Chirurgie classique et coelioscopique

Docteur André-Philippe DAVODY

Chirurgien des HôpitauxEx-PH de l’hôpital NECKERAIHP-ACCAExpert près la Cour d’Appel de PARIS

31 bis Bd. Suchet75016 PARIST: 01 45 27 06 29F: 01 42 88 48 32davody@sfr.frwww.urologie-davody.fr

L’ablation chirurgicale d’un cancer du rein cliniquement localisé reste en 2008 la seule mesure thérapeutique efficace.

OPTIONS:

Néphrectomie totale élargie

Néphrectomie partielle (nephron-sparring surgery)

Évidement de la fosse lombaire

Ablation du rein

Ablation de la graisse péri rénale

Curage ganglionnaire

Ablation de la glande surrénale homo-latérale

Le curage ganglionnaire:

À but pronostique et non thérapeutique;

Tous les patients dont les ganglions sont envahis récidivent par le biais de métastases à distance;

La surrénalectomie n’est nécessaire que chez les patients présentant:

Une volumineuse tumeur du pôle supérieur rénal;

Une surrénale anormale au scanner.

Indispensable en cas d’extension à la veine cave inférieure;

Elle permet d’excellents taux de survie à long terme chez la moitié de ces patients;

L’ablation d’un thrombus cave ou remontant dans l’oreillette droite peut nécessiter le concours d’une équipe de chirurgiens cardio-vasculaires et d’une circulation extra-corporelle avec cœur arrété.

10% de mortalité

La néphrectomie totale élargie par voie laparoscopique a été décrite initialement en 1991.

Différentes variantes de la néphrectomie totale élargie laparoscopique ont été décrites : la voie d’abord rétropéritonéale appelée aussi voie

lomboscopique ;

la voie d’abord transpéritonéale appelée aussi voie coelioscopique ;

avec assistance manuelle ;

avec assistance robotique.

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/avril 2007:

Les actes de néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie laparoscopique (transpéritonéale ou rétropéritonéale) avec ou sans surrénalectomie sont des actes efficaces pour le traitement des tumeurs rénales.

L’efficacité carcinologique de ces actes n’est pas statistiquement différente de la néphrectomie totale élargie à ciel ouvert

Les données de la littérature sur la comparaison de la durée d’intervention et de la durée d’hospitalisation entre néphrectomie totale élargie à ciel ouvert et la voie laparoscopique sont discordantes.

La durée d’intervention de la néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie laparoscopique avec surrénalectomie est plus longue que sans surrénalectomie

La néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie laparoscopique (transpéritonéale ou rétropéritonéale) présente les mêmes taux de complication que la technique à ciel ouvert.

Les actes de néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie laparoscopique rétropéritonéale avec ou sans surrénalectomie améliorent la qualité de vie des patients par rapport à la technique à ciel ouvert.

Le service attendu est considéré suffisant.

Idéalement indiquée quand la néphrectomie élargie risque de rendre le patient insuffisant rénal chronique en dyalise:

Cancer sur rein unique;

Rein contro-latéral non-fonctionnel;

Cancer du rein bilatéral synchrone;

(diabète de type 2, maladie lithiasique urinaire).

De plus en plus souvent pratiquée pour des tumeurs T1a ou T1b jusqu’à 7 cm.de diamètre avec rein contro-latéral sain, avec des résultats carcinologiques équivalents à ceux de la néphrectomie élargie.

Bien adaptée aux tumeurs situées sur les pôles ou exo-rénales.

Interêt dans les formes héréditaires (VH-L)

70% des cancers du rein de diagnostic fortuit

La morbidité et la mortalité suivant une néphrectomie totale élargie sont supérieures à celles suivant une néphrectomie partielle (notamment 21,6% / 15,1% de complications cardio-vasculaires).

La néphrectomie partielle devrait être considérée comme le standard de traitement pour les tumeurs mesurant moins de 4 cm. De diamètre.

Ce seuil de 4 cm. est remis en cause par plusieurs séries.

Élargir les indications de la néphrectomie partielle semble induire un surcroit de morbidité qui parait acceptable.

Depuis les premières néphrectomies partielles laparoscopiques réalisées par voie transpéritonéale en 1993 par Windfield (1) et par voie rétropéritonéale en 1994 par Gill (2), la néphrectomie partielle laparoscopique connaît un développement parallèle aux autres interventions mini-invasives laparoscopiques comme la néphrectomie élargie ou la prostatectomie radicale.

La néphrectomie partielle laparoscopique offre les mêmes résultats carcinologiques que la néphrectomie partielle ouverte.

Les indications de cette voie d’abord sont les mêmes que celles de la voie ouverte.

Les techniques laparoscopiques reproduisent les techniques ouvertes en offrant les avantages de la voie laparoscopique (douleur post-opératoire, cicatrices).

En cas de clampage du pédicule rénal, les durées d’ischémie chaude sont plus longues par voie laparoscopique que par voie ouverte.

La néphrectomie partielle laparoscopique reste une technique qui doit être pratiquée par des équipes expertes en laparoscopie.

Pas pratiquée en routine

De plus en plus de tumeurs < 4 cm. de diamètre : + 3 à 4% / an, dont beaucoup sont bénignes (25% environs).

Biopsie rénale:

Échec technique : 5,2%

Résultat ininterprétable : 3,8%

Faux négatif : 0,6%

Faux positif : 0

<1% d’hémorragies post-biopsies

Indications:

Suspicion de lymphome

Contexte d’infection fébrile du haut appareil urinaire

Aspect de la tumeur évoquant un abcès

Tumeur d’allure TDM non cancéreuse

Traitement non chirurgical envisagé (cryo-ablation ou radio-fréquence)

Traitement de choix des patients en état général correct pour des cancers du rein de stade I à III, c.à.d. les T1 à T3 - N0 ou N1 -M0.

Survie à 5 ans:

96% pour les stade I;

82 % pour les stades II;

64% pour les stades III;

23% pour les stades IV.

20 à 30% des cancers de stade I à III récidivent dans les 3 ans qui suivent la chirurgie (7% des T1 à 38 mois, 27% des T2 à 32 mois, 39% des T3 à 17 mois);

50 à 60% de métastases pulmonaires

Plus la récidive survient tardivement, plus longue est la survie.

Aucun avantage démontré des traitements adjuvants quand la chirurgie a permis une exérèse complète de la tumeur.

La tumeur s’étend au-delà du fascia de GEROTA, plan de clivage essentiel de la néphrectomie totale élargie: T4 – N0 ou N1 – M0, ou les tumeurs à métastases ganglionnaires multiples et / ou les tumeurs à métastase(s) systémique(s).

30% de patients métastatiques lors du diagnostic.

Indications à une chirurgie à visée curative: Des macro-ganglions au scanner peuvent être banalement

hypertrophiques et non envahis

Une métastase unique extirpable (poumon, cerveau, os).

Chirurgie palliative (hématuries, douleurs…)

La néphrectomie pour réduction tumorale est indiquée quand la tumeur primitive est extirpable en cas de métastases systémiques multiples (surtout pulmonaires).

Essais randomisés SWOG 8949 et EORTC:

Chir + IFN: 13,6 mois de survie

IFN : 7,8 mois

Extirper « toutes » les métastases uniques quand c’est possible (++ pulmonaires) + protocole de chimiothérapie.

Avant ablation d’une masse tumorale résiduelle, considérer:

Les co-morbidités,

Le mode évolutif de la tumeur,

L’étendue de la chirurgie nécessaire pour une exérèse complète,

Ses risques – morbidité, mortalité.