Embed Size (px)
DESCRIPTION
Comment soigner un ulcère artériel ou un ulcère veineux ? Quel pansement choisir ? Quel dispositif médical choisir par type de plaie ? Quelles sont les causes de retards de cicatrisation ? Comment prévenir les retards de cicatrisation ? Pourquoi bien suivre les protocoles ? Retrouvez les conseils d'experts plaies et cicatrisation et pluridisciplinaires sur http://www.therashare.tv la webTV médicale et sociale
Citation preview
Pansements de toutes les couleurs
Rennes, novembre 2012 Andrée-Alice Allain, IDE, expert en Plaies et Cicatrisation
En association avec therashare.tv
www.therashare.tv Portail web interactif pour les professionnels de santé WebTV de formations et d’innovations médicales
h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
Découvrir Therashare.tv Vidéos issues de congrès médicaux,
visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs…
En direct ou en replay sur
www.therashare.tv La WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées :
§ La chaine plaies et cicatrisation
§ la chaine cardiovasculaire
h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
Définition
• L’ulcère se définit comme une plaie cutanée,
sous le genou, qui n’a pas cicatrisé 4 à 6 semaines après son apparition
• 80% des ulcères de jambe sont d’origine vasculaire
Classification
v 5 à 10 % des ulcères de jambes sont liés à une A.O.M.I
v 15 à 20% des ulcères artériels sont associés à une I.V
Ü Ulcère veineux = recherche systématique d’AOMI
Ulcère veineux
Ulcère mixte
Ulcère artériel
Ulcère veineux
• Siège péri malléolaire, entre cheville et mollet
• Peu ou pas douloureux
• Superficiel
• Contours irréguliers, en carte de géographie
• Bords en pente douce
• Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnant
• Plaie exsudative +++ ( lié à l’oedème)
• Taille variable qui augmente rapidement
Peau péri ulcéreuse
• Peau périphérique sèche à coloration brunâtre (dermite ocre)
• Eczéma, atrophie blanche, hypodermite scléreuse
• Oedème
• Eczéma de contact avec un aspect inflammatoire, vésiculo- croûteux, suintant et prurigineux; mal limité et lésions à distance
• Dermites caustiques : zones désépidermisées, rouges à violacées, bien limitées, peu
prurigineuses. Souvent provoquées par les antiseptiques
Ulcère veineux
Etiologie +++
Examen clinique
Interrogatoire
Compression
Postures
Éducation
Doppler veineux
Soins locaux
Chirurgie?
Sclérose?
Ulcère artériel
l localisation au niveau des zones mal vascularisées : dos et bord du pied, orteils, face antérieure de la jambe, suspendu ou sous- malléolaire,talon
l plaie très douloureuse
l taille variable, profond
l peu exsudatif
l bords réguliers (à l’emporte pièce), tranchants
l fond pâle, fibrineux, atone avec des zones de nécrose
l expositions tendineuses possibles
l peau péri ulcéreuse sèche, dépilée
Ulcère artériel
Etiologie ++ Interrogatoire
Examen clinique
Traitement
Médical
Revascularisation
Education
Arrêt tabac
Marche
Soins locaux
Doppler artériel
Angio-scanner?
Artério?
Ulcère mixte
• É#ologie artérielle et veineuse • Fréquentes • Pathologie artérielle souvent sous es#mée
Pied diabétique
Le pied diabétique associe :
- une neuropathie périphérique sensitivomotrice
+/- neuropathie autonome
- une artériopathie des membres inférieurs
- une surinfection locale
Triopathie diabétique
v Toujours un contexte d’hyperglycémie chronique
PLAIE
3 types de plaies
Plaie ischémique :
- fibrineux, douloureux
- du à un frottement ou un appui (bords de pied, talon, orteils)
Plaie neuro-ischémique : gangrène (sèche ou humide), zone violacée puis noire (orteils, pied)
Amputation cuisse
Mal perforant plantaire (MPP) :
- ulcération neuropathique à l’emporte pièce entouré d’une hyper kératose
et siégeant sous la tête des métatarses ou face plantaire des orteils
(dû à une hyperpression localisé et ancienne)
- souvent indolore , atone, peu fibrineux , pas de nécrose
Recherche d’un contact osseux
MPP v Risque infectieux ++
Évolution naturelle en profondeur avec pertuis et cavernes : plaies à explorer systématiquement (sonder avec
pince, stylet)
L’apparence est trompeuse : une plaie qui semble superficielle peut être profonde
Si oedème et inflammation +/- douleur et/ou fièvre : explorer, ouvrir la plaie ( abcès sous-jacent probable =
urgence médicale et chirurgicale)
MPP
Etiologie +++
Décharge +++
Soins locaux
Oter hyperkératose
Prévention
Dépistage
Éducation Traitement
chirurgical
Équilibre du
diabète
Traitement préventif
q Traitement des callosités et ongles
q exérèse des zones d’hyperkératose++ car zone à risque, hyperpression (agit comme un corps étranger en augmentant la pression locale et perfore le pied)
- ponçage de la corne (pierre ponce)
- crème hydratante
è exérèse = diminution de 30% de la pression
è prudence ++ si AOMI : ne doit pas être agressif
- soigner les mycoses
- orthèses plantaires : répartir points de pression
Traitement local du MPP
Détersion mécanique ++++ et DM adapté
- débridement large et régulier de l’hyperkératose au bistouri, en plan tangentiel
- permet le drainage des collections emprisonnées par la callosité
- libère la pression
- diminue les risques infectieux
- permet de visualiser la totalité de la plaie - favorise la cicatrisation
1) Intérêt du débridement+++ de l’hyperkératose
è plus grand nombre de cicatrisation si débridement
mais récidives ++ à 3-5 ans
2) Intérêt de la résection osseuse ( ostéite) : limite l’extension de l’infection et diminue les
risques d’amputation
Principe du milieu humide
• Pas de pansement cicatrisant actuellement
• Cicatrisation en milieu humide ( Winter en 1963)
• 1er pansement humide : Hydrocolloides en 1990
Démarche clinique
Les étapes pour
une cicatrisation dirigée
Étiologie Origine vasculaire?
Diabète? Traitement?
Appui? Infection??
Sémiologie Plaie nécrotique? Fibrine? Tendon?
Bourgeons? Exsudats?
Pus?
Pansement Absorbant? Hydratant?
Anti-bactérien? Anti-odeur?
Booster?
Le pansement est nécessaire mais jamais su$sant pour obtenir une cicatrisation…quelque soit le type de plaies!!!!
1 2 3
Retards de cicatrisation
Causes Vasculaires
80% des ulcères
Pathologies : Diabète
Maladies hémato
Dénutrition
Infection
Traitement : Corticoïdes
Chimio
Appui
Causes locales : Bourgeons +++ Nécrose, fibrine Plaie sèche ou
aquatique
Absence de détersion
Rupture de soins Méconnaissance
Tabac Stress
Dispositifs médicaux
• Choisir le pansement sur des critères objectifs
admis et consensuels
• Tenir compte des recommandations HAS ?
• Nomenclature d’août 2010…..
• Nouveautés….qu’en pensez???
Choisir : comment ?
Critères
Stade de la plaie
Profondeur
Odeur
Signes infectieux
Psychologie du patient
Coût et
remboursement
Quantité des exsudats
Aspect de la peau
Péri-lésionnelle Site de la plaie
Hydrocolloides opaques ou minces
Tous les stades sauf nécrose
Comfeel plusl
Duoderm E
Algoplaque/Urgoderm
Tegasorb
Alginates/alginate+ CMC
Fibrine humide et/ou bourgeonnement
Exsudats modérées à importants
Algostéril Algisite M
Urgosorb Seasorb So% Melgisorb Askina Sorb
Hydrofibres : cf Alginates
Exsudats importants à très abondants
Aquacel
Hydrogels
Nécrose et/ou fibrine sèche
Absence d’exsudats
Purilon Gel Askina Gel
Intrasite gel/conformable
Nugel gel, Urgo Hydrogel
Hydrosorb, Duoderm
Normgel
Hydrocellulaires (plusieurs formes et présentations)
Stade de bourgeonnement
Exsudats moyens
Allevyn, Mépilex Biatain, Tielle
Combiderm.N Askina
Cellosorb Versiva xc
Tulles neutres
Stade d’épidermisation
Pas d’exsudats
Vaselitulle Jelonet Unitullle Grassolind
Aquatulle Hydrotul
Interfaces : idem tulles
Adaptic Mépitel
Jelonet Plus Urgotul Curity
Physiotulle
Pansement à base d’acide hyaluronique (booster)
Bourgeonnement lent
Peu d’exsudats
Ialuset Hyalofill
E$dia Hyalogran
Films transparents Epidermisation ou désépidermisation sans exsudats
Opsite Hydrofilm Tégaderm Méfilm Optiskin
Pansement au charbon Infection et/ou mauvaise odeur
Actisorb Ag + Carboflex Carbonet Askina Carbosorb
Pansement à l’argent Plaies infectées
Ialuset plus Urgotul S.Ag Actisorb Ag + Urgotul Ag Acticoat Aquacel Ag Biatain Ag Cellosorb Ag Release Ag Contreet Ag Mépilex Argent
Tulles (médicament) Bétadine tulle
Pansement irrigo absorbant v Pansements polyacrylates
v Indications : nécrose et fibrine sèche
v Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec vaseline)
Ex : Hydroclean Active, cavity ….
Pansement super absorbant
• Vliwasorb = 5 hydrofibres
• Drymax
• Indications : plaies exsudatives +++
Prudence avec les pansements américains…pas égaux
Absorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériques
EX : zetuvit, zétuvit plus
Anti-protéase Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase.
Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en premiere intention ou
stagnante)
Ø fibrine inf à 20 %, peu exsudative
CI : plaies infectées, plaies cancéreuses
Existe en interface ( non remboursé) et mousse
( normale, micro-adhérente non remboursé)
TPN ( &érapie par pression négative)
• Stimulation mécanique des tissus
• Pression négative par aspiration
• Objectif: obtenir un bon tissu de granulation
• Indiqué dans plaies complexes, perte de substance …
• Ce n’est pas un technique de fermeture des plaies ….
• Plusieurs modèles : VAC, Rénasys….
• Reconnue par l’HAS ( recommandations )
Rapport HAS Service évaluation des dispositifs
Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010.
CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés?
Pose de TPN après examen de la plaie
- sondage de la plaie (perthuis, fistule)
- recherche de poche de pus
- recherche de décollement
Adapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…)
Amputation transméta sous VAC Dépression 75 mmg
C’est l’utilisation de larves (stérilisées) à des fins thérapeutiques
( indolore)
v Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaies
v Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation,
élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours
Détersion biologique : Larvothérapie
Conditions
Hospitalisation ATU nominative, demande à l’Afssaps
Plusieurs tailles de sachets
Coût : 129 euros pour sachet de 2,5x 4 cm ( 150 larves)
229 euros pour sachet de 7x 12 cm ( 900 larves)
Pansement : pose du sachet sur la plaies, humidifier au NaCl, protéger la peau périphérique,
recouvrir de compresses + bandes , surveillance quotidienne puis ablation au 4e jour.
Elimination par container Dasri
Actualisation
• Urgotul Lite = ancien Cellosorb Lite et Urgotul Duo • Urgotul Lite Border= ancien Urgotul Trio et Cellosorb Lite
Adhésif • Urgotul Absorb = ancien Cellosorb Non Adhésif • Urgotul Absorb Border = Cellosorb Adhésif • Urgocell Argent = ancien Cellosorb Argent
Les nouveautés (1)
• Pansement Cu#med Sorbact : fibres hydrophobes imprégnées d’un dérivé d’acides gras ( DACC) qui fixent les bactéries et champignons
(étude in vitro de Ljungh et coll. [JWC 15 (4), 2006, 175-80] )
Les nouveautés (2)
Electrothérapie Pommade à base de miel…. Pansement à base de collagène
Hydrojets à haute pression
• Jetox
• Debritom
• Versajet
Recommandations ( 1)
• Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou
douche (pas de bain de pied)
• Utilisation réfléchie des antiseptiques
( réservé aux plaies infectées pendant 3 à 5 jours)
• Prescrire des produits le plus neutre possible ( allergies aux topiques type Biafine)
Bétadine inutile
Recommandations (2) • Éviction des ATB locaux (ANAES)
• Utilisation réfléchie des antiseptiques
• Éviter éosine ( sauf stade 4 d’AOMI)
• Pas d’hydrocolloides sur les plaies artérielles et les plaies infectées ( les éviter si possible sur toutes les plaies)
Pas de pommades à base d’enzymes ( Elase)
Attention à certains topiques type Biafine
( hydratant mais allergisant +++)
Préférer les produits neutres type vaseline ou cold cream pour protéger la peau périphérique
Évitez de modifier les protocoles trop souvent ou de prescrire di'érents DM de la même
famille (sauf pb particulier)
Changer un protocole au bon moment ( pas d ’évolution depuis 15 à 20 jours, pansement inadapté…)
Procédure des pansements 1) Retirer le pansement sans agression
2) Laver la peau périphérique ( eau + savon ou sérum physiologique)
3) Faire une anesthésie locale systématique
4 ) Détersion d’emblée sans enlever l’ anesthésie locale
5 ) Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et des germes
6) Poser le pansement primaire
7) Recouvrir par des compresses de gaze puis bande, filet tubulaire ou un pansement adhésif ( si peau saine et solide)
Stade de détersion avec nécrose q Détersion mécanique ++
F indispensable et nécessaire
( aide à la cicatrisation, diminue la charge bactérienne)
F Antalgiques et anesthésiques locaux si douleurs
ð Hydrogel ++, irrigo-absorbant (hydroclean)
¯ Pansement tous les 24 ou 48h
Stades 4 distaux : nécrose sèche
- Soins prudents++
F Tanner la nécrose (momification )
avec éosine sans déborder, la laisser en place et à l’air
F surveiller++ l’évolution (humidité,rougeur, douleur, odeur)
Pas de pansement humide et occlusif
Stades 4 distaux : nécrose humide Assécher +++
Actisorb Ag +
ð stabilisation et / ou diminution de l’humidification, de
l’infection locale,de l’odeur
ð assèchement ou cicatrisation
ð délimitation des lésions
ð amputation mineure
v Humidification = ostéite =amputation
Stade de détersion avec fibrine
q Détersion mécanique ou/et autolytique
ð hydrogel ou irrigo-absorbant si fibrine dure et/ou adhérente
ð alginates, hydrofibres si fibrine molle, exsudats importants à très
importants
v Pst tous les jours +++
v Antalgiques locaux +++ ( xylo, emla)
Phase de bourgeonnement q E(eurer le lit de la plaie (fragilité++ facteurs de
croissance in situ)
ð alginate ou hydrofibre si
exsudats ++
ð hydrocellulaire ( exsudats modérés)
ð acide hyaluronique , si plaie peu ou pas exsudative
ð urgostart si plaie peu ou pas exsudative ð interface, pansement gras, peu ou pas exsudative
ð Gre'es à discuter
v Rythme : dépend du pansement choisit
Plaie hyper bourgeonnante
• Corticoides locaux pendant 3 à 4 jours (Diprosone crème+tulle) puis reprise du dispositif adapté
• Attention si absence d’arasement, saignement au seul contact de la compresse ou bourgeon central sur ulcère ancien : penser au tissu néoplasique
• Attention au bourgeon unique et friable à la pince sur cicatrice ou plaie stagnante : probable pertuis sous jacent et/ou infection (exploration ++)
Phase d’épidermisation
ð pansement gras, interfaces ( si peu ou pas
d’exsudats)
ð acide hyaluronique
ð urgostart
ð hydrocellulaire ( mince) si exsudats modérés
soins espacés
Plaies infectées/mal odorantes
Diagnostic clinique et bactério++
ð Laver ++ (douchette) + détersion tous les jours
ð Antiseptiques 2/5 jours (bénéfice/risque), A.T.B généraux en fonction des signes cliniques
(pas d’ATB locaux)
Sorbact
ð pansement à l’argent ?????
ð alginate (piégeage de germes)
ð pansement au charbon
Pertuis • Méchage ++ pour drainer et favoriser la fermeture par le fond (après irrigation)
• Bien choisir le pansement ; mèche adaptée
• Ne pas découper les pansements :risque de rupture
• Laisser dépasser du pertuis
• Compter les mèches et noter la longueur
• Poser de part et d’autre des orifices
Fibrine adhérente et sèche
Détersion mécanique : curette, bistouri,
ciseaux,
hydrogel
Plaie infectée
Pansement à l’argent Pansement au charbon
Alginate
Nécrose noire et sèche
Détersion mécanique : bistouri N°15 ou N°23
hydrogel
Plaie hyperbourgeonnante
Compresse bétadinée, Corticoïde crème +
pansement gras
Fibrine humide
Détersion mécanique
Gaze sèche
Exsudats modérés à moyensAlginate
Exsudats abondantsHydrofibre
Plaie hémorragique
Alginate
Plaie bourgeonnante
Exsudats modérésPansement gras
Interface
Exsudats moyensHydrocellulaire
Exsudats abondantsAlginate ou Hydrofibre
Plaie bourgeonnante stagnante
Pansement à l’acide hyaluronique Urgostart
Plaie anfractueuse
Alginate mèche Hydrofibre méche
Plaie en voie d’épidermisation
Hydrocellulaire Pansement gras
Interface
Année 2011Quel pansement pour quelle plaie?
A.A. Allain IDE, expert en plaies ; A Lucas Chirurgien vasculaire; A Cardon, chirurgien vasculaire .Département de
chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU, Rennes
Hydrogel Alginate Hydro Pansement Tulles Hydrofibre cellulaire Charbon Interface __________________________________________________________ N -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐X-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ F-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ B-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐ E-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐ __________________________________________________________ Exsudats o ++++ + à ++ odeurs o __________________________________________________________ N= Nécrose, F= Fibrine, B = Bourgeonnement, E = Epidermisa#on
PANSEMENTS Plaies peu
exsudatives
ou sèches
Plaies
modérément
exsudatives
Plaies
très
exsudatives
Nécrose
Hydrogel
Fibrine Hydrogel Alginate
Hydrofibre
Hydrofibre
Alginate
Bourgeons Tulles neutres
Interface
Hydrocellulaire
(mince)
Alginate
Hydrofibre
Hydrocellulaire
Hydrofibre
Alginate
Epidermisation Idem bourgeons Hydro cellulaire
mince
Plaie odorante (Pst au charbon) Charbon Charbon
Traitement local Absence
d’exsudat
Exsudat moyen à peu
important
Exsudat
important
Stade 4 distal
d’AOMI
Tous les jours
Eosine ou à l’air Actisorb Argent Actisorb Argent
Momifier +++ Eviter humidité Assécher Assécher
59
Plaies et soins locaux
Nettoyage eau + savon ou sérum physiologique
Nécrose et/ou fibrine Bourgeonnement Epidermisation Infection
Odeurs Saignements
Détersion mécanique Hydrogel si aspect sec Alginate ou Hydrofibre si exsudats Hydroclean
Hydrofibre , Alginate si exsudats +++ Hydrocellulaire si exsudats +
Tulle neutre Interface
Pansement à l’argent Pansement au charbon Pansement Sorbact Alginate
Alginate
Evitez pansements américains Analgésiques locaux Éviter les hydrocolloides
opaques
AA Allain 2012
60
Conclusion • La cicatrisation d’une plaie chronique est possible à condition de faire d’abord un
diagnostic :
- étiologique
- sémiologique
Puis
- de choisir le bon pansement au bon moment ( critères établis)
Le pansement est une condition nécessaire
mais pas su$sante pour obtenir une cicatrisation
Découvrir Therashare.tv Vidéos issues de congrès médicaux,
visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs…
En direct ou en replay sur www.therashare.tv
La WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées :
§ La chaine plaies et cicatrisation
§ la chaine cardiovasculaire
h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
