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Les nouveaux An,coagulants oraux Laurence CamoinJau Service d’Hématologie CHU Timone APHM MARSEILLE Décembre 2013

Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

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Présentation des Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) par Laurence Camoin-Jau lors du Congrès Annuel du SJBM à Marseille en décembre 2013

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Page 1: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Les  nouveaux  An,coagulants  oraux  

Laurence  Camoin-­‐Jau  Service  d’Hématologie  

CHU  Timone  APHM    

MARSEILLE    Décembre  2013  

Page 2: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Les  NACOs  en  pra,que  

§  Ges,on  de  l’arrêt  et  de  la  reprise  en  chirurgie  

§  Relais  NACOs/  an,coagula,on  parentérale  

§  Relais  NACOs/  AVK  

§  Ges,on  du  saignement  

Page 3: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

PROTOCOLE  D’ARRET  ET  DE  REPRISE  DES  NOAC  EN  CAS  DE  CHIRURGIE  

OU  DE  GESTE  INVASIF  

doi:1

0.16

84/s

tv.2

012.

0716

Pour citer cet article : Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P. Chirurgies et actes invasifschez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012. Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24 (6) : 269-78 doi:10.1684/stv.2012.0716

269

Mini-revueSang Thrombose Vaisseaux 2012 ;24, no 6 : 269-78

Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités aulong cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xadirect. Actualisation 2012*

Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études surl’Hémostase et la Thrombose (GEHT)

Pierre Sié1, Charles Marc Samama2, Anne Godier2, Nadia Rosencher3, Annick Steib4, Juan V Llau5,Philippe van der Linden6, Gilles Pernod7, Thomas Lecompte8, Isabelle Gouin-Thibault9,Pierre Albaladejo10

1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059Toulouse cedex, France<[email protected]>2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne6 CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique7 CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France8 Service d’hématologie, Genève, Suisse9 IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France10 CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa,sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour unemajorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicamentspourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programméou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pasd’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pourla meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique etthrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif,n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesuréspar les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante.Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pasune prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actesprogrammés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser

Tirés à part :P. Sié

! Ce texte reprend des propositions publiées en 2011 dans l’article suivant : P. Sié, C.-M. Samama, A. Godier,N. Rosencher, A. Steib, J.-V. Llau, P. van der Linden, G. Pernod, T. Lecompte, I. Gouin-Thibault, P. Albaladejo.Chirurgies et actes invasifs chez les patients traité s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et lathrombose (GEHT). Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 645-650. 2011 Elsevier MassonSAS. Tous droits réservés.

doi:1

0.16

84/s

tv.2

012.

0716

Pour citer cet article : Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P. Chirurgies et actes invasifschez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012. Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24 (6) : 269-78 doi:10.1684/stv.2012.0716

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Mini-revueSang Thrombose Vaisseaux 2012 ;24, no 6 : 269-78

Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités aulong cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xadirect. Actualisation 2012*

Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études surl’Hémostase et la Thrombose (GEHT)

Pierre Sié1, Charles Marc Samama2, Anne Godier2, Nadia Rosencher3, Annick Steib4, Juan V Llau5,Philippe van der Linden6, Gilles Pernod7, Thomas Lecompte8, Isabelle Gouin-Thibault9,Pierre Albaladejo10

1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059Toulouse cedex, France<[email protected]>2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne6 CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique7 CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France8 Service d’hématologie, Genève, Suisse9 IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France10 CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa,sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour unemajorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicamentspourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programméou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pasd’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pourla meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique etthrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif,n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesuréspar les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante.Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pasune prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actesprogrammés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser

Tirés à part :P. Sié

! Ce texte reprend des propositions publiées en 2011 dans l’article suivant : P. Sié, C.-M. Samama, A. Godier,N. Rosencher, A. Steib, J.-V. Llau, P. van der Linden, G. Pernod, T. Lecompte, I. Gouin-Thibault, P. Albaladejo.Chirurgies et actes invasifs chez les patients traité s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et lathrombose (GEHT). Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 645-650. 2011 Elsevier MassonSAS. Tous droits réservés.

Page 4: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

STV, vol. 24, no 6, juin 2012 275

J-5

J+1

J-4

J+2

J-2

J-3

J-1

J 0

Pas d’AOD la veille au soir

Pas d’AOD le jour de l’ITV

Reprise AOD J+1(matin ou soir)

Dernière prise AOD

Relais HBPM (ou HNF)à dose curative si

risque thrombotique élevé

* l’aspirine ne modifie pas le schéma

Dernière injection HBPM : le matinHNF : le soir

Prévention MTEV si indiquée

Reprise AOD ou HBPM (ou HNF) à dose « curative » début en fonction du risque hémorragique

Intervention

Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé

Pas de relais sirisque thrombotique standard

Figure 1. Exemple de protocole d’arrêt et de reprise d’un AOD pour une chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique ou a risquehémorragique modéré ou élevé. En cas de relais par une héparine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n’estautorisé, ni en pré-, ni en postopératoire.

Patients à risque thrombotique élevé

Ces patients représentent une minorité de ceux qui néces-sitent une fenêtre thérapeutique. Il s’agit de patients ayantun antécédent récent (< 3 mois) de thrombose veineuseproximale avec ou sans embolie pulmonaire, ou une mala-die thromboembolique veineuse récidivante idiopathique,ou de patients porteurs d’une FA à haut risque du fait d’unantécédent cardioembolique. Chez ces patients, une fenêtrethérapeutique de plusieurs jours est risquée. Un relais estimpératif, par héparine (HBPM ou l’héparine non fraction-née en cas de contre-indication à celles-ci, à dose curative),administrées en 2 injections sous-cutanées par jour, suivantles modalités recommandées pour les relais des AVK [32].Dans le cas général, le traitement par héparine est initié24 heures après la dernière prise de l’AOD. Ce délai estrepoussé à 48 h, lorsqu’il existe un ou plusieurs facteurspouvant conduire à une majoration des concentrations plas-matiques du médicament (faible poids, insuffisance rénaleou hépatique et/ou traitement concomitant par un inhibi-teur puissant des systèmes métabolique d’élimination du

médicament). Certaines situations exceptionnelles (patientsà la fois à très haut risque hémorragique et thrombotique),ne rentrent pas dans ce schéma commun et nécessiterontune gestion individualisée du relais.Le traitement par héparine est interrompu en préopératoire(dernière administration d’HBPM 24 heures avant la chi-rurgie, dernière administration d’héparine non fractionnéesous-cutanée 12 heures avant la chirurgie) et repris en post-opératoire lorsque le risque hémorragique est considérécomme contrôlé. Si le traitement AOD ne peut être reprisrapidement du fait de l’indisponibilité de la voie orale pourplusieurs jours, le relais par héparine à dose curative estconseillé, sitôt que le risque hémorragique est contrôlé (48-72 heures de préférence à 24 h après une chirurgie à hautrisque hémorragique [34].Lorsque l’AOD peut être repris, la première dose orale estadministrée 12 heures après la dernière administration sous-cutanée d’héparine. Du fait du délai d’action rapide desAOD, ceux-ci ne doivent jamais être administrés simulta-nément à une héparine, quelle que soit la dose de celle-ci.

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Passage  d’une  an,coagula,on  parentérale  au  rivaroxaban  et  vice  versa  

47STV, vol. 25, no 1, janvier-février 2013

Attention : Si le patient présente un risque hémorragique majoré (même transitoire), il faut retarder l’administration de rivaroxaban jusqu’à ce que l’INR soit inférieur à 2,0.

7.2 Passage d’une anticoagulation parentérale au rivaroxaban et vice versa [9]

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) :Ces anticoagulants montrent une pharmacocinétique très similaire et peuvent donc être substitués 1:1, c’est-à-dire à la place de la dose suivante d’HBPM, donner du rivaroxaban [28].Des données relatives au passage de fondaparinux au rivaroxaban ne sont pas disponibles. Le fondaparinux a une demi-vie nettement plus longue que les HBPM (13-21 h).

Héparines non fractionnées (liquémine i.v.) :Prendre la première dose de rivaroxaban dans les 4 h après l’arrêt de la perfusion i.v.

7.3 Passage de rivaroxaban à des antagonistes de la vitamine K (AVK)

Avant la prise du comprimé suivant de rivaroxaban (soit env. 24 h après la dernière prise), l’INR peut être déterminé sans influence notable par le rivaroxa-ban. Adaptation de la dose d’AVK comme d’habitude. À la place du relais avec le rivaroxaban, il est possi-ble d’administrer une HBPM. À ce jour, peu d’expé-riences sont disponibles avec le traitement relais par le rivaroxaban [14, 40].

Jours

Jours

Rivaroxaban toutes les doses

HBPM à titre prophylactique et thérapeutique

HBPM

Rivaroxaban

*

*

Toutes les doses

À titre prophylactiqueet thérapeutique

*Important : Les HBPM peuvent s’accumuler chez les patients avec insuffisance rénale à DV plus longue

Illustration 3b

Illustration 3c

Jours

Rivaroxaban 15/20 mg

Arrêter la prise de rivaroxaban dès que l’INR se situe,à partir du 5e jour sur au moins 2 jours consécutifs,dans la fourchette thérapeutique

Mesure de l’INR avant la prochaineprise de rivaroxaban

Dose d’AVK ajustée à l’INRDose initiale habituelle d’AVK

Page 6: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Passage  d’une  an,coagula,on  parentérale  au  dabigatran  et  vice  versa  

Relais HBPM- NACO• Passage d'une HBPM au Dabigatran:

L’anti IIa doit être administré 0 à 2 heures avant l’heure prévue d’administration de l’HBPM

26

10-12h après Enoxa/ 22-24h après Tinzaparine

Relais NACO-HBPM • Passage du Dabigatran à une HBPM

Il est recommandé d’attendre 12 heures après la dernière dose de Pradaxa® pour passer à

un anticoagulant par voie parentérale

27Résumé des Caractéristiques du Produit Pradaxa®.Il  est  recommandé  d’a0endre  12  heures  

après  la  dernière  dose  de  Pradaxa®  pour  passer  à  un  an<coagulant  par  voie  parentérale  

L’an<  IIa  doit  être  administré  0  à  2  heures  avant  l’heure  prévue  d’administra<on  de  l’HBPM  

2h   12  h  

Page 7: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Relai  AVK-­‐NOAC  :  comment  ?  

Pour citer cet article : Pernod G, et al. Questions — réponses sur l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement de lamaladie thromboembolique veineuse. J Mal Vasc (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.09.003

ARTICLE IN PRESSModele +JMV-354; No. of Pages 11

Rivaroxaban et thrombose veineuse profonde 5

Figure 2 Schéma de relais d’une héparine sous-cutanée parle rivaroxaban (Riva). Celui-ci est administré à l’heure prévuede l’injection.Schematic representation of rivaroxaban (Riva) used after sub-cutaneous heparin. Riva is administered at the time scheduledfor the injection.

mesurée par le TTR moyen6, est importante pour la qualitédes résultats, indépendamment du médicament utilisé.

Ainsi, sous réserve que l’origine de l’instabilité de l’INRne soit pas seulement liée à une mauvaise observance, onpeut penser que les patients difficiles à équilibrer sous AVKsont prioritaires pour un changement de traitement et quele choix peut être laissé aux patients stables (TTR > 70 %) enfonction de leurs souhaits personnels, notamment vis-à-visde la contrainte de la surveillance biologique.

Question 6 : comment effectuer lechangement antagoniste de la vitamineK/rivaroxaban, héparine/rivaroxaban etinversement ?

Les modalités de relais tiennent compte de la pharmacociné-tique du rivaroxaban, dont le délai d’action est court (Tmax :2—4 h) et la demi-vie d’élimination comprise entre huit et13 h en moyenne. Tous les relais nécessitent un contrôle dela fonction rénale selon la ClCkr.

Introduction du rivaroxaban chez un sujet traitépar une héparine

Chez un patient traité par une héparine :

• administrée par voie sous-cutanée à dose curative, la pre-mière prise de rivaroxaban sera donnée à l’heure prévuepour l’injection suivante (Fig. 2), et à la place de celle-ci,c’est-à-dire sans chevauchement, soit en pratique :! 24 h ou 12 h après la dernière injection sous-cutanée

d’une HBPM, suivant que celle-ci était administrée enune ou deux injections par jour, respectivement,

! 12 h ou 8 h après la dernière injection sous-cutanéed’héparine calcique, équilibrée en zone thérapeutique,suivant que celle-ci était administrée en deux ou troisinjections par jour, respectivement ;

• en perfusion continue et équilibré en zone thérapeutique,la perfusion sera arrêtée entre 0 et 2 h avant la première

6 En pratique, le TTR est difficile à calculer, mais peut être appré-hendé par le calcul du pourcentage d’INR dans la cible sur le nombretotal d’INR durant la période de traitement évaluable.

Figure 3 Schéma de relais des antagonistes de la vitamine Kpar le rivaroxaban (dans cet exemple, l’INR sous AVK est supé-rieur à 2). Les tubes correspondent au prélèvement nécessaireà la réalisation de l’INR. Le rivaroxaban est introduit dès quel’INR est inférieur ou égal à 2. Celui-ci peut être administré lesoir ou le matin.Schematic representation of rivaroxaban used after vitamin Kantagonists (in this example, the INR with vitamin K antagonistswas greater than 2). The tubes correspond to blood samplesrequired to measure INR. Rivaroxaban is introduced as soon asINR is less than or equal to 2. It can be administered in themorning or in the evening.

prise de rivaroxaban, en fonction des risques hémorra-giques et thrombotiques du patient.

Introduction du rivaroxaban chez un sujet traitépar un antagoniste de la vitamine K

Le chevauchement des traitements ne doit pas avoir lieu.Chez un patient traité par un AVK, il convient de mesurer

l’INR avant le relais :

• si celui-ci est supérieur à 2, le traitement AVK est stoppé,et l’INR sera mesuré quotidiennement à compter du len-demain ou surlendemain matin de la dernière prise del’AVK. La première prise de rivaroxaban sera donnée aupremier contrôle d’INR inférieur ou égal à 2 (Fig. 3) ;

• si l’INR est inférieur ou égal à 2, l’AVK sera arrêté et lapremière prise de rivaroxaban sera donnée le jour même.

Relais du rivaroxaban par un autre anticoagulant

Relais par une héparineRelais par une héparine (HBPM 100 U/kg " deux par jour, ouhéparine non fractionnée [HNF] calcique 250 U/kg " deuxpar jour, ou HNF en perfusion continue 400 U/kg par jour).Le début du traitement sera effectué 24 h après la dernièreprise de rivaroxaban (12 h en cas de deux prises quoti-diennes, pendant les trois premières semaines de traitementde la TVP). Pour l’HNF en perfusion continue (400 U/kg parjour), la dose de charge initiale sera évitée.

Le contrôle de l’équilibre du traitement par l’héparinenon fractionnée pendant les premiers jours sera réaliséà l’aide du temps de céphaline avec activateur (TCA)de préférence à la surveillance de l’activité anti-Xa, uneconcentration résiduelle de rivaroxaban pouvant conduire àsurestimer la concentration d’héparine. Néanmoins, le TCApeut aussi être allongé en présence de rivaroxaban, rendantdifficile son interprétation dans cette situation.

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 07/11/2012 par -Jean Pierre -LAROCHE (144171)

 NOAC  

INR  Arrêt  de  l’administra<on  de  l’AVK    Mesure  quo<dienne  de  l’INR  La  premiére  prise  de  NOAC  sera  donnée  au  premier  contrôle  d’INR  :    

<  2  pour  le  Pradaxa®    <3  pour  Xarelto®  

Page 8: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Relais  NOAC-­‐AVK:  comment  ?  

Pour citer cet article : Pernod G, et al. Questions — réponses sur l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement de lamaladie thromboembolique veineuse. J Mal Vasc (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.09.003

ARTICLE IN PRESSModele +JMV-354; No. of Pages 11

6 G. Pernod et al.

Figure 4 Schéma de relais du rivaroxaban par les antago-nistes de la vitamine K. Les tubes correspondent au prélèvementnécessaire à la réalisation de l’INR.Schematic representation of vitamin K antagonist use afterrivaroxaban. The tubes correspond to blood samples requiredto measure INR.

Relais par un antagoniste de la vitamine KCette situation (théorique) est la seule pour laquelle un che-vauchement des deux traitements est nécessaire en raisondu délai d’action de l’AVK. La phase initiale d’équilibrationdu traitement par l’AVK est compliquée par l’influence durivaroxaban sur l’INR. Cette influence est variable suivant leréactif de laboratoire, le délai entre la prise et la mesure, etla pharmacodynamie individuelle du rivaroxaban. Les proto-coles usuels d’ajustement anticipé de la dose d’AVK ne sontdonc pas applicables dans cette situation. Pour cette raison,il n’est pas recommandé de faire un tel relais chez un patientdans une situation particulièrement à risque hémorragiqueou thrombotique.

La prise de rivaroxaban sera poursuivie pendant les pre-miers jours du traitement par l’AVK. L’INR sera mesuréquotidiennement, en commencant, 48 à 72 h après la pre-mière prise d’AVK. Le rivaroxaban sera arrêté après deuxINR consécutifs entre 2 et 3, ou devant un INR supérieur ouégal à 3, et l’ajustement de la dose d’AVK sera poursuiviles jours suivants en contrôlant l’INR qui devra se stabiliserdans la zone thérapeutique entre 2 et 3 (Fig. 4).

Question 7 : comment encadrer uneintervention chirurgicale programmée ?

En l’absence d’expérience de la gestion périopératoire avecces nouveaux médicaments, il est proposé une adaptationdes recommandations publiées par la HAS pour les AVK(www.has-sante.fr) [8,9]. Les modalités de la gestion pério-pératoire du traitement anticoagulant tiennent ainsi comptede la nature de l’intervention (risque hémorragique), descaractéristiques du patient, et du risque thrombotique jus-tifiant le traitement anticoagulant au long cours :

• les situations à faible risque hémorragique sont géréesen tenant compte des propriétés pharmacocinétiques dumédicament (délai d’action rapide et demi-vie courte enmoyenne) ;

• en l’absence d’expérience clinique, d’antidote validé, etde tests de laboratoire simples universellement acces-sibles pour guider la prescription, les chirurgies à risquehémorragique modéré ou élevé sont gérées de manièreprudente, protégées si nécessaire par un anticoagulantparentéral. En effet, la pharmacocinétique individuelle

Figure 5 Gestion du traitement par rivaroxaban pour unesituation chirurgicale à risque hémorragique faible. Dans cetexemple, le traitement est pris le matin.Management of rivaroxaban treatment for a surgical situationwith a low risk of hemorrhage. In this example, treatment istaken in the morning.

est imparfaitement prédictible et ne permet pas d’êtreassuré de l’élimination complète du médicament en moinsde quatre jours chez 100 % des sujets. En l’absenced’agent de réversion validé, la concentration résiduellede sécurité doit, jusqu’à preuve du contraire, être voisinede 0 pour les actes à risque hémorragique élevé7.

Situations à faible risque hémorragique.

Il s’agit des actes pour lesquels une hémorragie, si ellesurvenait, serait non critique par sa localisation et sonvolume et/ou facilement contrôlable par des mesuressimples d’hémostase mécanique. Ces éléments doivent êtreappréciés en fonction de la nature de l’acte, du typed’anesthésie, des possibilités de surveillance postopératoireet des conditions propres au patient, en particulier la prised’autres médicaments pouvant interférer avec l’hémostase.Des exemples concernant les actes les plus courants sontdisponibles sur le site de la HAS indiqué plus haut. Il s’agitessentiellement des actes de chirurgie cutanée, cataracte,certains actes de chirurgie buccodentaire et d’endoscopiedigestive, certains actes de rhumatologie de faible risquehémorragique.

Chez ces patients, sous réserve d’une évaluation biolo-gique de l’absence de surdosage par la mesure de l’INR, lesAVK n’auraient pas été interrompus. Du fait de l’absenced’agent de réversion validé, il est proposé de réaliser unecourte fenêtre thérapeutique selon les modalités suivantes :

• le rivaroxaban (20 mg ou 15 mg selon la fonction rénale,en une prise par jour) ne doit pas être pris la veille ausoir de la chirurgie, ni le jour de celle-ci. Un minimumde 24 h de délai entre la dernière prise et la chirurgieest nécessaire. Ainsi, en cas de prise habituelle le matin,la dernière prise aura ainsi lieu la veille à huit heures(Fig. 5) ; en cas de prise habituelle le soir, la dernièreprise aura lieu l’avant-veille au soir (Fig. 6) ;

• sauf évènement intercurrent, le rivaroxaban sera repris lelendemain de la chirurgie, à l’heure habituelle de prise.

7 Ces propositions ne s’appliquent pas aux patients à très hautrisque thromboembolique veineux recevant rivaroxaban 2 ! 15 mg/jau cours des 21 jours suivant la survenue d’une thrombose veineuse.Si la chirurgie ne peut être reportée, la gestion périopératoire doitêtre considérée au cas par cas.

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 07/11/2012 par -Jean Pierre -LAROCHE (144171)

NOAC  

Chevauchement  des  2  traitements  en  raison  du  délai  d’ac,on  de  l’AVK.  Les  protocoles  usuels  d’ajustement  an,cipé  de  la  dose  d’AVK  ne  sont  donc  pas  applicables  dans  ceXe  situa,on.    

Page 9: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

Relais  du  dabigatran/rivaroxaban  par  un  AVK    

Dabigatran      

Rivaroxaban      

En    fonc<on  de  la  clairance  de  la  créa<nine  ou  de  l’INR      

Début  de  l’AVK  (posologie  ini<ale  standard)  avant  l’arrêt  du  dabigatran/rivaroxaban    

•  Clcr  ≥  50  mL/min  :  3  jours  avant    •  30  mL/min  ≤  Clcr  <  50  mL/min  :  2  jours  

avant    

•  Jusqu’à  ce  que  l’INR  avant  la  dose  suivante  soit  ≥  2    

 

Mesures  fiables  de  l’INR  après  interrup<on  du  traitement    •  48  heures  au  moins  après  la  dernière  

dose  de  dabigatran    •  24  heures  au  moins  après  la  dernière  

dose  de  rivaroxaban    

Page 10: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

NOTER : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication

PRELEVER : •créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft) •dosage spécifique:

temps de thrombine modifié pour dabigatran activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban

CONTACTER LE LABORATOIRE  D’HÉMOSTASE  pour informer du niveau d’urgence  et  discuter  des  examens  et  prélèvements  à  effectuer

INTERROMPRE LE TRAITEMENT

Une comédication par  de  l’aspirine  ne  change  rien  au  raisonnement

La surveillance postopératoire doit être prolongée

Dans tous les cas:

Version 1.0 , 27_11_2012

CHIRURGIE URGENTE, PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES ET NACO

Page 11: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®) Votre établissement dispose d’un  dosage  

spécifique de DABIGATRAN

(Pradaxa®)

*Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  de  30  ng/ml,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Ce  deuxième  dosage  peut  permettre  d'estimer  le  temps  nécessaire  à  l’obtention  du  seuil  de  30  ng/ml ***Cette  proposition  s’applique  essentiellement  aux  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre  :    

CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention

[Dabigatran] < 30 ng /ml

30 ng/ml < [Dabigatran] < 200 ng/ml

200 ng/ml < [Dabigatran] < 400 ng/ml

[Dabigatran] > 400 ng/ml

• Opérer

• Attendre  jusqu’à  12  h*  puis  nouveau  dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet  anti-coagulant***

• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Discuter la dialyse, notamment si Cockcroft < 50 ml/mn • Opérer, si saignement anormal :antagoniser***

• Surdosage – Risque hémorragique majeur • Discuter la dialyse avant la chirurgie

En  cas  d’insuffisance  rénale  sévère,  la  demi-vie du dabigatran est nettement augmentée

Version 1.0 , 27_11_2012

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CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO®) Votre établissement dispose d’un  dosage  

spécifique de RIVAROXABAN

(Xarelto®)

*Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  de  30  ng/ml,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Ce  deuxième  dosage  peut  permettre  d'estimer  le  temps  nécessaire  à  l’obtention  du  seuil  de  30  ng/ml ***Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre  :    

CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention

[Rivaroxaban] < 30 ng/ml

30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml

200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml

[Rivaroxaban] > 400 ng/ml

• Opérer

• Attendre  jusqu’à  12  h*  puis  nouveau  dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet  anti-coagulant***

• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser***

• Surdosage – Risque hémorragique majeur

Version 1.0 , 27_11_2012

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Procédure  dégradée…..  PRUDENCE  TCA  ≤  1,  2    et  TP  ≥  80  %     •  OPERER  

1,  2  <  TCA  ≤  1,  5  ou  TP  <  80  %   •  AXendre  jusqu’à  12h  et  obtenir  un  dosage  spécifique  ou  nouveau  TP-­‐TCA  

•  Si  délai  incompa,ble  avec  l’urgence  opérer;  si  saignement  :  antagoniser  

 

TCA  >  1,5   •  AXendre  jusqu’à  12-­‐24h  et  obtenir  un  dosage  spécifique  ou  nouveau  TP-­‐TCA  

•  Retarder  au  maximum  l’interven,on  •  Si  délai  incompa,ble  avec  l’urgence  opérer;  si  

saignement  :  antagoniser.  

ANTAGONISER    :    CCP:  25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA:  30-­‐50  UI/kg      

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CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®)

*  Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  TCA  ≤ 1.2 et TP 70-80  %,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **  Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre:    

CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention

TCA ≤  1.2 et TP 80 %

1.2  <  TCA  ≤  1.5  ou  TP  <  80  %

TCA > 1.5

• Opérer

• Attendre  jusqu’à  12  h*  et  obtenir  un  dosage  spécifique  /  nouveau  TP- TCA

ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***

Il  s’agit  d’une  solution  dégradée  en  cas  d’indisponibilité  immédiate  de  dosage  spécifique.   Elle  ne  garantit  pas  de  manière  formelle  l’absence  de  complications  hémorragiques

• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Si Cockcroft < 50 ml/mn, obtenir un dosage spécifique, pour dépister un surdosage et/ou discuter une dialyse • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal :antagoniser***

Remarque : Les TP-TCA  peuvent  être  perturbés  pour  d’autres  raisons  que  l’anticoagulant.  On  pourra  recourir,  dans  un  second  temps,  à  l’analyse  du    temps  de  thrombine  (TT)  ,  si  disponible,  qui  s’il  est  normal,  permet  d’exclure  la  présence  de  dabigatran.

En  cas  d’insuffisance  rénale  sévère,  la  demi-vie du dabigatran est nettement augmentée

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CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXABAN (XARELTO®)

*Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  TCA ≤ 1.2 et TP 70-80 %, d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre:    

CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients La  réversion  par  PPSB  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase Le rFVIIa est une option en dernier recours

TCA  ≤ 1.2 et TP 80 %

1.2  <  TCA  ≤  1.5  ou  TP  <  80  %

TCA > 1.5

• Opérer

• Attendre  jusqu’à  12  h*  et  obtenir  un  dosage  spécifique  /    nouveau TP-TCA

ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***

Il  s’agit  d’une  solution  dégradée  en  cas  d’indisponibilité  immédiate  de  dosage  spécifique.   Elle  ne  garantit  pas  de  manière  formelle  l’absence  de  complications  hémorragiques

• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique pour dépister un vrai surdosage

ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser***

Remarque : Les TP-TCA  peuvent  être  perturbés  pour  d’autres  raisons  que  l’anticoagulant.  On  pourra  recourir,  dans  un  second  temps,  à  l’analyse  de  l’activité  antiXa ,  si  disponible,  qui  si  elle  est  normale,  permet  d’envisager  une  concentration  de  rivaroxaban < 30 ng / ml.

Version 1.0 , 27_11_2012

Page 16: Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

HEMMORAGIE et DABIGATRAN (PRADAXA®) ou RIVAROXABAN (XARELTO®)

Votre établissement dispose d’un  dosage  spécifique  de  

DABIGATRAN (Pradaxa®) ou RIVAROXABAN (Xarelto®)

* Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration *** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention

Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…)

• Si [ ]** < 30 ng /  ml  :  pas  d’antagonisation

• Si pas de geste hémostatique immédiat et si [ ]** > 30 ng / ml ►Discuter  l’antagonisation*** (pas toujours nécessaire)

1) FEIBA® 30-50 UI / kg* ou 2) CCP 50 UI / kg*

Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent)

• Privilégier un geste hémostatique si réalisable

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En  Conclusion  •  Respect  strict  des  AMM,  CI  et  précau,ons    •  Evalua,on  de  la  fonc,on  rénale    +++++  •  Nécessité  d’une  prise  en  charge  biologique  si  saignement  ou  chirurgie  urgent  

•  Peu  de  données  disponibles    •  Proposi,on  de  protocoles  thérapeu,ques    •  Pas  de  données  sur  le  risque  thrombo,que  des  CCP  et  du  FEIBA