1. 2-0668 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine 2-0668 Acrosyndromes vasculaires P Humbert, JC Risold L a frquence des acrosyndromes vasculaires est telle que le mdecin doit tre capable de les apprhender dans leur aspect clinique et tiologique. Le phnomne de Raynaud reprsente le trouble vasomoteur paroxystique le plus frquemment observ dans la population gnrale. Cest un signe clinique dappel devant faire rechercher une maladie systmique sous-jacente, notamment lorsquil est bilatral ou implique plusieurs territoires vasculaires. Lrythermalgie est beaucoup plus rare et son diagnostic ne pose en gnral pas de difficult tant les accs de rougeur, accompagns dun phnomne douloureux et dune chaleur de lextrmit des membres sont caractristiques. Lacrocyanose reprsente un handicap pour bon nombre de patients et malheureusement, lenqute tiologique dans ce cadre reste le plus souvent ngative. Quant aux engelures, elles tmoignent dune hypersensibilit au froid survenant au cours des saisons froides, tout particulirement lors de lexposition un temps froid et humide. 2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots-cls : syndrome de Raynaud, acrocyanose, rythermalgie, engelure, capillaroscopie. s Introduction Les acrosyndromes vasculaires bncient aujourdhui dun regain dintrt en raison des moyens dexploration disponibles, et notamment des explorations fonctionnelles non invasives, telles que la capillaroscopie et les examens chodopplerographiques artriels et veineux. La plupart des acrosyndromes vasculaires reprsentent un handicap fonctionnel pour les malades. Ils reprsentent aussi un signe dappel permettant de dpister plus prcocement une maladie sous-jacente ; les tiologies qui peuvent en tre lorigine sont nombreuses. s Phnomne de Raynaud Le phnomne de Raynaud a une prvalence estime de lordre de 5 % de la population adulte [10]. Ce syndrome touche plus frquemment la femme jeune. On doit distinguer les phnomnes de Raynaud bilatraux ou impliquant plusieurs territoires vasculaires et les phnomnes de Raynaud unilatraux. Dans le cas de phnomne de Raynaud bilatral, il faudra envisager lexistence dune pathologie sous-jacente, alors que dans le cas dun phnomne de Raynaud unilatral, une pathologie vasculaire locale, locorgionale ou rgionale est plus systmatiquement envisage. Aspects cliniques Il sagit dun acrosyndrome vasculaire paroxystique dclench par le froid. Cette notion de froid nest pas exclusive, certains phnomnes de Raynaud pouvant tre dclenchs par les motions. Par localisation acrale, on entend les doigts, les orteils, mais aussi le nez, les oreilles, les lvres, voire la langue, les seins et la verge. On dcrit trois phases qui se succdent chronologiquement. La phase syncopale (g 1) qui consiste en une vasoconstriction des artrioles digitales, prcde la phase asphyxique (g 2), puis la phase rsolutive ou rythmateuse. Droulement de la crise du phnomne de Raynaud [6] s La phase syncopale est brutale, parfois prcde de paresthsies ; elle est caractrise par un aspect exsangue du territoire impliqu. Elle peut durer de quelques minutes un quart dheure et saccompagne de douleurs plus ou moins vives annonant la phase dasphyxie. s La phase dasphyxie correspond une couleur cyanique des tguments avec paresthsies et douleurs pulsatiles des extrmits. s La phase hyperhmique est caractrise par linstallation dune couleur rouge vif des tguments avec sensation de chaleur et de cuisson intense. Elle tmoigne dune vasodilatation ractionnelle postischmique. Certaines formes cliniques sont incompltes avec des formes syncopales pures, des formes cyanotiques prdominantes, des formes avec rythermalgie secondaire. Le diagnostic dun phnomne de Raynaud est avant tout un diagnostic clinique port sur la description des phases prcdemment dcrites. Lorsque linterrogatoire ne permet pas de retenir formellement le diagnostic, on peut procder limmersion des mains dans leau froide pour tenter de reproduire une crise. Linterrogatoire est une tape longue et importante de la prise en charge clinique et tiologique du phnomne de Raynaud (tableau I). Il 1 1 Phase syncopale du phnomne de Raynaud. 2 Phase asphyxique du syndrome de Raynaud. vise recueillir la fois les antcdents personnels et familiaux, notamment la recherche dune maladie auto-immune, la notion de facteurs de risque (tabagisme, prise mdicamenteuse, activit professionnelle) et des signes cliniques associs, tels que des arthralgies ou une photosensibilit Lexamen clinique sera un examen non seulement orient sur les extrmits impliques, mais galement un examen gnral (tableau II). Il permet de caractriser la gravit du phnomne de Raynaud en recherchant des troubles trophiques, mais galement de dtecter les signes cliniques

2. 2-0668 - Acrosyndromes vasculaires Tableau I. Interrogatoire devant un phnomne de Raynaud. - Prciser lge de survenue (lapparition au-del de 35 ans plaide pour un phnomne de Raynaud secondaire ; la survenue chez un homme de plus de 40 ans oriente vers une tiologie organique) - La dure de la crise suprieure 15 minutes, latteinte des pouces, le caractre atypique - Lunilatralit ou la bilatralit du phnomne de Raynaud - Lactivit professionnelle et la pratique sportive la recherche de causes traumatiques, vibratoires... - La consommation de mdicaments (btabloqueurs, drivs de lergot de seigle, ciclosporine, interfron alpha, blomycine, macrolides, bromocriptine...) - Le tabagisme - Recherche dantcdents personnels et familiaux de maladies auto-immunes - Signes cliniques associs (photosensibilit, arthralgies, signes digestifs...) Tableau II. Examen clinique du syndrome de Raynaud. - Recherche de troubles trophiques : ulcrations, crevasses, engelures, sclrose cutane, cicatrices pulpaires dprimes, tlangiectasies, calcications sous-cutanes - Recherche de signes cliniques dune maladie auto-immune systmique (sclrodermie systmique, lupus rythmateux, syndrome de Sharp...) - Recherche de tous les pouls vasculaires - Recherche de souffle vasculaire et/ou cardiaque - Manuvres vasculaires dynamiques : - manuvre dAllen : compression des artres radiales et cubitales au niveau du poignet en faisant effectuer au patient des mouvements de exion-extension des doigts. Ds que la main est devenue exsangue, la dcompression de lune puis de lautre artre va permettre la recoloration en quelques secondes. On admet quun retard et une htrognit de recoloration pourraient tmoigner de lexistence dune vasculite sous-jacente - manuvre du chandelier ou manuvre de Roos : consiste maintenir les bras en abduction 90 en lgre rtropulsion en demandant au patient deffectuer des mouvements de exionextension des doigts 3 Hyperkratose de la cuticule, et hmorragies du repli sus-ungual : vocateur de sclrodermie systmique, ou autres maladies auto-immunes systmiques. diagnostique prdictive, notamment pour la sclrodermie systmique. En outre, une capillaroscopie normale exclut une sclrodermie, voire une autre maladie auto-immune et apporte un argument supplmentaire pour un phnomne de Raynaud idiopathique (cf encadr). 4 Examen capillaroscopique la loupe binoculaire. Syndrome de Raynaud unilatral Lorsquil est unilatral, le phnomne de Raynaud est le plus souvent secondaire une cause locale, locorgionale ou rgionale (tableau IV). La vrication de la prsence des pouls radial et cubital est indispensable et il faudra penser carter un syndrome du canal carpien par les manuvres La capillaroscopie pri-unguale consiste observer les anses capillaires du repli cutan sus-ungual des doigts, travers une goutte dhuile immersion, grce un microscope et une pi-illumination (g 4). Le repli sus-ungual est un site dobservation privilgi, car les anses capillaires sont horizontales ce niveau et peuvent tre observes sur toute leur longueur, ce qui permet une description morphologique prcise, alors quen pleine peau, lobservateur ne voit que le sommet de lanse capillaire. La capillaroscopie pri-unguale fait partie des mthodes dexploration de la microcirculation. Elle permet, in vivo, dobtenir un reet de ltat microcirculatoire de lorganisme. On utilise habituellement un capillaroscope muni dun zoom permettant un grossissement variable de 16 90 fois, ce qui est suffisant. Lclairage est assur par une lumire froide. Un systme photographique permet de conserver des documents de rfrence. Tableau III. tiologies des syndromes de Raynaud bilatraux. Idiopathiques Causes mdicamenteuses et toxiques Btabloquants Blomycine Bromocriptine Ciclosporine Interfron alpha Maladies auto-immunes systmiques Sclrodermie systmique Syndrome de Sharp Lupus rythmateux systmique Dermatopolymyosite Polyarthrite rhumatode Syndrome de Gougerot-Sjgren Syndrome des antiphospholipides Vascularites Cryoglobulinmie Maladie des agglutinines froides Vascularites des connectivites Maladie de Buerger Maladie de Takayasu Maladie de Horton Infection Parvovirus B19 Certains cancers Causes endocriniennes Myxdme Thyrodite de Hashimoto Acromgalie Phochromocytome dune maladie auto-immune systmique, dune artriopathie localise ou systmique tiologies Si les phnomnes de Raynaud idiopathiques restent les plus frquents, il ne faut cependant pas mconnatre lintrt de la recherche dune tiologie pour les syndromes de Raynaud secondaires. Syndrome de Raynaud bilatral Le syndrome de Raynaud bilatral ou touchant plusieurs territoires vasculaires reprsente ainsi un signe clinique dappel, annonciateur de certaines maladies gnrales, et notamment des maladies auto-immunes systmiques, comme la sclrodermie, le syndrome de Sharp, le lupus rythmateux dont on recherche dautres atteintes cliniques (g 3)... Il peut aussi rvler une artriopathie digitale, comme une maladie de Buerger (tableau III). La capillaroscopie pri-unguale devrait faire partie de lenqute tiologique de tout phnomne de Raynaud bilatral, puisquelle peut mettre en vidence des anomalies prcoces de bonne valeur 2

3. Acrosyndromes vasculaires - 2-0668 Tableau IV. tiologie des phnomnes de Raynaud unilatraux. Tableau V. Traitements du phnomne de Raynaud. Syndrome du canal carpien (parfois bilatral) Athrosclrose Embolie distale Fibrodysplasie Dl costoclaviculaire Maladie des engins vibrants Anvrisme cubital (maladie du marteau) Microtraumatismes localiss chroniques Maladie des dcroteurs dautoclave (parfois bilatrale) Protection contre le froid Protection contre les traumatismes locaux Contre-indications des btabloquants et drivs de lergot de seigle Traitements mdicamenteux : - Inhibiteurs calciques (Nifdipinet, Diltiazemt, nicardipine) - Trinitrinet percutane - Prazosine - Perfusion diloprost (Ilomdinet) Sympathectomie thoracique suprieure Sympathectomie endoscopique transthoracique Seuls lAdalatet 10 mg et le Minipresst ont lindication traitement symptomatique du phnomne de Raynaud Tableau VI. Traitements parentraux du syndrome de Raynaud. Perfusion de nitroprusside Perfusion de lidocane Perfusion de prostaglandine 5 Artriographie rvlant un arrt circulatoire de lartre cubitale, dans le cadre du syndrome du marteau . diagnostiques cliniques classiques. Certaines manuvres dynamiques tendant reproduire les compressions vasculaires dans diffrentes positions du bras peuvent tre effectues. La classique manuvre dAdson qui combine une inspiration force, une extension du rachis cervical et une rotation de la tte du ct examin, permet soit de reproduire le syndrome de Raynaud, soit dobserver labolition dun pouls. Des examens complmentaires, comme une chographie artrielle couple un chodoppler peuvent mettre en vidence une lsion athromateuse de lartre axillaire ou de lartre sous-clavire. La mesure de la pression systolique digitale en plthysmographie vite parfois davoir recours lartriographie pour le diagnostic dartriopathie digitale (g 5). Traitement du syndrome de Raynaud Il nest pas formellement indispensable de proposer une thrapeutique devant tout phnomne de Raynaud lorsque la gne est modre. Des conseils concernant lexposition au froid, la contre-indication de certains mdicaments comme les drivs de lergot de seigle et les btabloquants, seront prodiguer. Certains mdicaments ont une certaine efficacit, mais les effets secondaires ne sont pas ngligeables (tableaux V, VI). Dans les cas de phnomne de Raynaud svre, saccompagnant notamment de troubles trophiques des extrmits, des perfusions diloprost (Ilomdinet), analogue de la prostacycline, sont mises en uvre. En dehors des interventions chirurgicales portant sur les gros axes vasculaires lorsquil sagit dun phnomne de Raynaud unilatral ou encore la cure dun anvrysme artriel, le traitement chirurgical a peu de place dans le traitement du phnomne de Raynaud. Dans certains cas, une sympathectomie thoracique, voire une sympatholyse chimique seront envisages. s Acrocyanose Elle survient le plus souvent chez ladolescente ou la jeune femme. Elle correspond une coloration allant du bleu fonc au rouge, uniforme, permanente, des doigts, voire de lensemble de la main, mais aussi des pieds, du nez et des oreilles. Cliniquement, les doigts apparaissent froids, dmatis avec frquemment une hyperhidrose. Lacrocyanose est favorise par le froid ou les motions. Contrairement certains phnomnes de Raynaud bilatraux, il nexiste jamais dulcrations pulpaires ou de sclrose cutane, ni mme de gangrne digitale. En revanche, une fragilit cutane peut tre observe sous la forme de ssures, notamment en hiver. Dun point de vue des formes cliniques, lacrocyanose peut se prsenter sous forme de taches mouchetes tmoignant dune inhomognit de la circulation cutane. Frquemment, les patients qui en sont atteints, prsentent des marbrures ou cyanose des membres infrieurs. Il a t propos par ailleurs lindividualisation dune forme clinique particulire regroupant acrocyanose et manifestations fonctionnelles dinsuffisance veineuse des membres infrieurs sous le terme dacroodse [1]. Labsence habituelle de pathologie sous-jacente, linconfort modr que procure lacrocyanose font quactuellement on considre quaucun examen paraclinique nest formellement indispensable. Aucun examen complmentaire nest ncessaire pour en prciser le diagnostic. La capillaroscopie pri-unguale peut rvler une stase capillaroveinulaire (g 6). Physiopathologie de lacrocyanose [1] De mcanisme encore mal connu, lacrocyanose dcoule, dans la grande majorit des cas, dun tat constitutionnel dhypersensibilit au froid. Lhypothermie constate tmoigne dun abaissement du dbit sanguin cutan dorigine vraisemblablement artriolaire. De plus, la cyanose pourrait tmoigner dune stase veinulocapillaire. 3 6 Capillaroscopie dacrocyanose. On a pu incriminer le rle du systme sympathique, mais aussi des rcepteurs lhistamine et, de faon plus globale, lintervention de troubles psychoaffectifs. Il faut souligner ici la plus grande frquence observe dacrocyanose chez des femmes atteintes danorexie mentale. Traitement de lacrocyanose Le traitement est purement symptomatique, aucun mdicament nayant fait la preuve de son efficacit dans ce trouble vasomoteur. Il convient de privilgier les protections contre le froid, larrt du tabac le cas chant et de favoriser lactivit physique et sportive. Une amlioration spontane est possible au cours du temps. Il sera parfois port une attention toute particulire lhypersudation palmaire qui, elle seule, peut reprsenter un handicap social et professionnel pour lequel des thrapeutiques mdicales ou chirurgicales peuvent tre proposes. s Engelures Les engelures, acrosyndrome cutanovasculaire idiopathique bnin, sont des manifestations cliniques strotypes lies une hypersensibilit au froid et se distinguent ainsi des gelures [4, 13]. Les priodes les plus propices la survenue dengelures sont lautomne, lhiver et le printemps, tout particulirement lors dun temps froid et humide. Les femmes sont plus que les hommes sujettes cette affection qui npargne pas non plus les enfants. Les engelures comportent dans leurs manifestations cliniques une composante douloureuse des extrmits, avec parfois sensation de brlures, dengourdissement ou de prurit. Les lsions, qui sont de survenue aigu, comportent des papules, plaques ou tumfactions supercielles, rythmateuses et violaces, inltres parfois. La peau apparat lisse, luisante et froide au niveau de la face dextension des doigt, mais aussi des orteils, des talons et du nez. Lpiderme habituellement lisse peut devenir hyperkratosique. Des volutions vers la ssuration,

4. 2-0668 - Acrosyndromes vasculaires lulcration, voire linfection peuvent se faire. La dure dvolution est de quelques semaines. Lvolution se fait vers la gurison sans squelles. La maladie volue de faon sporadique, pouvant ne pas survenir certaines annes. Le diagnostic diffrentiel est faire avec les gelures, plus volontiers observes au niveau des pieds, le lupus rythmateux, la sarcodose. Le traitement des engelures est avant tout prventif, reposant sur des mesures de protection des extrmits lgard du froid et de lhumidit. La peau peut tre protge par des pommades ou crmes grasses. Il faudra veiller carter des mdications susceptibles de favoriser ce trouble, telles que les btabloqueurs, les vasoconstricteurs utiliss par voie nasale, ou encore les drivs de lergot de seigle. Le traitement mdical des engelures repose avant tout sur les inhibiteurs calciques et a pour rfrence la nifdipine la dose de 20 60 mg/j [5, 12]. Le diltiazem est une alternative possible, tout comme les drivs nitrs en topique. s Tableau VII. Maladies pouvant tre associes lrythromlalgie. Maladies hmatologiques Polyglobulie Thrombocytmie Leucmie (leucmie mylode chronique) Microsphrocytose hrditaire Maladie de Biermer Purpura thrombopnique idiopathique Maladies cardiovasculaires Athrosclrose Hypertension artrielle Insuffsance veineuse Maladies mtaboliques Syndrome des emboles de cristaux de cholestrol Diabte sucr type 1 ou 2 Hypercholestrolmie Goutte Maladie rnale Maladies systmiques Polyarthrite rhumatode Lupus rythmateux systmique Syndrome de Sharp Syndrome de Gougerot-Sjgren Vasculites Maladies infectieuses Sida Infection bactrienne rcidivante Infection virale Syphilis Maladies neuromusculaires Sciatique Syndrome du canal carpien Traumatisme ou chirurgie du dos Traumatisme cervical Neuropathie Sclrose en plaques Syndrome cordonal postrieur Maladies iatrognes Injection de produits de contraste iods Vaccins Mdicaments : - nifdipine - bromocriptine - norpinphrine - ticlopidine - pergolide Cancers : - cancer abdominal - cancer du clon - thymome - astrocytome rythromlalgie Maladie rare, dont lincidence est estime 0,25/100 000, avec une prvalence de 2/100 000 en Norvge [8], lrythromlalgie se dnit comme une sensation intense de brlure avec un rythme prononc et une augmentation de temprature des extrmits. Les pieds sont le plus souvent atteints, mais les mains peuvent aussi reprsenter la seule localisation. Les manifestations sont en gnral bilatrales, mais peuvent tre unilatrales, notamment dans le cas drythromlalgie secondaire. Lge moyen de survenue est la quarantaine. Lrythromlalgie, dans les formes modres, survient par pousses. Celles-ci sont caractrises par un rythme aigu, une sensation de chaleur, un gonement et une douleur. Les pousses surviennent en n de journe et se poursuivent la nuit, pouvant empcher le sommeil. Les sensations peuvent simuler une neuropathie avec des douleurs dysesthsiques [7, 9]. Cette maladie correspond une intolrance la chaleur et se trouve calme par le froid. La chaleur constitue donc un facteur dclenchant des pousses. Laccalmie provoque par lapplication de froid semble tre pathognomonique de la maladie. Modications du comportement Certains malades sont contraints limiter leurs activits celles qui se droulent dans des tempratures climatises. Dautres ne peuvent supporter le port de chaussettes ou de chaussures fermes, mme en hiver. La position debout, ou assise jambes pendantes peut devenir intolrable, ncessitant la surlvation des membres infrieurs. Complications La ncessit pour les malades de recourir des applications itratives de froid (glaons, immersion dans leau froide...) peut conduire au dveloppement de macration, dulcration, de ncrose, voire dinfections. Mcanismes La temprature cutane de ces malades est infrieure la temprature normale, en dehors des pousses, suggrant un phnomne permanent diurne de vasoconstriction, pouvant mme simuler la phase syncopale dun syndrome de Raynaud, la vasodilatation survenant pendant la nuit. On voque louverture de shunts artrioveineux [3]. Tests de provocation Lhistoire clinique, soigneusement dcrite par le malade suffit reconnatre la maladie. Lors des consultations, lexamen clinique est le plus souvent normal en dehors des pousses. Pour observer la maladie, on peut raliser un test de provocation en immergeant les extrmits atteintes dans de leau chaude pendant 10 30 minutes. Diagnostic diffrentiel On peut parfois confondre lrythermalgie avec certains syndromes douloureux acraux, comme la dystrophie sympathique rexe (impatience des membres infrieurs) ou le syndrome de douleur complexe rgionale. Celui-ci survient aprs un traumatisme, les douleurs sont le plus souvent permanentes. Les sensations douloureuses de lrythromlalgie peuvent faire voquer une neuropathie, et dailleurs certains cas surviennent associs une neuropathie. 4 tiologies Les formes primitives sont les plus frquentes. Mais dans environ un tiers des cas, une tiologie, ou du moins une maladie associe, est observe (tableau VII). Traitement Les traitements locaux se rsument lapplication dune crme base de capsacine. Les traitements gnraux comportent un certain nombre de propositions thrapeutiques (tableau VIII). La chirurgie, dans des cas extrmes, peut venir au secours de ces malades, avec sympathectomies, inltrations pridurales, stimulation neurologique, neurochirurgie... s Remarques Les acrosyndromes vasculaires reprsentent des varits cliniques diffrentes [2, 11]. Ils touchent par dnition les extrmits et notamment celles des membres suprieurs et infrieurs. Leur prsentation

5. Acrosyndromes vasculaires - 2-0668 Ldme se traduit par un ou localis qui efface le contour des anses. Sa valeur pathologique dpend de son intensit. dme + hmorragie = exsudat Exsudat = microangiopathie svre Tableau VIII. Traitements proposs dans lrythromlalgie. Propranolol Clonazpam Cyproheptadine Mthysergide Piroxicam Pizotifne Aspirine Inhibiteurs de la recapture de la srotonine (paroxtine, uoxtine...) Antidpresseurs tricycliques (amitriptyline) Anticonvulsivants (gabapentine, carbamazpine) Antagoniste calcique (nifdipine) Sludge Il est la consquence dune hyperviscosit sanguine. Il se prsente comme un courant sanguin granuleux visible au faible grossissement dans lanse capillaire. Maladie de Raynaud de la femme jeune En dehors des crises, la capillaroscopie est normale. En phase syncopale, on observe le phnomne dextinction caractristique. En phase asphyxique, les boucles capillaires sont cyaniques et dilates, le fond est dmateux, quelques microhmorragies sont rencontres. Prsence de mgacapillaires spcique de trois connectivites 8 Capillaroscopie : mgacapillaires caractristiques de la sclrodermie systmique. s Diamtre des anses capillaires : s branche affrente ne : 7 8 m ; s branche affrente plus dilate : 8 12 m. s Flux sanguin normal sans sludge. s Atmosphre pricapillaire claire sans dme ni microhmorragies spontanes. s Plexus veinulaires sous-papillaires plus ou moins visibles. Anomalies capillaroscopiques Capillaires 7 Capillaroscopie normale. clinique est le plus souvent caractristique, laissant peu de place aux diagnostics diffrentiels. Leurs traitements sont aujourdhui jugs comme peu satisfaisants. La meilleure connaissance des mcanismes qui en sont lorigine ouvrira des possibilits thrapeutiques dans lavenir. s Capillaroscopie La capillaroscopie permet de conrmer certains diagnostics, tel celui dacrocyanose. Lindication essentielle est le phnomne de Raynaud bilatral, le plus souvent isol ou associ un autre acrosyndrome, en particulier lacrocyanose. La capillaroscopie pri-unguale oriente lenqute tiologique. Capillaroscopie du sujet normal (g 7) s Morphologie capillaire : capillaires en pingle cheveux, rguliers ou discrtement sinueux. Parfois, les sinuosits sont trs marques et peuvent tre qualies de dystrophies mineures. s Densit : environ 10 14 capillaires par millimtre linaire. La rduction du nombre des anses (< 9/mm linaire) est toujours pathologique. Elle peut voluer vers la plage dserte (moins de 2/mm linaire). Les dystrophies capillaires majeures : le mgacapillaire de calibre suprieur ou gal 50 m (g 8), dform, boursou, tmoigne dune microangiopathie organique svre. Il faut le distinguer de la dilatation capillaire simple : calibre souvent infrieur 90 m, capillaire rgulier homogne. Le capillaire rgressif : diamtre de 1 2 m, aspect trononn. Il correspond une thrombose capillaire. Les dystrophies capillaires mineures (capillaires sinueux, tortueux, en feuille de fougre) sont pathologiques lorsque leur nombre dpasse 15 % des anses visibles. Les anses ramies nexistent pas chez ladulte sain. Elles sont non spciques. Elles tmoignent dune nogense capillaire pouvant succder un processus ischmique. Les microanvrysmes sont des dilatations trs localises de lanse capillaire (diamtre infrieur 15 m). Ils sont dpourvus de spcicit, mais souvent rencontrs chez le diabtique. Espaces pricapillaires Les hmorragies spontanes sont anormales : points rouges ou bruntres sigeant au sommet des anses. 5 Elle accompagne le syndrome de Raynaud, la sclrodermie systmique surtout. Le Raynaud fait partie du tableau clinique. La capillaroscopie raccourcit le dlai entre lapparition du syndrome de Raynaud et le diagnostic positif. Les anomalies suspectes sont prcoces et divers stades volutifs ont t dcrits. Au stade dtat, on observe une dystrophie capillaire ectasiante avec mgacapillaires typiques, rapidement rarante, aboutissant aux plages dsertes. Lexsudat est trs marqu : il se caractrise par un ou ouat pricapillaire, associ aux microhmorragies. Des nuances permettent de distinguer : s la dermatomyosite : on note lassociation de mgacapillaires avec rarfaction des anses visibles et danomalies nombreuses de la srie des microvasculites : anses ramies, en feuille de fougre . Lexsudat est prsent ; s le syndrome de Sharp associ au syndrome de Raynaud se distingue parfois par quelques nuances : mgacapillaires moins nombreux, rarfaction des anses moins marque, prsence danses dilates souvent longues en paquets dalgues . Autres connectivites On ne trouve pas habituellement de mgacapillaires, mais une microangiopathie non spcique. Dans le lupus systmique, on peut rencontrer des anses capillaires longues pouvant atteindre 800 m. La polyarthrite rhumatode montre dans 50 % des cas une image vocatrice : capillaires ramis, microvasculite non spcique, plexus veinulaires trs visibles : lensemble ralise limage dite en candlabre . Dans le syndrome de Gougerot-Sjgren, la prsence de mgacapillaires peut orienter vers une sclrodermie systmique. La priartrite noueuse ne montre pas danomalies caractristiques. Indications complmentaires Il sagit daffections gnrales pouvant sassocier un phnomne de Raynaud, mais les anomalies pouvant rendre la capillaroscopie suspecte ne sont pas caractristiques, si lon excepte peut-tre le diabte. Ce sont :

6. 2-0668 - Acrosyndromes vasculaires s lathromatose, s la maladie de Buerger, s certaines maladies iatrognes (en particulier des btabloquants), s certaines pathologies professionnelles (engins vibrants, chlorure de polyvinyle). Limites de la capillaroscopie pri-unguale Les anomalies les plus caractristiques sont retrouves en cas de phnomne de Raynaud. Il faut insister sur limportance du mgacapillaire. Avantages de la mthode Lexamen est reproductible. Les anomalies capillaires sont un bon reet des lsions histologiques et, au cours de la sclrodermie systmique, elles sont corrles avec le degr datteinte viscrale. Les anomalies capillaroscopiques ont une valeur prdictive vis--vis dune connectivite, en cas de phnomne de Raynaud encore isol cliniquement. s Conclusion Devant un phnomne de Raynaud bilatral : la capillaroscopie est normale, il sagit en gnral dune maladie de Raynaud de la femme jeune ; la capillaroscopie est anormale, dans ce cas elle oriente demble vers la sclrodermie, ou plus gnralement vers une connectivite ; les dystrophies capillaires simples non spciques mais nombreuses rendent la capillaroscopie suspecte et justient une surveillance clinique, voire biologique. Il sagit de lexamen de rfrence qui permet de dclencher bon escient une enqute tiologique complexe et onreuse, ce qui est important tant pour le malade que pour le budget de la sant. Lacrocyanose : ne pas confondre avec lacrorhigose et lacroodse. Lacrorhigose correspond une sensation pnible de froid au niveau de lextrmit des membres. Elle survient essentiellement chez une femme jeune et on nobserve aucune anomalie cutane en dehors dune hypothermie nette. Lacroodse correspond une rythrocyanose distale et modre des quatre membres avec sensation dhypothermie des extrmits. Elle est de cause inconnue. Philippe Humbert : Professeur des Universits, chef de service. Jean-Claude Risold : Attach des Hpitaux. Service de dermatologie, centre hospitalier universitaire Saint Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besanon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Humbert et JC Risold. Acrosyndromes vasculaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0668, 2002, 6 p Rfrences [1] Amblard P. Vraies et fausses acrocyanoses. Rev Prat 1998 ; 48 : 1665-16+8 [8] Kvernebo K. Erythromelalgia: a condition caused by microvascular arteriovenous shunting. Vasa [suppl] 1998 ; 51 : 1-40 [2] Amblard P, Devant O, Berhod F. Les dermatoses dues au froid. Ann Dermatol Vnrol 1988 ; 115 : 873-880 [9] Lazareth I, Fiessinger JN, Priollet P. Lrythermalgie, un acrosyndrome rare : treize observations. Presse Md 1988 ; 17 : 2235-2239 [3] Cohen JS. Erythromelalgia: new theories and new therapies. J Am Acad Dermatol 2000 ; 43 : 841-847 [10] Priollet P. Acrosyndromes vasculaires. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-550-A-10, 1999 : 1-10 [4] Cribier B. Engelures. Ann Dermatol Vnrol 2001 ; 128 : 557-560 [11] Revuz J. Pathologie cutane au froid. Ann Dermatol Vnrol 1992 ; 119 : 455-456 [5] Dowd PM, Rustin MH, Lanigna S. Nifedipine in the treatment of childblains. Br MedJ 1986 ; 293 : 923-924 [6] Guilmot JL, Diot E, Lasfargues G. Diagnostic et traitement du phnomne de Raynaud. Arch Mal Cur 1991 ; 84 : 1755-1760 [12] Rustin MH, Newton JA, Smith NP, Dowd PM. The treatment of childblains with nifedipine: the results of a pilot study, a double-blind placebo-controlled randomized study and a long-term open trial. Br J Dermatol 1989 ; 120 : 267-275 [7] Hodara M. rythermalgie. J Mal Vasc 1988 ; 13 : 159-161 [13] Truchetet F, Humbert PH. Les engelures. Thrapeutiques 1998 ; 29 : 23-24 6

7. 2-0655 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine 2-0655 Alopcies P Reygagne F ace une alopcie, la premire dmarche consiste porter un diagnostic tiologique, et la dmarche diagnostique doit suivre un plan systmatique. 2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots-cls : alopcie, effluvium, cycle pilaire, trichogramme, pelade, pseudopelade, teigne, trichotillomanie, lichen plan pilaire, syndrome de dgnrescence folliculaire, minoxidil, nastride, actate de cyprotrone. s Dfinitions. Physiologie Lalopcie est la diminution de la densit des cheveux. Leffluvium est la chute excessive des cheveux conduisant une alopcie qui peut tre rversible si leffluvium cesse. Le cycle pilaire est le cycle triphasique de renouvellement des cheveux : phase anagne ou de croissance : le bulbe est large et profond et les mitoses nombreuses. Le cheveu pousse de 0,35 mm/j. Cette phase dure 3 ans chez lhomme et 6 ans chez la femme ; phase catagne ou de transition : les mitoses cessent. Le follicule sascensionne dans le derme moyen. Cette phase dure 2 3 semaines ; phase tlogne ou de chute : le bulbe poursuit son involution, les gaines pithliales disparaissent et le cheveu tombe en 3 mois. Cette phase tlogne dure 3 mois. Une chevelure normale comporte de 100 000 160 000 cheveux. La densit moyenne est de 250 350 cheveux/cm2 (40 100 sont renouvels chaque jour). Il existe des variations saisonnires, avec une chute plus importante au printemps et surtout en aot-septembre. Ces variations imposent pour toute tude antichute de comparer la densit totale de cheveux par centimtre carr entre un groupe trait et un groupe tmoin. s Examen dun sujet alopcique Interrogatoire Il porte sur : la chute de cheveux, son importance, son anciennet, son mode dinstallation ; les soins apports la chevelure, les habitudes cosmtiques ; les mdicaments en cours et les antcdents personnels et familiaux ; les traitements dj entrepris contre la chute et leurs rsultats. Les gures 1 et 2 rsument le diagnostic dune alopcie diffuse ou localise. Tableau I. Trichogramme normal. Homme Femme Anagne 80 85 % 85 95 % Catagne 02% 02% Tlogne 15 20 % 5 15 % Examen clinique local Il vrie : la topographie de lalopcie : diffuse ou localise ; limportance de la chute (test la traction) ; la prsence de petits cheveux, de cheveux duvets, de cheveux cassants. Alopcies diffuses (g 1) Il existe trois situations : fausse alopcie, alopcie diffuse aigu et alopcie diffuse chronique. Fausses alopcies Prise de conscience dune chute physiologique. Baisse de densit lie lge. Cheveux hrditairement ns ou peu abondants. Il faut rassurer, viter un traitement inutile, et traiter un terrain anxieux ou dpressif. Un trichogramme normal rassure ces patients. Examen clinique gnral Alopcies diffuses aigus Il recherche : des lsions cutanomuqueuses ou unguales, des signes dhyperandrognie, de dysthyrodie ; une atteinte de ltat gnral, une perte de poids, des signes de carence en fer Les alopcies aigus sont secondaires un effluvium tlogne le plus souvent (chute de cheveux en phase tlogne) et un effluvium anagne parfois (chute de cheveux en phase anagne). Elles sinstallent brutalement en quelques semaines. Examens paracliniques Ils sont rarement ncessaires. Le trichogramme objective ou inrme une chute douteuse. Il est ralis en trois zones : frontale, vertex et occipitale basse. Il aide diffrencier alopcies androgntiques (AAG) et non androgntiques (tableau I). Phototrichogramme, macrophotographie et photographies standardises permettent de suivre lvolution dune alopcie sous traitement. Les bilans sanguins sont orients par la clinique. Le spcialiste ralise une biopsie pour une alopcie tumorale ou cicatricielle et un examen en immunouorescence directe pour une pseudopelade. s Dmarche diagnostique Chute diffuse ou localise ? Alopcie cicatricielle ou non cicatricielle ? 1 Effluvium tlogne aigu ractionnel [4] Lvnement responsable prcde la chute de 2 3 mois. Lalopcie brutale prdomine aux tempes et autour des oreilles. Elle est rversible en 4 6 mois. Les principales tiologies sont : accouchement, fausse couche ; vre prolonge suprieure 39,5 C ; intervention chirurgicale, anesthsie gnrale ; hmorragie aigu, carence aigu, perte de poids brutale ; accident grave, stress ou choc psychoaffectif important. Des traitements vitaminiques ou par acides amins soufrs peuvent aider la repousse et rassurer les patients. Le minoxidil doit tre vit en priode deffluvium car il accentue la chute. Au dcours de la phase aigu, il acclre la repousse. Alopcies toxiques ou iatrognes Elles doivent tre recherches par linterrogatoire et par une recherche dexposition un toxique. Les sourcils et les poils du corps peuvent tre atteints.

8. 2-0655 - Alopcies CHUTE DIFFUSE DES CHEVEUX Interrogatoire Examen clinique Test la traction Densit capillaire Chute aigu (1) Test traction trs positif Densit faible ou normale Chute chronique (3) Test traction positif ou normal Densit faible Fausse alopcie (2) Test traction normal Densit normale Effluvium tlogne aigu ractionnel - Chute physiologique - ge - Cheveux fins - Hypodensit Topographie diffuse non andrognique Alopcie toxique ou iatrogne (tableau II) Rechercher un terrain anxieux ou dpressif En absence d'orientation faire NFS-VS ferritinmie, TSH us Syphilis secondaire - Maladie systmique aigu Endocrinienne Mtabolique - Maladie gnrale (anmie, dysthyrodie, carence aigu - Hypothyrodie - Hyperthyrodie - Hypoparathyrodie - Hypopituitarisme, - Cushing Insuffisance hpatique Insuffisance rnale Hypoprotidmie Syndrome inflammatoire Topographie andrognique (AAG) Alopcie androgntique masculine (AAGM) Effluvium tlogne chronique Carentielle - Femme - Densit presque normale -Diamtre cheveux normal - Effluvium diffus rpts Carence en fer, plus rarement en zinc, folates, vit B12, biotine, acides gras essentiels ou encore malnutrition Aucune exploration Trouble des rgles ou hirsutisme Exploration endocrinienne Alopcie androgntique fminine (AAGF) Avant mnopause Aprs mnopause Ni trouble des rgles, ni hirsutisme Aucune exporation si AAGF connue Aucune exploration - Vrifier ferritinmie si aggravation. Vrifier TSH us si contexte Vrifier testostrone si AAF rcente ou hirsutisme 1 Arbre diagnostique des alopcies diffuses. TSH us : thyroid stimulating hormone ultrasensible ; NFS-VS : numration-formule sanguine-vitesse de sdimentation. Alopcies toxiques Les principaux toxiques responsables dalopcie sont les suivants : thallium (atteinte neurologique associe vocatrice) ; arsenic (signes digestifs, cardiovasculaires et hmatologiques) ; acide borique contenu dans des collyres, topiques gyncologiques, spermicides, antiseptiques ; utilis comme herbicide, fongicide et agent de blanchiment ; chloroprne dans lindustrie des caoutchoucs ; vgtaux (colchiques, Gloria superba, cantharidine). La radiothrapie provoque des alopcies doses. dpendantes en 15 jours. Alopcies mdicamenteuses Certains mdicaments induisent une alopcie presque constante. Dautres sont responsables occasionnellement dalopcies [8] (tableau II). Des effluviums anagnes svres sont observs avec les antimitotiques. Frquence et svrit dpendent de la dose et des produits. Ces alopcies sont rversibles ; il faut en informer les patients et les rassurer. La prvention peut tre tente par casque rfrigrant. Le minoxidil ne prvient pas lalopcie chimio-induite mais peut limiter sa dure. Rappelons la prise en charge par la scurit sociale dune prothse capillaire hauteur de 500 Francs, deux fois par an. Autres alopcies aigus De nombreuses maladies gnrales peuvent tre responsables dalopcie aigu : connectivites, lymphomes, maladies infectieuses, anmie aigu, carence aigu, dysthyrodie, etc. Dans tous ces cas, le diagnostic est voqu sur lensemble des symptmes. Lalopcie de la syphilis secondaire, forme de multiples aires alopciques incompltes, apparat 3 8 mois aprs le chancre. Elle peut prendre un aspect dalopcie aigu diffuse. Treponema pallidum hemagglutination (TPHA) et venereal desease research laboratory (VDRL) sont toujours positifs. Le traitement est celui de la syphilis secondaire. 2 La pelade peut se manifester par une chute de cheveux diffuse de diagnostic difficile. Biopsie et avis spcialis sont ncessaires. Alopcies diffuses chroniques Les AAG dans leur grande majorit surviennent aprs la pubert, et leur topographie permet le diagnostic. Chez la femme, dautres diagnostics doivent tre discuts : carence en fer, dysthyrodie ou autre tiologie carentielle, endocrinienne, inammatoire ou idiopathique (effluvium tlogne chronique [ETC]). Les investigations sont orientes par la clinique. En labsence dorientation, vrier numration formule sanguine-vitesse de sdimentation (NFS-VS), ferritinmie et thyroid stimulating hormone ultrasensible (TSHus). Alopcies androgntiques Dans les AAG, les cheveux saffinent et voluent vers des cheveux intermdiaires, puis des cheveux duvets. Le processus dbute habituellement entre 12 et 40 ans. Chez lhomme, lalopcie dbute au niveau des golfes frontaux paritaux dune part et du

9. Alopcies - 2-0655 Alopcie localise acquise Non cicatricielle Squameuse ou pustuleuse - Examen lampe UV - Prlvement mycologique - Prlvement bactriologique Teigne, krion Imptigo Folliculite microbienne Faussse teigne amiantace Cicatricielle Pustuleuse Non squameuse Non pustuleuse - Pelade - Trichotillomanie - Alopcie de traction - Syndrome des cheveux anagnes caducs -Alopcie triangulaire de la tempe - Prlvements bactriologiques - Prlvements mycologiques biopsie Teigne Folliculite de Quinquaud Cellulite dissquante du scalp Pustulose rosive du cuir chevelu Non pustuleuse et non infiltre inflammatoire non inflammatoire infiltre ou tumorale Biopsie + IF Lichen plan pilaire LEC Sarcodose Sclrodermie Pseudopelade de Brocq volutive Biopsie IF Pseudopelade de Brocq Sclrodermie Causes physiques - froid - chaud - pression (radiothrapie) - caustique Pseudopelade de Brocq peu volutive volution d'une dermatose inflammatoire qui n'est plus active Biopsie - Mtastases - Tumeurs bnignes - Tumeurs malignes - Dermatoses de surcharge 2 Arbre diagnostique des alopcies localises acquises. UV : ultraviolets ; IF : immunouorescence ; LEC : lupus rythmateux cutan chronique. vertex dautre part. Chez la femme, lalopcie sige au sommet du crne ; elle est diffuse avec des cheveux ns et en gnral persistance dune bordure frontale antrieure. Le traitement des AAG est dvelopp ultrieurement. Alopcies diffuses chroniques non androgntiques La rcession bitemporale peut tre marque et latteinte prdomine au sommet du crne, comme dans lAAG, mais la chute diffuse intresse larrire et les cts du cuir chevelu. Les tiologies habituelles sont : ETC, mdicaments, toxiques, carence en fer, malabsorption, dnutrition, dysthyrodie, maladies systmiques, insuffisance rnale ou hpatique LETC dtiologie inconnue survient chez les femmes dge moyen. Les chutes sont brutales et rcidivantes, souvent saisonnires, mais le renouvellement capillaire est correct entre les pisodes deffluvium et la densit capillaire reste presque normale. Contrairement lAAG fminine, le calibre des cheveux reste normal, sans cheveux duvets, et lors des phases de chute, le trichogramme met en vidence un effluvium tlogne diffus. Le traitement de lETC repose sur des cures vitaminiques (vitamine B5 et biotine) ou dacides amins soufrs, 2 3 mois. Il faut liminer carence en fer, stress rcent, tiologie mdicamenteuse et expliquer que lETC nvolue pas vers une calvitie. Alopcies localises non cicatricielles (g 2) Pelade Elle affecte 2 % de la population. Il existe des antcdents familiaux dans 20 % des cas, des associations dautres maladies auto-immunes et une prdominance de certains groupes human leukocyte antigen (HLA). Le diagnostic de pelade en plaques est clinique : plaques glabres, non cicatricielles avec persistance des orices des follicules, cheveux cadavriss pseudocomdoniens, et cheveux en points dexclamation courts et rens leur extrmit. Le test la traction est positif si la pelade est volutive. La pelade ophiasique sigeant la nuque est de mauvais pronostic, et stend plus frquemment que la pelade en plaques la totalit du cuir chevelu (pelade totale). La pelade peut atteindre cils, sourcils et poils du corps (pelade universelle). Les atteintes unguales sont surtout mises en vidence dans les pelades svres : ponctuations et striations longitudinales. Lhistologie, si elle est pratique, met en vidence une diminution des cheveux terminaux avec une augmentation des follicules miniaturiss, des tlognes et des catagnes, et un inltrat lymphocytaire pribulbaire. Lvolution est capricieuse ; les repousses spontanes sont habituelles, notamment dans les formes peu svres, et aucun traitement na dmontr une efficacit constante. Les rcidives sont possibles dans les pelades en plaques et frquentes dans les pelades svres. Les critres de svrit sont : ge prcoce de la premire pousse, volution suprieure 6 mois ; antcdent personnel ou familial de pelade ; atteinte des ongles ou de la pilosit corporelle ; atteinte de 30 % du cuir chevelu, pelade ophiasique, totale ou universelle. Les critres de bnignit sont : premier pisode de pelade, volution infrieure 6 mois ; plaques limites, prsence de duvets. Le traitement des pelades en plaques peu svres touchant moins de 30 % de la surface du cuir chevelu fait appel en premire intention une 3 corticothrapie locale forte ou trs forte en gel, lotion ou crme. Le minoxidil 5 % (Alostilt 5 % solution) est associ en deuxime intention. La rponse thrapeutique peut ncessiter 3 mois. En cas dchec, le traitement fait appel des injections intradermiques dactate de triamcinolone dilu 10 mg/mL dans du srum physiologique. Le traitement des pelades en plaques svres et des pelades tendues ncessite lavis du spcialiste (PUVAthrapie, corticodes per os ou en bolus, dioxyanthranol, allergnothrapie de contact la diphencyprone). Une prise en charge psychologique associe aide le patient mieux vivre sa maladie et traite un ventuel syndrome anxiodpressif associ. Trichotillomanie Elle est frquente, limite et de bon pronostic chez lenfant. Les cheveux casss ou arrachs volontairement ont des longueurs diffrentes. Le cuir chevelu est normal. Les cheveux rsistent la traction la pince, ce qui les diffrencie des cheveux peladiques. Chez ladulte, le pronostic est plus svre : formes tendues et prise en charge psychiatrique ncessaire. Lhistologie peut aider au diagnostic dans les cas difficiles. Alopcie de traction Frquente chez les patientes noires ou antillaises, elle dbute sur les tempes et la zone frontale antrieure. Elle est favorise par les tresses, les nattes, les dfrisages et les soins cosmtiques agressifs. Les alopcies avec cheveux bulleux sont secondaires lutilisation de schoirs ou fers friser trop chauds. Le cheveu, dform par des bulles, est fragile et casse, ralisant une alopcie en plaques irrgulires.

10. 2-0655 - Alopcies Tableau II. Mdicaments inducteurs dalopcie. Groupe I Alopcie frquente Groupe II Alopcie occasionnelle Groupe III Alopcie exceptionnelle souvent mal documente Antimitotiques Anticoagulants Antidpresseurs Anthracyclines Actinomycine D Blomycine Busulfan Cyclophosphamide, chlorambucil Mthotrexate, 5-uorouracile Vincristine, Vinblastine VM 26, VP 16 BCNU, CCNU Hydroxyure Paclitaxel Colchicine Coumariniques Phnylindione et drivs Hparines Dextrans Interfrons Interfrons leucocytaires Interfrons alpha Interfrons 2a, 2b... Anticonvulsivants Hydantone Carbamazpine Valproate de sodium Rtinodes Vitamine A (surdosage) Isotrtinone trtinate Acitrtine Propanolol Mtoprolol Nadolol Timoptol Carbimazole et drivs Thiouracile et drivs Inhibiteurs des protases Autres mdicaments Autres mdicaments Corticodes stroprogestatifs Progestatifs androgniques Inhibiteurs de la reverse transcriptase Pseudopelade de Brocq Elle provoque des alopcies incompltes en petites plaques. Diagnostic Elle est voque systmatiquement devant toute alopcie squameuse de lenfant avec cheveux casss courts. Le diagnostic repose sur le prlvement mycologique avec examen direct et culture, et le traitement sur la grisofulvine per os. Des petites aires alopciques atrophiques, faiblement rythmateuses, dcrites en pas sur la neige , voluent par pousses de faon centrifuge et conuante, avec priodes daggravation et de rmission. Lhistologie met en vidence un inltrat lymphocytaire modr superciel et du tiers moyen du follicule. Une brose dbute au tiers moyen du follicule. Au stade cicatriciel, persistent bande breuse et muscle arecteur. Limmunouorescence cutane directe est ngative. Alopcies localises cicatricielles (g 2) [1] Traitement Ils sont susceptibles dentraner des alopcies. Teigne Dnitions. Gnralits Une alopcie cicatricielle est dnitive : cuir chevelu atrophique, disparition des orices pilaires, sclrose. un stade tardif, laspect histologique est non spcique, do la ncessit de biopsier une lsion rcente. Neuroleptiques Phnothiazines Halopridol Syphilis secondaire Psoriasis pais et fausses teignes amiantaces Hypocholestrolmiants Clobrate Fnobrate Clinobrate Indinavir Nelnavir Ritonavir Saquinavir Anabolisants strodiens Danazol Testostrone Inhibiteurs de laromatase Btabloquants Antithyrodiens Mtaux lourds Lithium Bismuth Or Imipramine, dsipramine Maprotiline Fluoxtine Paroxtine Corticothrapie locale trs forte en lotion ou en crme en application quotidienne et antipaludens de synthse (APS) per os (hydroxychloroquine 400 mg/24 h ou chloroquine 200 mg/24 h) 6 mois. En labsence defficacit 2 mois, changer dAPS ou proposer une corticothrapie gnrale prescrite demble dans les pseudopelades de Brocq trs 4 Autres mdicaments Albendazole - Allopurinol Amiodarone - Bromocriptine Captopril - Cimtidine Clomid - Chloramphnicol Dixyrasine - nalapril Ethambutol - thionamide Fluconazole - Gentamicine Ibuprofne - Indomtacine L-dopa, mthyldopa Mthysergide - Naproxne Nitrofurantone - Piroxicam Proguanil - Sulfalazine Terfnadine - Vrapamil volutives, la dose de deux tiers de milligramme par kilogramme, poursuivie pendant 15 jours, rduite par paliers sur une priode de 4 mois. Entre les pousses, ou dans les cas dvolution trs lente, labstention thrapeutique est lgitime. Lichen plan pilaire ou folliculaire Diagnostic Cause la plus frquente dalopcie cicatricielle primaire, le lichen plan pilaire (LPP) dbute par une hyperkratose folliculaire et un rythme prifolliculaire violin visible en bordure des plaques cicatricielles. La rpartition sur le cuir chevelu est variable, mais volontiers mdiane. Lextension des plaques est centrifuge ; celles-ci conuent en zones cicatricielles atrophiques. Lvolution est chronique, plus ou moins svre, entrecoupe de rmissions. Lexamen histologique montre au dbut un inltrat lichnode prifolliculaire superciel surmont par une hyperkratose orthokratosique en bouchons corns dans les orices folliculaires. Limmunouorescence cutane directe est positive

11. Alopcies - 2-0655 dans 60 % des cas : corps cytodes globulaires avec dpt dimmunoglobulines (IgM ou d IgG, dIgA ou de C3 [6]. Traitement La corticothrapie par voie gnrale est reconnue par la plupart des auteurs comme le traitement de choix du LPP [ 1 , 6 ] . Prescrite la dose de 0,5 mg/kg/24 h et diminue en 6 semaines 3 mois, elle stoppe la pousse chez la plupart des patients, mais des rechutes sont observes dans 80 % des cas dans lanne qui suit larrt du traitement [6]. Des posologies plus leves peuvent tre ncessaires. La corticothrapie locale forte en crme ou en lotion est classiquement utilise la phase inammatoire, en application quotidienne sur la zone active. Lupus rythmateux cutan chronique Diagnostic Laspect typique du lupus rythmateux cutan chronique (LEC) est celui dune alopcie cicatricielle en plaques avec rythme, tlangiectasies, hyperkratose, atrophie, dyschromies et dilatation des ostiums folliculaires. Lhistologie conrme le diagnostic : hyperkratose orthokratosique avec bouchons folliculaires, piderme atrophique, dgnrescence vacuolaire de la basale, inltrat lymphocytaire prifolliculaire, priannexiel et parfois interfolliculaire. Immunouorescence positive dans 90 % des cas : dpts dIgG et dIgM la jonction dermopidermique. Traitement APS : hydroxychloroquine 400 mg/j ou chloroquine 200 300 mg/j ; dermocorticode classe I ou II en lotion ou en crme ; photoprotection. Corticothrapie gnrale, thalidomide, acitrtine, ncessitent un avis spcialis et se discutent dans les formes svres ou rsistantes aux APS. Alopcies cicatricielles traumatiques Elles sont secondaires des brlures thermiques ou chimiques, des traumatismes ou des pressions prolonges. Le traitement fait appel la chirurgie plastique : exrse-suture ou greffons pour des zones minimes ou modres ; expandeur cutan pour les zones plus importantes. s Alopcie androgntique masculine Diagnostic et physiopathologie LAAG masculine (AAGM) saccompagne souvent dune hypersborrhe. Elle peut dbuter ds la pubert. Lanamnse rvle, dans 80 % des cas, des antcdents chez le pre ou la mre pouvant avoir une valeur pronostique. LAAGM dbute aux golfes temporaux et au vertex. Elle saggrave progressivement pour ne respecter, dans les formes volues, que la zone occipitale et les zones paritales basses. Aucun examen biologique ou histologique nest ncessaire. Le diagnostic est clinique. Les andrognes stimulent la croissance des poils andrognodpendants et acclrent la transformation des cheveux en duvet. La testostrone est transforme par une enzyme, la 5-alpha rductase (5AR) en dihydrotestostrone (DHT). La DHT se xe alors un rcepteur cytosolique, puis nuclaire, ralentissant ainsi la dure de la phase anagne. Lactivit de la 5AR et la densit et la sensibilit des rcepteurs sont sous dpendance gntique. Une trop forte expression induit une AAG. Deux formes de 5AR ont t identies : la forme 1 est exprime dans la peau et les glandes sbaces ; la forme 2 est exprime dans la prostate, la partie frontale et le vertex du cuir chevelu o son expression serait plus importante chez les hommes prdisposs lAAGM. Les patients ayant une anomalie du rcepteur aux andrognes ou un dcit hrditaire en 5AR2 ne dveloppent pas de calvitie. Traitements Minoxidil et nastride possdent une autorisation de mise sur le march (AMM) dans le traitement et la prvention de lAAGM. Minoxidil 2 % Le minoxidil 2 % est actuellement dlivr sans prescription. Les tudes effectues pour obtenir lAMM du minoxidil dans lAAGM ont t les premires tudes rigoureuses ralises dans cette pathologie. Le minoxidil 2 % ou 5 %, non rembours par la scurit sociale est utilis raison de 1 mL, deux fois par jour, en application locale sur cuir chevelu sec. Il ne faut pas pratiquer de shampooing dans les 3 heures qui suivent chaque application. Une accentuation transitoire de la chute est possible pendant les 6 premires semaines. Les rsultats sont perceptibles aprs 3 mois. Globalement, il existe une action antichute dans 70 % des cas et une repousse discrte ou modre dans environ 40 %. Larrt du minoxidil saccompagne dune perte du bnce acquis en 2 6 mois, et une seule application par jour est moins efficace. Les effets secondaires sont rares et bnins : irritation, pellicules et quelques cas deczma le plus souvent aprs plusieurs anne dutilisation. Minoxidil 5 % Le minoxidil 5 % (Alostilt 5 % solution) est disponible en France sur prescription depuis octobre 1998. Il donne des rsultats plus prcoces et plus importants que le minoxidil 2 %. Le poids des cheveux augmente de faon deux fois plus importante sous minoxidil 5 % par rapport au minoxidil 2 % [7]. Trente-six hommes de 18 40 ans ont t suivis 102 semaines. Le poids des cheveux tait stable sous placebo, alors quil augmentait de 30 % la 16e semaine avec le minoxidil 2 % et de 60 % la 16e semaine avec le minoxidil 5 %. Aprs 96 semaines, la masse des cheveux tait plus importante dans les groupes traits par minoxidil, avec toujours un avantage plus net dans le groupe minoxidil 5 %. Dans le groupe tmoin, il existait une diminution du poids des cheveux de 7 8 % par an. Lefficacit et la tolrance du minoxidil ont galement t apprcies dans une tude randomise en double aveugle incluant 393 hommes traits 48 semaines par minoxidil 2 % ou 5 %, ou par placebo. Les rsultats montrent une supriorit du minoxidil 5 % sur le 2 %, tant sur le compte des cheveux que sur lapprciation cosmtique par les patients. La repousse avec le minoxidil 5 % est plus rapide quavec le minoxidil 2 % ; elle est surtout un peu plus importante. Les 5 irritations sont plus frquentes, mais restent peu importantes : 5,7 % versus 1,9 % sous placebo. Finastride [5] Le nastride est un inhibiteur de la 5AR de type 2, disponible en France sur prescription depuis fvrier 1999 (Propeciat). Il est indiqu per os la dose quotidienne de 1 mg dans le traitement et la prvention de laggravation des AGGM peu volues chez les hommes de 18 41 ans. Lefficacit antichute est observe ds 3 mois et la repousse, quand elle existe, ds le sixime mois. Lefficacit du traitement doit tre value vers le sixime mois par le prescripteur. Une utilisation continue est ncessaire. En cas dinterruption, le bnce disparat en 6 12 mois. Aprs 2 ans de traitement, une stabilisation est possible chez 80 % des patients. Une repousse est mise en vidence dans 48 % des cas 1 an et dans 66 % 2 ans. 1 an, la repousse est faible dans 30 %, modre dans 16 % et importante dans 2 % des cas. 2 ans, les chiffres sont respectivement de 30, 31 et 5 %. plus long terme, aprs 4 ans de traitement, 55 % des patients traits sont amliors sur photographies, versus 0 % sous placebo, et 60 % des patients se dclarent globalement satisfaits. Si tous les patients perdus de vue ou ayant arrt le traitement sont considrs comme des checs, les rsultats restent trs bons avec 44 % de repousse 1 an et 48 % 2 ans. Le nastride nest pas rembours par la Scurit sociale et le cot mensuel est denviron 360 Francs. Le nastride est contre-indiqu chez lenfant et chez la femme enceinte en raison du risque danomalies de dveloppement des organes gnitaux externes chez un ftus de sexe masculin. Il ne doit pas tre utilis chez la femme. La tolrance clinique est bonne. Les seuls effets secondaires signicatifs, observs dans 1 2 % des cas, sont dordre sexuel : baisse de la libido 1,9 % versus 1,3 % dans le groupe placebo ; dysfonction rectile 1,4 % versus 0,9 % dans le groupe placebo ; anomalie de ljaculation 1 % versus 0,4 % dans le groupe placebo. Ces effets secondaires disparaissent, soit spontanment, soit 10 15 jours aprs larrt du traitement. Quelques cas exceptionnels de sensibilit et daugmentation du volume mammaire, druption cutane ou ddme des lvres ont t dcrits. Autres traitements mdicaux Lassociation minoxidil et nastride na pas t tudie chez lhomme. On sait cependant que leffet est additif chez le macaque chauve et les quelques rsultats obtenus en ouvert avec cette association sont encourageants. Les complments alimentaires, les vitamines (vitamine B5 et biotine), les prparations base dacides amins soufrs peuvent avoir une efficacit sur le diamtre des cheveux et sur la tenue de la chevelure. Il nexiste aucune tude validant une efficacit antichute ou antisborrhque. Ils peuvent cependant tre utiles en premire intention dans les alopcies dbutantes ou au cours des chutes de cheveux saisonnires. Les diffrentes prparations vasodilatatrices ou rubantes sont dcevantes ; cependant, les patients peuvent tre satisfaits de certaines prparations topiques pour leur emploi agrable et pour une amlioration cosmtique de la chevelure, plus brillante et plus tonique.

12. 2-0655 - Alopcies Traitements chirurgicaux [2] La chirurgie capillaire doit tre envisage chez des patients motivs ayant une AAGM peu volutive. Il est prfrable de ne pas oprer les sujets de moins de 25 ans. Les techniques chirurgicales dpendent du stade de lAAGM et du dsir des patients. Elles reposent sur le fait que des cheveux prlevs sur la couronne gardent sur la zone donneuse leur potentiel de pousse et de renouvellement. Les interventions le plus souvent pratiques restent les autogreffes. Les greffons cylindriques sont abandonns au prot des mini- et des microgreffes pratiques sous anesthsie locale. La chirurgie doit tre ralise en prvoyant lvolution future de la calvitie. Les microgreffes permettent de raliser une bordure frontale naturelle et les minigreffes permettent une meilleure densit plus en arrire. Lambeaux de transposition et rductions de tonsure sont moins pratiqus. Les implantations de cheveux articiels sont proscrire (rejet et surinfection). Postiches ou prothses capillaires Les perruques sont indiques dans les alopcies postchimiothrapie ou dans les pelades totales ou tendues. Elles sont prises en charge par la scurit sociale hauteur de 500 Francs. Les postiches ou prothses capillaires partielles permettent de couvrir une tonsure ou de corriger les grandes calvities. Elles ne sont pas prises en charge par la scurit sociale. Ces postiches raliss sur mesure sont xes par adhsif, clips ou tressage. Le mlange de plusieurs teintes permet de raliser exactement la nuance de couleur de chaque patient. Stratgie thrapeutique Chez lhomme, le traitement est dabord mdical. Le choix dpend de ce que le patient a dj fait, de ltat de son cuir chevelu et de ses motivations prendre plutt un traitement par voie orale ou en application locale. Finastride : 1 comprim/j (1 mg) en continu, au moment ou en dehors des repas. Laugmentation des doses naugmente pas lefficacit. Il est important dexpliquer au patient que le traitement est efficace au bout de 3 mois et que les rsultats sont maximaux 1 an, voire 2 ans de traitement. Quelques cas ddme des lvres, druption ou de gyncomastie ont t dcrits. Dans 1 2 % des cas, il peut exister des baisses du dsir sexuel et de la libido. Les rares cas de dysfonction rectile sont rversibles, soit avec la poursuite du traitement, soit larrt du traitement. Minoxidil : une application locale de 1 mL matin et soir sur les zones atteintes, en continu. Lefficacit est un peu plus rapide et peut sobserver ds le deuxime mois de traitement avec la forme 5 %. Vrier labsence dirritation, de pellicules ou deczma, et surveiller de principe la tension artrielle. Une augmentation de la chute correspondant llimination de cheveux tlognes peut sobserver au cours des 6 premires semaines. Quel que soit le traitement, efficacit et tolrance sont apprcies par le patient et par le mdecin. La prise de photographies avant traitement est souhaitable. Le patient est revu 3 mois aprs le dbut du traitement, puis tous les 6 mois. Si un des traitements nest pas efficace, lautre peut tre propos. La non-rponse lun nimplique pas une non-rponse lautre. Les deux traitements peuvent tre associs. Lefficacit de ces traitements est suspensive. En cas darrt, le bnce acquis est perdu au bout de 3 mois environ pour le minoxidil et de 6 mois environ pour le nastride. s Alopcie androgntique fminine LAAG fminine (AAGF) [3], tout comme lAAGM, est le plus souvent hrditaire. Il est cependant ncessaire dliminer une tiologie iatrogne ou endocrinienne. prconisent une seule application de 2 mL de minoxidil 5 % le soir. Ce schma, moins contraignant, ne repose pas sur des tudes cliniques permettant de le comparer au traitement classique. Tout comme chez lhomme, le traitement par minoxidil est suspensif et larrt des applications saccompagne dune disparition des effets bnques en 2 6 mois. Actate de cyprotrone Est-il ncessaire ? Le bilan hormonal nest indiqu que sil existe des anomalies des rgles ou des signes dhyperandrognie. Il faut demander en premire partie de cycle un dosage de testostrone, de 17-OH-progestrone et de sulfate de dhydropiandrostrone (sDHA). Ce bilan permet de rechercher une hyperscrtion dandrognes ovariens ou surrnaliens, et de faire ensuite, avec le spcialiste, si ce bilan est anormal, des explorations dynamiques la recherche dun bloc surrnalien rvlation tardive ou une chographie la recherche dovaires polykystiques. Le bilan doit toujours tre effectu distance de tout traitement corticode ou hormonal et 2 3 mois aprs arrt dune ventuelle contraception. Sil existe une amnorrhe et/ou une galactorrhe, une prolactinmie est demande. En cas de suspicion de syndrome de Cushing, un cortisol libre urinaire des 24 heures est demand. Lactate de cyprotrone a une AMM dans le traitement de lhirsutisme, mais pas dans celui de lAAGF isole. Son action antisborrhique est rapide, mais laction antichute est plus lente et moins constante, et laction sur la repousse nest pas trs bien documente. Lactate de cyprotrone est indiqu en cas dhirsutisme idiopathique associ lAAGF, ou hors AMM en cas dAAGF associe une hypersborrhe ou une acn. En dehors de ces situations, lactate de cyprotrone napporte pas de bnce clinique. Chez la femme jeune et en labsence de contre-indication, le traitement le plus simple repose sur lutilisation de la pilule Dianet 35, 21 jours sur 28, associe 25 ou 50 mg dactate de cyprotrone les 20 premiers jours de chaque plaquette. Dianet 35 permet une contraception immdiate si elle est prescrite ds le dbut des rgles et assure en gnral des rgles rgulires, sans spotting, mais elle expose aux complications mtaboliques de lthinyl-stradiol. Chez la femme, aprs 40 ou 45 ans, ou sil existe une contre-indication lthinyl-stradiol, Dianet 35 est remplac par un strogne naturel la dose de 1 3 mg/j, 20 jours sur 28, administr per os ou par voie per cutane. Lactate de cyprotrone, la dose de 25 50 mg, est imprativement associ, 20 jours sur 28, pour assurer la contraception. Une contraception locale est indispensable le premier mois. Lactate de cyprotrone induit une atrophie de la muqueuse utrine et les rgles peuvent disparatre chez 40 % des patientes. Lapparition de spotting ncessite une rduction de la dose dactate de cyprotrone ou une augmentation de la dose dstrognes. Les saignements sont aggravs sil existe un strilet. Des adaptations posologiques sont parfois ncessaires aprs 3 mois de traitement. Le traitement doit tre prolong au minimum 12 18 mois. En labsence de dsir de grossesse, il peut durer plus longtemps. Traitement Quelle contraception chez la femme jeune ? Devant une AAGF peu svre, il faut expliquer que lAAGF nvolue pas vers une vritable calvitie. Ensuite, il faut liminer une aggravation secondaire un stroprogestatif andrognique, un stress rcent, ou une carence en fer associe. Un traitement vitaminique (vitamine B5 et biotine) ou un traitement par acides amins soufrs sur une dure de 2 3 mois peut aider rassurer les patientes inquietes. Si lAAGF est plus avance, deux traitement sont disponibles : minoxidil et actate de cyprotrone. Deux types de contraception peuvent aggraver ou dclencher une AAGF chez les femmes prdisposes : les stroprogestatifs comportant un progestatif andrognique ; les pilules microdoses comportant un progestatif utilis seul. Une demande de contraception peut survenir chez une femme prdispose lAAGF. On propose : soit un stroprogestatif minidos, 20 ou 30 ng dthinyl-stradiol avec un progestatif de troisime gnration (gestodne, norgestigmate ou dsogestrel) ; soit Dianet 35 contenant 2 mg dactate de cyprotrone et 35 ng dthinyl-stradiol. En cas dacn, dhypersborrhe ou dhirsutisme associ, il est possible dajouter 12,5 50 mg dactate de cyprotrone Dianet 35 ou 25 ng dthinyl-stradiol. Diagnostic LAAGF se dveloppe progressivement partir de la pubert. Dans un premier temps, la chute est exagre, mais le renouvellement capillaire empche la constitution dune alopcie. Ensuite les cheveux deviennent plus ns et une alopcie diffuse sinstalle, respectant une mince bande frontale antrieure et la zone occipitale basse. Linterrogatoire recherche : une prise dandrognes, danabolisants, de corticodes ou encore de progestatifs androgniques ; des signes de dysovulation (amnorrhe, spaniomnorrhe). Lexamen recherche des signes dhyperandrognie mineurs (hypersborrhe, acn, hirsutisme) ou majeurs (hypertrophie clitoridienne, voie rauque, atrophie des seins, morphognie masculine). Bilan hormonal Minoxidil 2 % Il est utilis selon les mmes modalits que dans lAAGM. Le minoxidil 5 % nest pas indiqu chez la femme en raison dhypertrichoses faciales, observes notamment chez les femmes noires ou trs brunes. Il peut tre utilis hors AMM chez les femmes ayant une pilosit peu dveloppe. Certains 6

13. Alopcies - 2-0655 En cas de contre-indication lthinyl-stradiol, il ne faut pas prescrire un progestatif microdos mais une association actate de cyprotrone et strogne naturel, avec une contraception locale le premier mois. Autogreffes [2] La ralisation de mini- ou de microgreffes chez la femme doit tre trs prudente, car lAAGF est le plus souvent diffuse et une chute de cheveux autour des sites receveurs est possible. Il ne faut donc proposer des greffes que si la densit capillaire est bonne sur les zones donneuses et trs faible sur les zones receveuses. Ces greffes doivent tre ralises par un chirurgien ayant lhabitude des greffes de cheveux chez la femme. Pascal Reygagne : Docteur, ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, centre Sabouraud, hpital Saint-Louis, 2, place du Docteur-Alfred-Fournier, 75010 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Reygagne. Alopcies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0655, 2002, 7 p Rfrences [1] Bonvalet D. Les alopcies cicatricielles. In : Bouhanna P, Reygagne P d. Pathologie du cheveu et du cuir chevelu. Paris : Masson, 1999 : 172-184 [5] Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, Savin B, De Villez R, Bergfeld W et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1998 ; 39 : 578-589 [2] Bouhanna P. Chirurgie des calvities masculines et fminines. In : Bouhanna P, Reygagne P d. Pathologie du cheveu et du cuir chevelu. Paris : Masson, 1999 : 255-280 [6] Mehregan DA, Vanhalle HM, Muller SA. Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of forty-ve patients. J Am Acad Dermatol 1992 ; 27 : 935-942 [3] Jouanique C, Reygagne P. Alopcie androgntique de la femme. Concours Md 1998 ; 120 : 2120-2125 [7] Price VH, Menefee E, Strauss PC. Change in hair weight and hair count in men with androgenetic alopecia, after application of 5 % and 2 % topical minoxidil, placebo, or no treatment. J Am Acad Dermatol 1999 ; 41 : 717-721 [4] Jouanique C, Reygagne P. Effluvium tlogne. Concours Md 1998 ; 120 : 2120-2125 [8] Reygagne P. Les alopcies mdicamenteuses. Inf Dermatol 1996 ; 21 : 15-19 7

14. 2-0785 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine 2-0785 Antiseptiques P Wolkenstein L es antiseptiques sont des mdicaments topiques permettant la destruction systmatique des germes pathognes qui souillent un organisme vivant. Le choix dun antiseptique dpend de son activit, de sa prsentation et de sa tolrance. Lutilisation dun antiseptique large spectre parat prfrable (iods, chlorhexidine). Lutilisation des antiseptiques en peau saine est recommande pour le lavage des mains dans certaines circonstance (contact avec des sujets profondment immunodprims, prvention des infections nosocomiales manuportes, avant la mise en place de gants striles pour gestes sanglants). En labsence de donnes ables en peau lse, leur utilisation doit tre restreinte aux brlures et aux dermatoses bulleuses tendues. 2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots-cls : antiseptiques, peau. s Introduction. Dfinitions Lantisepsie est la mise en uvre des moyens physiques ou chimiques de lutte contre linfection par la destruction systmatique des germes pathognes qui souillent un organisme vivant. Le rsultat de cette opration est momentan et limit aux micro-organismes et/ou virus prsents lors de lopration [3]. Les antiseptiques sont les produits utiliss pour lantisepsie. Les indications actuellement retenues par les commissions dautorisation de mise sur le march pour leur utilisation sont : plaies ou brlures supercielles et peu tendues, traitement dappoint des affections de la peau (et des muqueuses) primitivement bactriennes ou susceptibles de se surinfecter, antisepsie des mains du personnel soignant, antisepsie chirurgicale (antisepsie des mains du chirurgien, antisepsie de la peau du champ opratoire), antisepsie des grands brls, antisepsie des dermatoses bulleuses. Certaines indications sont particulires un produit : la prparation de la peau avant injection ou ponction cutane pour lalcool, protection antibactrienne des petites plaies et des brlures supercielles pour les pansements, le nettoyage antibactrien (antibactrien sous-entend non bactricide) pour les savons, lantisepsie des plaies chirurgicales et lirrigation des cavits internes. Les antiseptiques rpondent aux normes de la pharmacope ou celle de lAgence franaise de normalisation (AFNOR) [1]. Ces normes sont appeles voluer avec la rglementation europenne. Ainsi, suivant ses proprits, un antiseptique est-il quali de bactricide, virucide ou fongicide. Ces normes font intervenir des mthodes dvaluation in vitro ou en peau saine. titre dexemple, les normes AFNOR dnissent lactivit bactricide in vitro dun antiseptique suivant la concentration minimale dun produit entranant, aprs un contact de 5 minutes, la rduction dun facteur de 10 5 du nombre de bactries provenant de cinq souches bactriennes diffrentes. Les antiseptiques sont utiliss dans les soins cutanes. Il convient den dnir le bon usage. s Antiseptiques [4] Activits antimicrobiennes des antiseptiques De nombreux antiseptiques sont notre disposition. Ils sont numrs dans le tableau I. Ils existent sous diffrentes prsentations : solution, savon, pommade... Chacun des antiseptiques a des caractristiques antimicrobiennes qui lui sont propres. Lactivit antimicrobienne des principaux antiseptiques est rsume dans le tableau II. Le choix dun antiseptique dpend de son activit, de sa prsentation et de sa tolrance. Effets secondaires des antiseptiques Des effets secondaires ont t dcrits pour chaque classe dantiseptiques. Les ammoniums quaternaires sont des inhibiteurs de lactylcholinestrase ; des hpatites et des neuropathies sont observes chez lanimal aprs ingestion. Linjection intraveineuse entrane convulsions et paralysie diaphragmatique. Un passage systmique lors de lutilisation en peau lse est probable. La chlorhexidine est considre comme un antiseptique bien tolr ; cependant, des chocs anaphylactiques ont t rapports aprs contact avec les muqueuses. Les drivs phnols, et notamment lhexachlorophne, ont t incrimins dans des accidents neurologiques de type encphalitique. Le triclocarban, aprs dgradation par chauffage, peut provoquer des mthmoglobinmie chez les nourrissons. Au cours du traitement 1 des brlures, des accidents de type insuffisance rnale ou acidose mtabolique ont t observs, vraisemblablement lis des quantits sriques importantes diode. Les drivs iods pourraient provoquer des ractions anaphylactiques. La plupart des antiseptiques peuvent provoquer des dermites de contact de mcanisme allergique ou irritatif. Certaines associations sont classiquement viter, conduisant la production de composs toxiques : les drivs iods et les mercuriels sont incompatibles, formant du iodure de mercure ; linactivation par association dammoniums quaternaires ou de digluconate de chlrohexidine avec des surfactifs anioniques (savons...). Critres thoriques de choix dutilisation des antiseptiques [5] Le choix dun antiseptique dpend de son activit antimicrobienne. Lutilisation dun antiseptique large spectre parat prfrable (iods, chlorhexidine). Un antiseptique spectre troit (hexomdine, ammoniums quaternaires...) pourrait suffir dans des situations o les cocci Gram positif jouent un rle prpondrant. Dans tous les cas, une action bactricide est souhaitable. En cas dutilisation en peau lse, le choix devrait se porter sur des produits peu sensibles aux phnomnes dinterfrence par des substances biologiques. La rapidit daction peut tre recherche (ponction veineuse, prparation du champ opratoire) avec des antiseptiques comme lalcool 70, lalcool iod, les drivs iods et la chlorhexidine en solution alcoolique. Lantiseptique doit tre bien tolr, surtout sil doit tre utilis de manire rpte sur peau irritable. Des proprits distinctes de lactivit antiseptique peuvent tre recherches, comme une action dtergente (surfactifs cationiques, savons...) ou asschante (nitrate dargent 0,5 ou 1 %, osine...).

15. 2-0785 - Antiseptiques Tableau I. Liste des spcialits contenant des antiseptiques (dition du Vidalt 2001). Chlorhexidine + benzalkonium Ammonium quaternaires Dermobactert solution pour application cutane Mercrylt solution pour application cutane Mercrylt solution moussante solution pour application cutane Mercrylt spray solution pour application cutane Ctavlon alcoolique solution pour application cutane Phisomaint solution pour application locale Septiseptt compresse imprgne Sterlanet solution pour application locale Chlorhexidine Biseptinet solution pour application locale Chlorhexidinet alcoolique colore Gilbert solution pour application locale Chlorhexidinet alcoolique Gilbert solution pour application cutane Chlorhexidinet aqueuse Gilbert solution pour application locale Cytalt solution pour application locale Dermasprayt Antiseptique solution pour application locale Dosiseptinet solution pour application cutane Exoseptoplixt solution pour application cutane Gluconate de chlorhexidinet Gifrer solution pour application locale Hibidilt solution pour application locale Hibiscrubt solution pour application locale Hibisprintt solution pour application locale Hibitanet solution pour application locale Hibitanet Champ solution pour application locale Merfnet solution pour application locale Plurexidt solution pour application locale Septalt solution pour application locale Spitadermt solution pour application locale Iode Peroxyde dhydrogne Btadinet compresse imprgne, gel pour application cutane Btadinet alcoolique solution pour application cutane Btadinet dermique solution pour application locale Btadinet Scrub solution pour application cutane Btadinet Tulle pansement mdicamenteux Poliodinet solution dermique solution pour application cutane Dosoxygnet solution pour application cutane Eau oxygnet stabilite Gilbert solution pour application locale Colorants Chromargont solution pour application locale osine aqueuse Gifrer solution pour application locale osine aqueuse Gilbert solution pour application locale Parahydroxybenzoate de benzyle Nisapulvolt poudre pour application cutane Nisasolt solution pour application cutane Drivs anioniques Triclocarban Hexamidine Alknidet solution pour application locale Dermacide savon, solution pour application locale Cutisant poudre pour application cutane Septivon solution pour application cutane Solubacter solution pour application locale Hexamidinet Gilbert solution pour application cutane Hexamidinet Urgo solution pour application cutane Hexaseptinet solution pour application locale Hexomdinet solution pour application locale, solution pour pulvrisation cutane Hexomdinet transcutane solution pour application locale Hypochlorite de sodium Organomercuriels Amukinet solution pour application locale Dakin Coopert stabilis solution pour application locale Dermachromet solution pour application cutane Pharmadoset mercurescine compresse imprgne Permanganate de potassium thanol Permanganate de potassium Lafran comprim pour solution locale 2 Pharmadoset alcool compresse imprgne Sels de cuivre ou de zinc Mtacuprolt comprim effervescent pour solution locale Ramett pain acide Ramet Dalibourt acide solution pour application locale Autres Contre-coups de lAbb Perdrigeont solution pour application cutane Strilium solution pour application locale

16. Antiseptiques - 2-0785 Tableau II. Activit antimicrobienne des principaux antiseptiques. Produits Mode daction Spectre Utilisation Inconvnients Alcool Dnaturation protique Bactricide Action lente sur les mycobactries Virucide (VIH) Inactif sur le virus de lhpatite B Inactif sur les spores Dsinfection cutane rapide mais son inactivit sur les spores devrait lui faire prfrer un produit iod avant injection intramusculaire Scheresse cutane Drivs chlors Dnaturation protique Bactricides Sporicides Fongicides Virucides (VIH, hpatite B) Bactricides rapidement faible concentration. Leur action sur les mycobactries, les spores et les champignons ncessite des concentrations plus leves et un temps de contact plus long Irritant Drivs iods Dnaturation protique Fortement et rapidement bactricides, y compris sur le bacille tuberculeux, sporicides, fongicides et virucides sur la plupart des virus (VIH) des concentration diode 1% Activit diminue par la prsence de matire organique Irritants, allergisants, risque de manifestation systmiques chez le nouveau-n Chlorhexidine Prcipitation des protines et des acides nucliques Antibactrien large spectre : - action faible sur les entrocoques et les bacilles tuberculeux ; - action variable sur le pyocyanique, les Proteus et les Serratia Activit diminue par la prsence de matire organique Rares allergies de contact Eau oxygne Interactions avec les protines Bactriostatique Faible activit sur les spores et les champignons Virucides Grande rapidit sur le VIH Ammoniums quaternaires Destruction des membranes cytoplasmique, dnaturation protiques Faiblement bactricides : plus actifs sur les bactries Gram positif que sur celles Gram ngatif Pseudomonas et Serratia peuvent se dvelopper dans des solutions de ces produits Action sur le VIH la concentration de 0,1 % Activit diminue par la prsence de matire organiqueAction dtergente Allergisant, nombreuses incompatibilits Carbanilides (triclocarban) Dtergents Bactriostatiques sur les bacilles Gram positif Action dtergente Rares allergies Drivs mercuriels et de largent Bactriostatiques, fongistatiques Activit diminue par la prsence de matire organique Irritants, allergisants Colorants Hexamidine Bactriostatique Actif sur les cocci Gram positif et sur Candida Albicans Activit antibactrienne faible Divers VIH : virus de limmunodcience humaine. s Utilisation des antiseptiques Rgles thoriques dutilisation des antiseptiques Avant application dun antiseptique, il faudrait diminuer au maximum linoculum bactrien et les phnomnes dinterfrences en enlevant de faon mcanique les dbris ncrotiques et la brine, en lavant la peau avec un savon, et en rinant abondamment avec de leau. Des concentrations suffisantes et non toxiques devraient tre utilises. Compte tenu de laction gnralement transitoire des antiseptiques, les applications devraient tre rptes plusieurs fois par jour en fonction du temps de rmanence. Utilisation des antiseptiques en peau saine Semmelweiss a le premier dmontr en 1846 Vienne en Autriche que le lavage et lantisepsie des mains des obsttriciens rduisaient la mortalit maternelle. Lintroduction de lutilisation des antiseptiques sur la peau saine au XIXe sicle a donc transform la chirurgie et lobsttrique dont la mortalit et la morbidit se sont brutalement effondres. Aprs une intervention chirurgicale dermatologique, la rupture de la barrire cutane favorise linfection. Lantisepsie propratoire doit rpondre des rgles strictes, presque rituelles, si lon en espre une efficacit. Son objectif est dliminer les germes cutans et transitaires. On peut proposer le schma suivant : application dun antiseptique (Btadinet solution dermique, chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolise 70 [Hibitanet champ 0,5 %]) du lieu de lincision vers la priphrie, schage dau moins 3 minutes, rptition de la procdure deux trois fois. Le lavage hyginique des mains vise liminer la ore contaminante (Staphylococcus aureus, bacilles Gram ngatif...) et prvenir les infections manuportes cocci Gram positif. Un savonnage et un rinage soigneux suffisent. Les solutions 3 alcooliques actuellement disponibles sont aussi efficaces et plus pratiques que le lavage hyginique. Le lavage antiseptique est ncessaire avant contact avec des sujets ayant une immunodpression profonde ou avant de mettre des gants striles pour un geste le ncessitant. Il faut alors utiliser des solutions antiseptiques puissantes possdant un spectre large et un effet rmanent (Hibiscrubt, Plurexidt, Btadinet Scrub, Cytalt solution moussante...). Le lavage doit tre long, au minimum 3 minutes. Antiseptiques en peau lse [7] Arguments pour, arguments contre Les antiseptiques sont utiliss en peau lse notamment dans les plaies chroniques, les brlures et les dermatoses tendues. Les tudes valuant leur efficacit dans ces circonstances sont peu nombreuses. Stalder et al [6] ont compar lefficacit de deux antiseptiques, la chlorhexidine et le permanganate de potassium, chez deux groupes denfants atopiques : aucune diffrence dvolution

17. 2-0785 - Antiseptiques clinique na t montre entre les deux groupes et lamlioration observe tait attribue au traitement par dermocorticodes. Le meilleur moyen de lutter contre la colonisation bactrienne en peau lse est donc la restauration de la barrire cutane. Ceci est bien dmontr avec les corticodes locaux dans la dermatite atopique et dans leczma des mains. Les antiseptiques ont par dnition une action momentane, les procdures antiseptiques devraient donc tre renouveles en peau lse en fonction du temps de rmanence souvent mal connu. De plus, lactivit des antiseptiques en peau lse est considrablement rduite par les interfrences avec les produits biologiques (exsudats, pus, lectrolytes...) comme cela est montr in vitro. Aux concentrations utilises en clinique, les antiseptiques sont cytotoxiques in vitro et pourraient donc, par ce mcanisme, retarder la cicatrisation. En peau lse, ils pourraient favoriser lmergence de souches bactriennes multirsistantes ayant un plasmide de rsistance croise antiseptiquesantibiotiques. Il est indniable que lutilisation des antiseptiques dans les soins a concid historiquement avec la diminution de la morbidit et de la mortalit chez les brls. Le traitement par antiseptiques dune infection cutane supercielle est souvent propos. Au cours de ces infections supercielles comme limptigo, lefficacit des antiseptiques semble peu importante compare lvolution spontane et ne semble suffisante quen cas dinfection peu tendue. Il na jamais t montr que les antiseptiques dans le traitement des plaies chroniques comme les ulcres de jambe favorisaient la cicatrisation par diminution de la colonisation microbienne. Les donnes de la littrature ne permettent pas daffirmer lefficacit des antiseptiques en peau lse, o pourtant ils sont utiliss. infections cutanes supercielles, la prvention de la surinfection des dermatoses suintantes ou des plaies souilles, ou lamlioration de la cicatrisation des ulcres est probablement peu utile par rapport au traitement tiologique, antibiothrapie gnrale, dermocorticodes, lavage et irrigation... Lantisepsie locale doit donc tre prescrite en en connaissant les limites et les possibles effets toxiques. Bon usage des antiseptiques en peau lse Les antiseptiques en peau saine ont fait lobjet dtudes permettant de recommander leur utilisation pour le lavage des mains dans certaines circonstance (contact avec des sujets profondment immunodprims, prvention des infections nosocomiales manuportes, avant la mise en place de gants striles pour gestes sanglants). En peau lse, labsence de donnes ables sur lutilisation des antiseptiques doit conduire la ralisation dtudes contrles dans les diffrentes situations cliniques. Dans les brlures et les dermatoses bulleuses tendues, leur utilisation demeure recommande. Malgr labsence dtudes contrles, le traitement des brlures et des dermatoses bulleuses par antiseptiques locaux doit tre conseill, par exemple par des pulvrisations rptes ou par des bains de chlorhexidine aqueuse 0,01-0,02 % (Hibitanet dilu). Lutilisation des antiseptiques en bains de bouche comme traitement topique des ulcrations est admise. En revanche, pour les autres ulcrations ou pertes de substance, en dehors de leffet mcanique du lavage et dhygine de la peau lse, lintrt des antiseptiques nest pas prouv. Lutilisation des antiseptiques dans le traitement des s Conclusion Pierre Wolkenstein : Praticien h