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Indication et Prise en Charge
Chirurgicale des Métastases
hépatiques d’un cancer du colon
Eric Vibert, MD, PhD
Centre Hepato-Biliaire
Hopital Paul Brousse (AP/HP)
Villejuif
Les 3 obstacles…
Age / CoMorb Oncologique Technique
Difficile Facile
Giacchetti et al. Ann Oncol 1999
radical résection
NON Opérés
operated
Masi et al, Ann Surg Oncol 2006
Resp + Resp -
Non Opérés
Opérés
FolFox FolFoxiri
La chimiothérapie ne guérit pas…
42%
9%
19,274 Pts Réséqués
1061 Non Réséqués
26%
Chimiothérapie exclusive chez des
patients « opérables»
Stratégies Onco-Chirurgicales
• La chimiothérapie ne guérit pas (encore…) le cancer
du colon et ces métastases
• La possibilité d’un traitement chirurgical doit toujours
être évoquée et ré-évoquée avec un chirurgien
hépatique
• La limite oncologique aujourd’hui n’est pas celle de
demain en revanche les malades ne rajeunissent pas
(encore…)
NUMBER OF
METASTASES
SIZE OF
LARGEST
METASTASES
EXTRA-HEPATIC
METASTASES
STAGE OF THE
PRIMARY
SYNCHRONOUS
BILOBAR
METASTASES
INITIAL CEA
RATE
SURVIVAL
AFTER
SURGERY
INITIAL CA19.9
RATE
« La statistique se marie mal avec la singularité
de la médecine personnalisée.. »
Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Statisticien
Le type de traitement adjuvant
dépend de la situation de départ….
La chirurgie est adjuvante à la chimiothérapie La chimiothérapie est adjuvante à la chirurgie
Nordlinger et al., Lancet 2008
Rôle de la chimiothérapie pré ou post op ?
La chimiothérapie adjuvante semble apporter un bénéfice plus important que la néo-adjuvante
en situation oligo-métastatique, en particulier pour une tumeur unique de moins de 5 cm
1995-2009 : 8476 Pts dont 1638 avec seulement une MH unique métachrones résécables
LiverMetSurvey.org
Adam et al. Ann Surg 2010
65%
57%
60%
Log Rank, p=0.57 Log Rank, p=0.05
Impact de la CT Néo-adjuvante Impact de la CT Adjuvante
Adam et al. Ann Surg 2004
140 patients avec au moins 4 métastases
176/2143 (8.2%) opérés avec un/des met. Hépatique(s) qui progressent
Vigano et al. Ann Surg Oncol 2012
LiverMetSurvey.org
Les non effets d’un traitement « peu utile » ne doivent pas empêcher un traitement utile
en situation « oligo-métastatique » avec un ACE < 200 ng/ml
Le type de chirurgie hépatique pour un
chirurgien hépatique expert dépend
1. De la place de la chirurgie dans la prise en
charge globale de la maladie… Adjuvante à la
chimiothérapie ou non…
2. De la présence du cancer colorectal ou non..
3. De la localisation des métastases dans le foie
4. De la voie d’abord utilisée (coelio vs laparo)
La marge est majeure si la chirurgie est
plus importante que la chimiothérapie
Are et al. Ann Surg 2007 Andreou et al. Ann Surg 2013
On fait ce que l’on peut et souvent
ce que l’on doit…
La Résection R1 n’est pas justifiéeRésection R1 est justifiée
To avoid post-operative liver failure
< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight
Liver Surgical Planner (Available on iTunes)
Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
Toutes Hépatectomies(N=232)
Hépatectomies majeures
(N=85)
RR (95% CI) p RR (95% CI) p
PO. Liver Failure 3,84 (1,01 – 14,4) 0,04 4,14 (1,29 – 14,8) 0,01
Mental Confusion 3,11 (1,37 – 7,14) 0,006 3,66 (1,18 – 12,5) 0,02
Infected Collection 2,87 (1,24 – 6,62) 0,01 -
Intraop Transf. 2,27 (1,21 – 4,09) 0,009 -
1er pronostic factor of long
term mortality after hep. for
colorectal liver met.
PO. Liver FailureSuivi moy. > 36 mois
Vibert et al. Surgery 2014
OU
From B.Gayet
PVE allows to operate patient with finally the same overall result
2000
2001
2012
87 pts with PVE and chemotherapy to be operated
47 Slow responders : > 12 cycles of chemo.
40 Fast responders : < 12 cycles of chemo.
2012
PV Ligation + In situ Splitting
« ALPPS » for Associated Liver Partition and Portal ligation for Staged hepatectomy
+ 72% in 9 days…
N=25
2012
To win time and volume….
STAGE 1
STAGE 2
6 to 8 WEEKS
4
1
Months
OS
pro
ba
bility
0 12 24 36 48 60 72
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
30 23 12 4 1 0
15 6 1 1
P = 0.001
Hépatectomie en 2 temps vs ALPPS à Paul
Brousse
2 temps
ALPPS
Résultat non publié
Conclusions
• Multidisciplinarité
• Réévaluation
• Chirurgie
• Qualité de vie
