46
LA DREPANOCYTOSE DE L’ENFANT: PRISE EN CHARGE Dr Nouhoum L TRAORE Pédiatre Ancien interne des hôpitaux Staff du vendredi: CHME Le Luxembourg 27 mai 2016

Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

LA DREPANOCYTOSE DE L’ENFANT: PRISE EN CHARGE

Dr Nouhoum L TRAORE Pédiatre

Ancien interne des hôpitaux

Staff du vendredi: CHME Le Luxembourg

27 mai 2016

Page 2: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

PLAN

I. GÉNÉRALITÉS 1. Définition 2. Intérêts 3. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb 4. Génétique

II. PHYSIOPATHOLOGIE

III. SIGNES IV. COMPLICATIONS ET ÉVOLUTION V. TRAITEMENT CONCLUSION

2

Page 3: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

• « Kolochibana, djolichibana » en langue bamanan, la drépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif.

3

Page 4: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

1. Définition • Drépanocytose: maladie génétique, transmission

autosomique récessive ↔ anomalie de structure de l’hémoglobine qui aboutit à la formation HbS.

• trois grandes catégories de manifestations cliniques: - anémie hémolytique chronique ; - phénomènes vaso-occlusifs ; - susceptibilité extrême à l’infection,

→ une grande variabilité d’expression clinique selon les

individus atteints.

4

Haute Autorité de santé (HAS)

Page 5: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

1. Définition (suite)

• Syndrome drépanocytaire majeur regroupe les manifestations cliniques observées :

- homozygote SS ;

- Doubles hétérozygotes: SC, SD Punjab, Sβ thalassémique, SO Arab.

NB: Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont asymptomatiques.

5

Haute Autorité de santé (HAS)

Page 6: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

2. Intérêt :

• Maladie génétique sévère la + fréquente au monde: plus de cinq millions de personnes

• La prévalence:

- 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances

- France: 1/3 000 naissances

- En Afrique Noire: 1 /30 naissances

- Aux Antilles: 1/280 naissances

- Elle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassin méditerranéen, et en Inde.

6

https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf

Mars 2011

Page 7: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

2. Intérêt : (suite)

• La maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un véritable problème de santé publique.

• Age médian : 3 ans (homozygotes) et 8 ans (hétérozygotes composites SC).

• Son diagnostic fait appelle une prise en charge adaptée.

• Espérance de vie : 42 ans hommes et 48 ans femmes

7

Platt et al, N Engl J Med 1994, 330: 1639-74

DIAGNE et al, Med Trop2003; 63 : 513-520

Page 8: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

3.1. Structure du GR:

- 4 chaînes polypeptidiques identiques 2 à 2.

- Ces chaînes sont : α, β, γ et δ.

En résumé, si les 2 chaînes α couplées à :

- 2 chaînes β = Hb A (α2, β2)

- 2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2)

- 2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2)

8

3. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb

Manuel MARK Institut d’Embryologie. Universitaire de Strasbourg

Page 9: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

3.2. Fonctions de Hb: - Transport de O2 (poumons →tissus) et - CO2 (tissus →poumons)

3.3. Propriétés des GR: (malléable et déformable) - membrane souple, élastique et résistante →capacité de

traverser des capillaires < 3µm de diamètre. • GR falciformes sont plus fragiles et plus rigides que des

globules rouges normaux. Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui les empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène.

9

Page 10: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

GENERALITES

4. Génétique:

• Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle.

• Mutation codon 6 du gène β-globine (Glu → val): HbS

• Codon6 du gène β-globine (Glu → Lys): HbC

• Codon 121 du gène β-globine (Glu → Lys): HbO Arab

• Codon 121 du gène β-globine (Glu → Gln): HbDPunjab

• Sβ thalassémie: association de HbS à une β thalassémie

10

mt pédiatrie, vol. 11, n°1, janvier-février 2008

Page 12: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

II. Physiopathologie

• En milieu désoxygéné :

- polymérisation de l’Hb S

- altération membranaire (↑ perméabilité)

- déshydratation du GR et cristallisation de l’Hb

- déformation en faucille (drépanocytes)

- hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et durée de vie ↓)

12 Manuel MARK Institut d’Embryologie. Universitaire de Strasbourg

Page 13: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

II. Physiopathologie

Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).

13 Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

Page 14: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

II. Physiopathologie

• Figure : Physiopathologie des complications cardiaques de la drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).

14

Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

Page 15: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

II. Physiopathologie

15 Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

Page 16: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

1. TDD : drépanocytose homozygote

1.1. SIGNES CLINIQUES

• Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la naissance, quand l’HbF est remplacée par l’HbS, ou parfois plus tardivement (vers 2-4 ans).

• Des facteurs déclenchants sont souvent retrouvés:

– infection et hyperthermie,

– déshydratation,

– acidose ou anoxie. Cette dernière survient en prédilection lors des voyages en avions mal pressurisés, une anesthésie générale, un exercice violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse.

16

Page 17: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

1.1. SIGNES CLINIQUES (suite)

Les manifestations sont à type:

- œdèmes des mains et des pieds

- syndrome anémique (variable)

- splénomégalie

- +/- retard staturo-pondéral

17

Page 18: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

• Le syndrome « pieds-mains »: Avant 3ans,

l'atteinte des petits os des mains et des pieds, hématopoïétiques à cet âge, est privilégiée. « Syndrome pied-main » caractérisé par un œdème des mains et des pieds chez le nourrisson.

• Plus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres et le thorax côtes, sternum qui prédomine.

18

Page 19: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

Le syndrome « pieds-mains »

19

Figure Nourrisson de 18 mois présentant les premiers signes cliniques d’anémie drépanocytaire (syndrome main-pied).

Page 20: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

• Entre 3ans et 7 ans, les crises douloureuses abdominales sont très fréquentes, accompagnées d’un iléus réflexe (cause d’un arrêt transitoire du transit) et de rétention urinaire réflexes.

• Une splénomégalie observée dans la petite enfance fait place par la suite à une atrophie splénique par infarctus récidivants. Cette dernière augmente la fréquence des crises vaso-occlusives par simple augmentation de l'hématocrite, de même qu'une éventuelle splénectomie.

20

Page 21: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

• Syndrome anémique d’importance variable (pâleur cutanéo-muqueuse), chronique et en général bien tolérée.

• Infections (pneumopathie, méningite, septicémie...) en particulier à pneumocoque liées à une déficience splénique : on constate dans l’enfance une atrophie progressive de la rate qui aboutit à une asplénie vers l’âge de 8-10 ans)

21

Page 22: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

• NFS :

- anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire, régénérative

- PNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infection

• Haptoglobine est tjs effondrée

• Frottis sanguin : drépanocytes, anisopoïkylocytose, corps de Howell-Jolly (asplénisme)

• Test d’Itano positif

• VS = normale

22

L ’élévation de la LDH et l ’absence d ’élévation des réticulocytes fait craindre une nécrose médullaire étendue.

1.2. SIGNES BIOLOGIQUES :

Page 23: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

1.2. SIGNES BIOLOGIQUES : (Suite)

• L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE :

- Hb S = 80 – 95 % et absence d'HbA

- Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4%

• Diagnostic anténatal lorsque les parents sont hétérozygotes, par PCR.

1.3. SIGNES RADIOLOGIQUES :

- séquelles osseuses d'infarctus avec réaction périostée et déminéralisation rachidienne avec vertèbres biconcaves.

- L'atrophie splénique se manifeste parfois par des calcifications.

- cardiomégalie (fonction du degré d'anémie)

- ETT (fonction VG éventuellement altérée)

23

Page 24: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

• Diagnostic néonatal sur focalisation isoélectrique

24

Page 25: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

2. AUTRES FORMES CLINIQUES 2.1. HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale.

• 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de l’HPFH : on estime cette association à 1% des drépanocytoses homozygotes.

• Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl chez l’adulte ; VGM < 80 fl)

• Electrophorèse de l’Hb :

- à la naissance l’aspect peut évoquer une drépanocytose homozygote (perturbe le dépistage systématique)

- Adulte : microcytose avec hématies en cible, excès d’HbS (30 -60%) et > 20 – 30% d’HbF

25

Page 26: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

2.2. Hémoglobinose S / beta thalassémie

• Manifestations cliniques variables, allant de formes quasi asymptomatiques à une drépanocytose très sévère.

• La splénomégalie est fréquente, à l’opposé de l’Hb SS où il y a atrophie splénique

S / b0 thalassémie : pas de synthèse d’Hb A

– Maladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10 g/dl

– Microcytose (différence avec drépanocytose)

• Electrophorèse de l’Hb : Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb F = 5 -20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’ Hb SS)

26

Page 27: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

S / b+ thalassémie : synthèse d’Hb A en quantité faible

– Maladie peu symptomatique ; splénomégalie

– Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de drépanocytes, anisopoïkilocytose, hématies cibles

• Electrophorèse de l’Hb : Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80 %, Hb F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 %

27

Page 28: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

2.3. Hémoglobinose SC

• [Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque]

• Clinique : se rapproche de celle de la drépanocytose, en moins sévère ; 2 fois moins de crises douloureuses, mais des complications sont possibles, notamment une perte progressive de la vision à l’âge adulte (rétinopathie).

• Hémogramme :

• Anémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modérée

• CCMH normale ou augmentée car les GR sont légèrement déshydratés (= xérocytes)

• Réticulocytes = 100 – 200 G/L

• Leucocytes et plaquettes = N

28

Page 29: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

III. Signes

2.3. Hémoglobinose SC (suite)

• Sur frottis sanguin : Hématies en cible = 30 – 50 %, drépanocytes très rares (« gros drépanocytes »)

• Electrophorèse de l’Hb : Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 – 50 %, Hb A = absente, Hb F = N ou ± augmentée

29

Page 30: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

IV. Complications et évolution

1. Complications aigues : Deux complications majeures:

• Les infections, fréquentes et graves: infections (pneumopathies, méningites, septicémies) à pneumocoques, salmonelles (ostéomyélites), staphylocoques dorés… asplénisme fonctionnel

• Episodes de déglobulisation aiguë :

- D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique aiguë).

- D'origine centrale (érythroblastopénie lors d'une primo-infection par le parvovirus B19 ou carence en folates)

30

Page 31: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

IV. Complications et évolution

1. Complications aigues : (suite)

En plus de ces complications majeurs nous allons noter aussi:

accidents vaso-occlusifs graves :

• AVC (enfants et adultes) → TDM, Doppler transcrânien

• Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)

• Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)

• Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant, infarctus splénique avec douleur++, augmentation du volume de la rate brutale, majoration de l’anémie.

31

Page 32: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

IV. Complications et évolution

2. Complications chroniques : vasculopathie diffuse

• cardio-pulmonaires : myocardiopathie, HTAP, insuffisance respiratoire

• rénales : insuffisance rénale

• Impuissance post-priapisme

• hépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhose

• ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

• neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs, surdité, rétinopathie proliférative, cécité.

32

Page 33: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

IV. Complications et évolution

2. Complications chroniques :

Endocriniennes et nutritionnelles : hypothyroïdie,

retard de croissance et pubertaire

Thérapeutiques : néphropathies, hépatopathies médicamenteuses, ulcère gastroduodénaux médicamenteux, allo immunisation, infection à VIH, hémosidérose post transfusionnelle

33

Page 34: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

1. Traitement préventif en cas d'union entre hétérozygotes

• Le conseil génétique s'impose ainsi que le dépistage anténatal.

2. Traitement curatif

Buts

• éviter la survenue des crises occlusives en évitant les facteurs favorisants,

• traiter les crises occlusives et les crises de déglobulisation.

34

Page 35: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

Moyens et indications

Prévention des crises occlusives

- Exsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie (objectif ramener HbS<20 à 40%)

- Education des patients: Eviter les facteurs déclenchant (déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude), eau de Vichy

- Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus, salmonelles),

- Acide folique, antibioprophylaxie orale (PeniV)

- Une prophylaxie du paludisme et de l’amibiase.

- Hydréa (augmentation de l’HbF)

35

Page 36: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

Traitement des crises vaso-occlusives importantes :

- hospitalisation,

- repos au chaud,

- Hyperhydratation: 3L/m2 ou 150 ml/kg.

- oxygénothérapie,

- antalgiques: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en évitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS (voies générale et locale), puis morphiniques (discuter l’hospitalisation)

- transfusion de concentré érythrocytaire voir échange érythrocytaire si crise grave,

- traitement de la cause déclenchante.

36

Page 37: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

Traitement des crises de déglobulisation Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas

profonde) – Chute de l’Hb> 2 g/dl – Hypoxémie aiguë < 75 mmhg – Infection grave – Complications thrombotiques d’un organe noble (AVC,

infarctus rénal, corps caverneux)

• Objectif: HbS<30% • Technique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kg • Puis transfusion de cette quantité de sang • Risque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seule

37

Page 38: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

Traitement complémentaire

- splénectomie est rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon, il s'agit de la prophylaxie des complications infectieuses due à l'asplénie spontanée, et de la carence en folates par la prescription systématique d'acide folique.

- Allogreffe de moelle

Indication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneur génoidentique (fratrie +++)

un chélateur du fer (DESFERAL) en cas d’hémochromatose est discutable

38

Page 39: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

Drépanocytose: autres problèmes :

- Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses.

- Priapisme: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCE

39

Page 40: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

L’ordonnance du drépanocytaire

ORACILLINE 50 000 à 100 000 UI/kg/j en

2 prises

ACFOL, SPECIAFOLDINE 5mg par jour 10 fois par mois

Vitamine D

Vaccins

PARACETAMOL Si dl

IBUPROFENE 7mg/kg/8h si dl malgré

paracétamol Pas ibuprofène si dl

abdominale CODEINE

Si dl malgré paracétamol + AINS

SPASFON Dl abdo

Consulter aux urgences si dl persiste à la maison

40

Page 41: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

• Surveillance de l’enfant drépanocytaire

41

Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2, 85-89

Page 42: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

• Le calendrier de suivi :

- Inclusion à Jo (éducation pour la santé)

- RDV1 à J7

- RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion)

- RDV 3 (visite régulière)

- RDV 4 (visite régulière)

- RDV 5 (bilan annuel)

42

Page 43: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

V. Traitement

• Le dossier de consultation :

Il est recommandé que le carnet de santé mentionne : - le diagnostic ; - les données de l’hémogramme et la numération des

réticulocytes ; - le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ; - les autres données du bilan annuel ; - le dosage de G6PD ; - la taille de la rate ; - les traitements quotidiens ; - les coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge

de la drépanocytose.

43

Page 44: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

Conclusion

Maladie complexe

Atteintes multiviscérales Aigues et chroniques

Graves et handicapantes

Contexte sociofamilial difficile

Contexte psychologique difficile

Intervention thérapeutique précoce qui modifie l’évolution de la maladie

Existence d’un dépistage néonatal: meilleur acceptation?

Possibilité de dépister les complications…

Pour mieux les traiter

44

L’espoir réside dans la thérapie génique

Page 45: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

Pour nous pédiatres…

Situations médicales et familiales riches et complexes

Savoir prévenir et dépister les complications afin de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte viscérale handicapante

Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les éduquer pour que cette maladie devienne la leur

Parfois difficile…

… toujours passionnant!

45

Page 46: Prise en charge de la drepanocytose chez l'enfant 2016

Références

• Haute Autorité de santé (HAS)

• Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2, 85-89

• mt pédiatrie, vol. 11, n°1, janvier-février 2008

• http://fr.slideshare.net/nouhoumltraore/la-drpanocytose-de-lenfant-2013-finale

• http://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdf

• https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf

• http://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdf

• http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo-articulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.ppt

• Mme HONGA Vanina épouse BISSE. MANIFESTATIONS CARDIO-VASCULAIRES DE LA DREPANOCYTOSE CHEZ L’ENFANT DE 0 A 18 ANS. Thèse méd. 06M267, université de Bamako: 134p

46