès au soin:

Isolement des Isolement des populations vispopulations vis--àà--vis des structures vis des structures de soins.de soins.

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoce et un traitement approprié Un diagnostic précoce et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Accès au soin:Accès au soin:

La majorité des cas de paludisme restent à La majorité des cas de paludisme restent à domicile. domicile.

Breman, J.G. (2001) The ears ofthe hippopotamus: manifestations, determinants, and estimates of themalaria burden. Am J Trop MedHyg 64, 1-11.

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Accès au soin:Accès au soin:

Préférence pour Préférence pour les thérapies du les thérapies du domaine de la domaine de la croyance plutôt croyance plutôt que de la que de la médecine médecine moderne.moderne.

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

……

�� Automédication.Automédication.

�� Usage de produits dont Usage de produits dont l'efficacité n'est pas l'efficacité n'est pas pleinement démontrée. pleinement démontrée.

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Accès au soin:Accès au soin:

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

Diagnostic trop souvent basé sur des Diagnostic trop souvent basé sur des critères strictement cliniques.critères strictement cliniques.

�� Déclaration des cas de paludisme Déclaration des cas de paludisme erronée. erronée.

�� Traitement contre le paludisme de Traitement contre le paludisme de patients souffrant d’une autre patients souffrant d’une autre maladie.maladie.

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

La mise en place d'un La mise en place d'un test biologique par test biologique par microscopie pour TOUS microscopie pour TOUS est un échec.est un échec.

�� Possible avec les Possible avec les bandelettes ?bandelettes ?

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

Seuils de détection• Goutte épaisse:

10 à 20 parasites/µl soit 0,0005%.• RDT: en pratique >0,01% de parasitémie.

Mieux vaut une bandelette que pas Mieux vaut une bandelette que pas de microscopiede microscopie

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

Et si le diagnostic biologique est négatif ?

Orientation vers une autre pathologieOrientation vers une autre pathologie

�� Meilleure prise en charge des maladiesMeilleure prise en charge des maladies

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement approprié et un traitement approprié réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.

•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:

Efficacité, tolérance et coût.Efficacité, tolérance et coût.

Trop souvent utilisation en première intention Trop souvent utilisation en première intention du médicament de seconde ligne.du médicament de seconde ligne.Rôle/observance de la politique nationale ?Rôle/observance de la politique nationale ?

Usage abusif de la quinine en IM. Usage abusif de la quinine en IM.

Mise sur le marché de médicaments Mise sur le marché de médicaments inabordables pour la majorité de la population.inabordables pour la majorité de la population.

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•• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.

•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

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•• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.

•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

Prise en charge à domicile adoptés par 22 pays africains pour les enfants de moins de 5 ans (Rapport OMS 2005).

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:

Contrefaçons !!Contrefaçons !!

Selon l'OMS, dans certains pays, plus de 50% des médicaments utilisés sont des contrefaçons ou de mauvaise qualité.

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Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:

Émergence de la résistance à la chloroquine Émergence de la résistance à la chloroquine => augmentation de la mortalité.=> augmentation de la mortalité.

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Artemisia annua

•• Le traitement:Le traitement:Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

Nombreux projets de Nombreux projets de plantations d'plantations d'ArtemesiaArtemesia annuaannua

Utilisation en tisane ???Utilisation en tisane ???Monothérapie ??????Monothérapie ??????

Mueller, M. S., et al. (2004). Randomized controlled trial of a traditional preparation of Artemisia annua L. (Annual Wormwood) in the treatment of malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 98(5): 318-21.

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Artem

isiaannua

• •Le traitem

ent:Le traitem

ent:N

ouveaux médicam

ents pour tous ?N

ouveaux médicam

ents pour tous ?

Lutter contre la maladie:

Lutter contre la maladie:

Assurer un revenu pour les Assurer un revenu pour les agriculteursagriculteurs

Optimiser la production de Optimiser la production de principe actifprincipe actif

ExtractionExtraction

Traitement combinéTraitement combiné

Assurance qualité et distributionAssurance qualité et distribution

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Artemisia annua

•• Le traitement:Le traitement:Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:

23 pays africains sont passés aux ACT

Prix: 0,75 à 2,75$10 à 20 fois le prix de la chloroquine

(Rapport OMS 2005).

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Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance• A Madagascar:

« Le paludisme des mangues: il ne faut pas « Le paludisme des mangues: il ne faut pas manger les mangues avant la première pluie, manger les mangues avant la première pluie, ça donne le palu ».ça donne le palu ».

• A Madagascar: Propos tenus par un médecin: « Un paludisme grave, c’est un coma fébrile, « Un paludisme grave, c’est un coma fébrile, avec une lame négative, résistant à la avec une lame négative, résistant à la Quinine ».Quinine ».����������� ������������

Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003

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Le paludisme présumée et la chimiorésistance:Le paludisme présumée et la chimiorésistance:

•• Diagnostic clinique sans contrôle biologique,Diagnostic clinique sans contrôle biologique,�� Paludisme présuméPaludisme présumé

•• Malgré tout, traitement contre le paludisme,Malgré tout, traitement contre le paludisme,�� Traitement sans résultatTraitement sans résultat

���������������� ����������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ���������������

Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance

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Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance

Mauvaise observance des traitements et moyens de Mauvaise observance des traitements et moyens de luttes:luttes:

•• Populations en zones d’endémies:Populations en zones d’endémies:�� Usage limité des moustiquaires.Usage limité des moustiquaires.�� Automédication.Automédication.�� Mauvaise Mauvaise compliancecompliance..

•• Touristes:Touristes:�� Inobservance des traitements préventifs.Inobservance des traitements préventifs.�� Principale cause des cas de paludisme Principale cause des cas de paludisme d’importation.d’importation.

�� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance

L’éducation des mères = protection des enfants:L’éducation des mères = protection des enfants:

Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en 19971997

•• Mères « contrôles »:Mères « contrôles »:�� 50,250,2‰‰ de dde dééccèès dont 57% de paludismes dont 57% de paludisme

•• Mères « éduquées » pour identifier les Mères « éduquées » pour identifier les symptômes et traiter à la chloroquine:symptômes et traiter à la chloroquine:�� 29,829,8‰‰ de dde dééccèès dont 19% de paludismes dont 19% de paludisme

Kidane, G. and Morrow, R.H. (2000) Teaching mothers to provide home treatment of malaria inTigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 356, 550-555.

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http://ww

w.paris21.org/

En Afrique, 60% de la population est exposée au En Afrique, 60% de la population est exposée au paludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.paludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.

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Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

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Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

•• Le risque de paludisme est 2,5 fois Le risque de paludisme est 2,5 fois supérieur chez les résidents de maisons supérieur chez les résidents de maisons pauvres par rapports aux résidents des pauvres par rapports aux résidents des maisons de construction plus moderne.maisons de construction plus moderne.

Etude Sri Lankaise: Gunawardena, D.M., et al., Malaria risk factors in an endemic region of Sri Lanka, and the impact and cost implications of risk factor-based interventions. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1998. 58(5): p. 533-42.

Etude Gambienne: Koram, K.A., et al., Socio-economic risk factors for malaria in peri-urbanarea of the Gambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995. 89: p. 146-150.

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•• Développement économique:Développement économique:�� forte réduction du « poids » des maladies forte réduction du « poids » des maladies infectieuses.infectieuses.

•• Remplacer les maladies infectieuses par les Remplacer les maladies infectieuses par les allergies, les cancers et les maladies allergies, les cancers et les maladies cardiovasculaires…cardiovasculaires…

Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

Page 40: La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

Rôle et Rôle et responsabilité des responsabilité des

pays du Nordpays du Nord

Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

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Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Campagne MSF

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Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Page 43: La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Depuis l'an 2000, les Depuis l'an 2000, les engagements de la Banque dans engagements de la Banque dans toutes les régions sont de l'ordre toutes les régions sont de l'ordre de 100 à 150 millions de dollars de 100 à 150 millions de dollars EU au titre des crédits affectés à EU au titre des crédits affectés à la lutte contre le paludisme. la lutte contre le paludisme. ((http://web.worldbank.org/http://web.worldbank.org/ ; mise à jour Avril 2005); mise à jour Avril 2005)

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Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Estimation du poids économique du paludisme Estimation du poids économique du paludisme pour l'Afrique seule:pour l'Afrique seule:

12 milliards de $ / an12 milliards de $ / anralentissement de la croissance économique de 1,3% / anralentissement de la croissance économique de 1,3% / an

Besoins estimés: 2 à 3 milliards $ / anBesoins estimés: 2 à 3 milliards $ / an

JeffreyJeffrey Sachs: «Si tous les pays riches consacraient Sachs: «Si tous les pays riches consacraient chaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % de chaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % de leur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles pour leur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles pour sauver des millions de vies dans ces sauver des millions de vies dans ces pays».pays».

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112 millions €112 millions €C'est le montant du chiffre d'affaires réalisé C'est le montant du chiffre d'affaires réalisé

par les par les hothot--lineslines des FAI en 2004des FAI en 2004--20052005(estimations de l'association (estimations de l'association UFCUFC--QueQue choisir)choisir)

400 millions €400 millions €C'est le budget de la construction du C'est le budget de la construction du

Viaduc de MillauViaduc de Millau

12 milliards $12 milliards $Budget prévu pour la reconstruction du Budget prévu pour la reconstruction du

WorldWorld TradeTrade CenterCenter

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Optimisation des moyens :Optimisation des moyens :

La lettre de l’OMS La lettre de l’OMS Niger n°44Niger n°44

La lettre de l’OMS La lettre de l’OMS Cameroun n°1Cameroun n°1

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Optimisation des moyens :Optimisation des moyens :

La lettre de l’OMS La lettre de l’OMS Niger n°44Niger n°44

La lettre de l’OMS La lettre de l’OMS Cameroun n°1Cameroun n°1

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Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:

Photo Impact Malaria/Ph. Brun

•• Une « ambulance »:Une « ambulance »:

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• Eradication du paludisme dans certaines régions des pays industrialisés.

Y aY a-- tt-- il un endroit au monde où tous les il un endroit au monde où tous les moyens de lutte ont été mise en place ?moyens de lutte ont été mise en place ?

Exemple de la Tunisie:Exemple de la Tunisie:

�� Epidémie en 1931Epidémie en 1931--1932: 20% de la 1932: 20% de la population totale affectée par le paludisme. population totale affectée par le paludisme.

�� Programme d’éradication du paludisme en Programme d’éradication du paludisme en 1968.1968.

�� Dernier cas de paludisme en 1979.Dernier cas de paludisme en 1979.

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Le progrès humainLe progrès humain

•• Marathon d’Athènes:Marathon d’Athènes:–– PhilippèsPhilippès à à --490 490 avJCavJC: 40 km en : 40 km en 4 heures.4 heures.

•• 1er marathon Olympique le 10 avril 1896:1er marathon Olympique le 10 avril 1896:–– SpiridonSpiridon LOUYS en LOUYS en 2h58min50s2h58min50s..

•• Jeux Olympiques de Rome en 1960:Jeux Olympiques de Rome en 1960:–– AbebeAbebe BIKILA (Éthiopie): BIKILA (Éthiopie): 2h15mn16s2h15mn16s..

•• Jeux Olympiques de Jeux Olympiques de 1984:1984:–– Carlos LOPEZ (Portugal): Carlos LOPEZ (Portugal): 2h09min21s2h09min21s..

Page 51: La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

Conclusion ?Conclusion ?

•• Manque d’éducation:Manque d’éducation:�� Comportement à risque.Comportement à risque.

•• Manque de moyens:Manque de moyens:�� NNiveau de la qualité des soins insuffisant.iveau de la qualité des soins insuffisant.

•• Croissance du niveau de vieCroissance du niveau de vie�� VVers l’éradication du paludisme.ers l’éradication du paludisme.

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Constat : Constat : Il y a souvent des solutions Il y a souvent des solutions efficaces pour lutter contre le efficaces pour lutter contre le paludisme.paludisme.

�������� MISE EN ŒUVRE !!MISE EN ŒUVRE !!

Conclusion ?Conclusion ?

« Si vous étiez Dieu ? »« Si vous étiez Dieu ? »Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004

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