Le traitement de masse est-il recommandé pour la lutte contre le paludisme?

Catherine Martin

24 août 2009 Atelier Paludisme – 7ème édition – Institut Pasteur de Madagascar

EVALUATION

par les FACILITATEURS

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Le traitement de masse est-il recommandé pour la lutte contre le paludisme?

Catherine Martin

24 août 2009 Atelier Paludisme – 7ème édition – Institut Pasteur de Madagascar

EVALUATION

par les FACILITATEURS

Le traitement de masse: un outil de lutte contre les maladies infectieuses dans les régions tropicales

Un des premiers objectifs dans la lutte contre une maladie infectieuse: distributionde médicaments pour traiter et pour INTERROMPRE LA TRANSMISSION.

Dans une communauté: cas symptomatiques

individus sains

individus infectés mais sans symptômes.

Traiter les sujets asymptomatiques est crucial pour stopper la transmission, mais leurdétection parmi la population saine nécessite de lourds investissements en termede surveillance.

Développement de programmes MDA (Mass Drug Administration) visant à traitertoute une population sans rechercher les sujets porteurs.

Programmes bien en place pour de nombreuses maladies infectieuses tropicales:

filariose lymphatique (GPELF), onchocercose, bilharziose…(pour revue: Solomon et al., 2005)

Introduction du traitement de masse dans la lutte contre le paludisme

Distribution de masse d’antipaludiques dès le début du XXème siècle:

- campagne de consommation de quinine dans les régions

endémiques d’Italie dans les années 20

- distribution intensive de quinine aux ouvriers des chantiers

de construction du canal de Panama

- traitement plasmoquine dans des plantations de

caoutchouc au Libéria en 1930 (Barber et al., 1932)

(pour revues: Greenwood, 2004; von Seidlein et Greenwood, 2003)

Sezione di storia della medicina,Université de Rome ‘La Sapienza’

Wellcome Library, Londres

Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme

Les essais de MDA se sont multipliés jusqu’aux années 80…

Lieu Période Médicament Couverture Référence

Garki, Nigéria

1969-1973 PYR + sulfalène 85%(15 939)

Molinaux et al., 1980

↘ prévalence parasitaire jusqu’à 1% (saison sèche) et 5% (saison des pluies)mais pas d’interruption de la transmission

Nicaragua 1981 CQ + primaquine 70% (≈2 000 000)

Garfield et Vermund, 1983

↘ immédiate de l’incidence mais pas d’interruption de la transmission

(pour revue: Greenwood, 2003)

Dans certaines régions / pays, grandes campagnes d’utilisation continue de CQ

« nivaquinisation » des enfants dans les écoles à Madagascar des années 40 auxannées 70 (pour revue: Randrianarivelojosia et al., 2009)

Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme

Les essais de MDA se sont multipliés jusqu’aux années 80…

Lieu Période Médicament Couverture Référence

Garki, Nigéria

1969-1973 PYR + sulfalène 85%(15 939)

Molinaux et al., 1980

↘ prévalence parasitaire jusqu’à 1% (saison sèche) et 5% (saison des pluies)mais pas d’interruption de la transmission

Nicaragua 1981 CQ + primaquine 70% (≈2 000 000)

Garfield et Vermund, 1983

↘ immédiate de l’incidence mais pas d’interruption de la transmission

(pour revue: Greenwood, 2003)

Dans certaines régions / pays, grandes campagnes d’utilisation continue de CQ

« nivaquinisation » des enfants dans les écoles à Madagascar des années 40 auxannées 70 (pour revue: Randrianarivelojosia et al., 2009)

Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme

Von Seidlein et Greenwood, 2003

Lieu Période Médicament Couverture Référence

Aneityum, Vanuatu

1991 PYR + SD + PMQ >88%(700)

Kaneko et al., 2000

ELIMINATION de l’infection à P. falciparum

, Gambie

CQ + artésunate %()

Drakeley et al., 2004

↘ prévalence et densité des gamétocytes

Amélioration des performances suite à l’introduction de médicaments agissant sur la gamétocytogenèse

Particulièrement en cas de phase finale d’élimination

Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme

Von Seidlein et Greenwood, 2003

Lieu Période Médicament Couverture Référence

Aneityum, Vanuatu

1991 PYR + SD + PMQ >88%(700)

Kaneko et al., 2000

ELIMINATION de l’infection à P. falciparum

Farafenni, Gambie

CQ + artésunate(352)

Drakeley et al., 2004

↘ prévalence et densité des gamétocytes

Amélioration des performances suite à l’introduction de médicaments agissant sur la gamétocytogenèse

Particulièrement en cas de phase finale d’élimination

Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme – MDAs indirectes

Dans la plupart des MDA, les médicaments ont été donnés aux populations sousforme de comprimés:

- doses EFFICACES

- mais fortes CONTRAINTES pour assurer la livraison de manière répétée à ungrand nombre d’individus

Concept de médicaments intégrés à une denrée alimentaire: SEL CHLOROQUINISE

(Pinotti, 1953)

Plusieurs programmes conduits jusqu’aux années 70 dans des régions endémiques:

réduction de l’incidence des épisodes cliniques

pas d’interruption de transmission et rapide réémergence

(pour revue: Von Seidlein et Greenwood, 2003)

Traitement de masse: succès ou échec?

… ça dépend des attentes initiales des programmes qui ont été lancés:

- pratiquement tous ont échoué à interrompre la transmissionMAIS

- pratiquement tous ont réussi à contrôler la maladie en réduisanttransitoirement la prévalence et/ou l’incidence

Difficile d’estimer l’efficacité réelle de ces études

Grande variabilité des conditions dans lesquelles elles ont été conduites

Traitement de masse: quel(s) danger(s)?Propagation de résistance?

Forte pression médicamenteuse Les MDA pourraient être responsablesnotamment de la propagation de la résistances.

(Payne, 1988)

Pourtant, la pression médicamenteuse pourrait être moins forte en cas de MDAindirecte (distribution de « sel chloroquinisé ») car les doses sont infra-thérapeutiques…?

Traitement de masse: quel(s) danger(s)? Propagation de résistance?

(Von Seidlein et Greenwood, 2003; Verdrager, 1986)

Administration d’antipaludiques à dose thérapeutiquepic pendant lequel toute souche sensible est tuéeen-dessous de Cmin, les nouvelles infections avec dessouches plus résistantes auront l’avantage de survivresi ½ vie courte (AT), alors risque de sélection de parasitesrésistants plus faible

Administration de sels à dose infra-thérapeutiquepassages répétés en-dessous de la zone létaleondulations en continue dans la zone où la séléction derésistances est favorisée(PYR)

Administration de sels à dose infra-thérapeutiquephénomène accentué avec le rallongement de la ½ vie dumédicament utilisé (CQ)

Contrairement aux MDA indirectes, l’émergence de résistance n’a pas été liée àl’administration d’antipaludiques à doses thérapeutiques à travers des MDA directes.

Traitement de masse: quel(s) danger(s)?Quelle toxicité?

Presque tous les antipaludiques peuvent causer de manière occasionnelle de graveseffets indésirables.

On augmente alors le risque de toxicité pour la population si on les distribuelargement sans dépistage au préalable

ex: les amino-8-quinoléines ont tendance à provoquer des effets hémolytiquesen cas de déficience en glucose-6-déshydrogénase

Une MDA à base d’ACT présente un risque d’administration par inadvertance à desfemmes enceintes au cours du 1er trimestre de grossesse (risque d’anomaliesfœtales).

Le profil du médicament en terme de clairance et de tolérance est crucial dans lechoix de la thérapie qu’on veut mettre en place pour une MDA.

Le traitement de masse est-il recommandé pour la lutte contre le paludisme?

Les MDA se sont jusqu’à présent montré inefficaces pour interrompre la transmissiondans la plupart des situations épidémiologiques.

En revanche, elles contribuent à réduire la morbidité sur des périodes courtes.

Le futur des MDA est orienté vers le contrôle des épidémies.

Dans la même optique, les MDA sont à considérer comme une option pour éliminer lamaladie dans des zones à faible endémicité (Sahel) où la transmission se limite àquelques semaines par an.

Pourtant dans le contexte d’élimination de la maladie, les méthodes axées sur l’arrêt dela transmission sont à préconiser.

L’interruption de la transmission passe par le traitement des porteurs asymptomatiques,donc des MDA « raisonnées » s’imposent.

On améliore les profils des combinaisons thérapeutiques disponibles. Tant qu’on nedispose pas du traitement répondant à la sécurité de tous les groupes, lestraitements préventifs intermittents (TPI) déjà mis en place, qui sont une forme deMDA « ciblé », ont un rôle important à jouer dans la lutte contre la maladie.

Bibliographie

Drakeley CJ, Jawara M, Targett GA, Walraven G, Obisike U, Coleman R, Pinder M, Sutherland CJ. Addition of artesunate to chloroquine for treatment of Plasmodium falciparum malaria in Gambian children causes a significant but short-lived reduction in infectiousness for mosquitoes. Trop Med Int Health. 2004 Jan;9(1):53-61

Garfield RM, Vermund SH. Changes in malaria incidence after mass drug administration in Nicaragua. Lancet. 1983 Aug 27;2(8348):500-3.

Greenwood B. The use of anti-malarial drugs to prevent malaria in the population of malaria-endemic areas.Am J Trop Med Hyg. 2004 Jan;70(1):1-7.

Kaneko A, Taleo G, Kalkoa M, Yamar S, Kobayakawa T, Björkman A. Malaria eradication on islands. Lancet. 2000 Nov 4;356(9241):1560-4

Molinaux L., Gramiccia G. The Garki Project: Research on the Epidemiology and Control of Malaria in the SudanSavahna of West Africa. 1980. Geneva: WHO.

Payne D. Did medicated salt hasten the spread of chloroquine resistance in Plasmodium falciparum? ParasitolToday. 1988 Apr;4(4):112-5.

Pinotti M. Chemoprophylaxis of malaria by the association of antimalarial drug to the sodium chloride useddaily in the preparation of meals. In V Congrés internationaux de Médecine Tropicale et du Paludisme.1953 (Vol.2), pp.248-258.

Randrianarivelojosia M, Raveloson A, Randriamanantena A, Juliano JJ, Andrianjafy T, Raharimalala LA, Robert V. Lessons learnt from the six decades of chloroquine use (1945-2005) to control malaria in Madagascar. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Jan;103(1):3-10.

Solomon AW, Nayagam S, Pasvol G. Recent advances in tropical medicine. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009.

Verdrager J. Epidemiology of emergence and spread of drug-resistant falciparum malaria in Southeast Asia.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1986 Mar;17(1):111-8.

von Seidlein L, Greenwood BM. Mass administrations of antimalarial drugs. Trends Parasitol. 2003Oct;19(10):452-60.