Réflexions et propositions

alternatives sur le système de soins

françaisGuy-André Pelouze

Chirurgien des Hôpitaux

Conflit d'intérêt: Ce travail n'a pas été subventionné, je n'ai aucun contrat avec les noms de marque mentionnés dans cette présentation

Remerciements:Plusieurs de mes collègues en Europe et en Amérique du Nord m'ont permis à travers des échanges de comprendre le fonctionnement de leur système de soins. Qu'ils en soient remerciés

1Santé, espérance de

vie, maladies, système de soins

Santé et système de soins:ce qui se conçoit bien s'énonce clairement...La santé individuelle est d'abord un capital personnel que l'on détériore plus ou moins en fonction de ses choix et des conditions de vie qui sont dépendantes de ces choix (Alcool, tabac, obésité, drogues) et du statut économique et environnemental.

Soigner un individu c'est diagnostiquer la ou les maladies et le traiter pour revenir à un niveau de santé acceptable. Cette récupération effectuée, les choix de l'individu, son environnement redeviennent le facteur majeur de sa santé

Santé et système de soins:ce qui se conçoit bien s'énonce clairement...La santé d'une population dépend fortement de la capacité à créer de la richesse donc de la liberté d'entreprendre, du niveau d'éducation, de la qualité de l'eau de l'air, des aliments, des logements et des transports

Le système de soins est un ensemble d'entreprises et de professionnels produisant des biens et services médicaux pour les malades. Les biens et services médicaux sont globalisés

http://www.gapminder.org/world/#$majorMode=chart$is;shi=t;ly=2003;lb=f;il=t;fs=11;al=30;stl=t;st=t;nsl=t;se=t$wst;tts=C$ts;sp=5.59290322580644;ti=2011$zpv;v=0$inc_x;mmid=XCOORDS;iid=phAwcNAVuyj1jiMAkmq1iMg;by=ind$inc_y;mmid=YCOORDS;iid=phAwcNAVuyj2tPLxKvvnNPA;by=ind$inc_s;uniValue=8.21;iid=phAwcNAVuyj0XOoBL_n5tAQ;by=ind$inc_c;uniValue=255;gid=CATID0;by=grp$map_x;scale=log;dataMin=283;dataMax=110808$map_y;scale=lin;dataMin=18;dataMax=87$map_s;sma=49;smi=2.65$cd;bd=0$inds=;modified=75

Espérance de vie et PIB/habitant: histoire de la civilisation

Misère, famine et espérance de vie en Europe et en Amérique avant 1900

La santé publique dépend peu du système de soins et beaucoup de

la richesse d'un pays, de ses infrastructures d'eau potable et

d'eaux usées, de la qualité de l'alimentation, de l'air, du niveau moyen d'éducation, des résultats

de l'enseignement

Quels sont les facteurs qui déterminent la santé des populations dans nos pays développés?

Dans les pays européens l'espérance de vie est élevée et elle est encore en extension

Les grandes maladies chroniques sont les menaces qui pèsent sur l'espérance de vie et la qualité de vie des populations plutôt que les famines les épidémies et les morts violentes

Les habitudes de vie (tabac alcool sédentraité drogues) sont de puissants déterminants de l'espérance de vie comme le statut socio-économique. C'est pourquoi la dépense de prévention est la plus efficace

La dépense de soins en terme d'efficacité n'intervient qu'après la prévention, et elle n'est efficace pour les morts évitables

"For example, an additional million Euros invested into the prevention of cardiovascular disease might save 378 years of life, the same amount of money invested in the general public expenditure for cardiovascular disease saves 13 years. This also means, that 1 million Euros shifted from cardiovascular disease to prevention would still result in a net benefit of 365 years of life saved (i.e. roughly EUR 3,000 per life year)"

Peut on mesurer la difference d'efficience entre un euro de prévention et un euro de soins?

Swiss Med Wkly. 2012;142:w13589

Evidence Links Increases In Public Health Spending To Declines In Preventable Deaths

1. Glen P. Mays1,* and 2. Sharla A. Smith2

-Author Affiliations1. 1Glen P. Mays (gpmays@uams.edu) is a professor in and the chairman of the Department of Health Policy and Management at the Fay W.

Boozman College of Public Health, University of Arkansas for Medical Sciences, in Little Rock.2. 2Sharla A. Smith is a research associate in the Department of Health Policy and Management, University of Arkansas for Medical

Sciences.1. ↵*Corresponding author

AbstractPublic health encompasses a broad array of programs designed to prevent the occurrence of disease and injury within communities. But policy makers have little evidence to draw on when determining the value of investments in these program activities, which currently account for less than 5 percent of US health spending. We examine whether changes in spending by local public health agencies over a thirteen-year period contributed to changes in rates of community mortality from preventable causes of death, including infant mortality and deaths due to cardiovascular disease, diabetes, and cancer. We found that mortality rates fell between 1.1 percent and 6.9 percent for each 10 percent increase in local public health spending. These results suggest that increased public health investments can produce measurable improvements in health, especially in low-resource communities. However, more money by itself is unlikely to generate significant and sustainable health gains; improvements in public health practices are needed as well.

La dépense de qualité en santé publique diminue les morts évitables

http://content.healthaffairs.org/content/early/2011/07/19/hlthaff.2011.0196.abstract

"Health cannot be bought at the supermarket. You have to invest in

health. You have to get kids into schooling. You have to train health

staff. You have to educate the population.” (Hans Rosling)

La Santé publique n'est pas un bien de consommation, c'est un investissement

Dans l'OCDE il n'y a aucune corrélation entre la dépense de soins et l'espérance de vie

"CONSTATSelon l’OCDE, la France se classe 3ème en matière de dépenses de santé en y consacrant chaque année près de 12% de son PIB. Cet investissement massif et la qualité de nos professionnels de santé nous permettent de vivre plus longtemps en bonne santé et de bénéficier de l’un des tous meilleurs systèmes de santé au monde. Un système de soin performant…Deux indicateurs témoignent de la qualité de notre modèle de santé : Nous vivons plus longtemps : notre espérance de vie est la plus importante d’Europe et se situe en moyenne à 81 ans contre 80,6 ans en Suède, 78,9 ans en Allemagne, 78 ans aux États-Unis Notre taux de mortalité infantile est bas : 3,9 décès pour 1000 naissances contre 4,6 au Royaume-Uni et 6,5 aux États-UnisCette performance, nous la devons d’abord aux 207 000 médecins, aux 41 000 dentistes, aux 20 000 sages-femmes, aux 74 000 pharmaciens, aux 516 000 infirmiers, aux 69 000 kinésithérapeutes et à toutes les autres professions de santé qui agissent au quotidien.De plus, la France dispose d’un grand nombre de médecins par habitant, car elle en compte 1 pour 33 000 habitants contre 1 pour 53 000 en Allemagne, 1 pour 59 000 au Royaume-Uni et aux États-Unis ou 1 pour 94 000 au Danemark."

http://www.etats-generaux-ump.fr/wp-content/uploads/2011/10/Document-Convention-UMP-sant%C3%A9_Octobre-2011.pdf

Alors cette assertion qui sert d'introduction au programme de l'UMP est elle exacte?1 il s'agit des dépenses de soins et non de santé2 les dépenses de santé de la sécu sont de 2% du montant total des remboursements et le budget du ministère de la santé de 1,185 milliard d'euro (dépenses de soins remboursées 170 milliards d'euro) et les dépenses de prévention sont évaluées à 5,775 milliards d'euro en 2011 par l'INSEE3 l'espérance de vie actuelle est avant tout le résultat de l'économie de marché et de la révolution industrielle source de notre richesse nationale4 Le nombre de médecins n'est pas corrélé à l'espérance de vie mais il est impliqué dans le niveau de dépensesEn conséquence cette assertion est erronée et sous tend un comportement politique: augmentons la dépense de soins et nous vivrons encore plus longtemps. Ceci est non seulement faux mais compte tenu de la structure actuelle de la dépense c'est l'inverse qui risque se produire.

Excessive car l'état providence pousse à la gratuité de la consommation de tous les soins et non pas uniquement des soins pour maladie grave ce qui conduit à inflater la consommation inutile

Déséquilibrée car en mêlant Santé, Assurance Maladie et Consommation de Biens et Services Médicaux les acteurs du système ont réduit la part des ressources affectées à la santé alors que dans nos pays développés affectés par des maladies chroniques c'est la voie de la dépense la plus efficace

Ce déséquilibre et cet excès de dépenses sont la résultante des intérêts coalisés des acteurs du système de soins car les dépenses de santé se font en majorité chez d'autres pourvoyeurs de soins et peuvent diminuer le recours à celui ci

Résultat: Une allocation excessive et déséquilibrée des ressources

Le système de soins français est opaque,

surdimensionné et inefficient, alors qu'il est capable de performances médicales remarquables

2

http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312Un système de soins opaque, surdimensionné et inefficient: est ce vrai? (1)

240,3 Mrds d'euro de dépense totale de soins et santé soit 12% du PIB (10,2% en 2000)180 Mrds de biens et services médicaux11,5 Mrds de déficit en 2011(provisoire)

En comparaison 285 Mrds de budget de l'état!Le PIB a fait + 27,78% et la dépense totale de soins et santé +51,91% sur la période 2000-2011

Dépenses de soins et santé en France (2011)

De quoi mourrons nous?

Par exemple, les pharmaciens français délivrent chaque année 14 millions d'ordonnances ayant au moins dix médicaments, qui sont à l'origine de plus de 3,6 millions d'interactions possibles entre eux ; beaucoup d'admissions en urgence sont dues à cette surconsommation.

Il a été montré qu'il n'y avait aucun lien entre la fréquence des maladies cardiaques, d'une part et le nombre ou le revenu des cardiologues, de l'autre, que les dépenses en cardiologie par département variaient par habitant de 1 à 9 (900 %), que selon l'hôpital où se présentait un infarctus du myocarde, le malade était opéré ou non.

Dans le domaine des actes de dépistage, l'assurance-maladie rembourse toujours des coloscopies à plus de 600 euros (600 à 1 200 euros) alors qu'en première intention, il est possible de réaliser une coloscopie virtuelle à moins de 100 euros.

Ce ne sont que quelques exemples, faute de pouvoir analyser systématiquement les données de l'assurance-maladie.

http://www.lemonde.fr/idees/article/2013/01/15/plus-grave-que-le-debat-sur-la-pilule-l-affaire-des-donnees-de-sante-publique_1817187_3232.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter#xtor=RSS-3208001

Un système de soins opaque, surdimensionné et inefficient (1)

1/3 des actes médicaux sont injustifiés dans

l'OCDELa France n'échappe pas à ce diagnostic

http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DepensesSante/ConsoMedicaleTotale.htmL'hôpital représente 34,6% de la dépense de soins en 2010

Examinons quelques uns des postes de la dépense de soins

http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06305

3,9 milliards

On peut s'étonner que dans un pays qui possède 38 millions de voitures personnelles des transports en commun très développés des centres de soins très dispersés sur un territoire densément peuplé et un climat tempéré, l'assurance maladie rembourse les transports non urgents.

Le recours aux transports varie considérablement selon les départements. La consommation totale peut être approchée par la somme du nombre de trajets en ambulance et du nombre de transports assis ramené à un « équivalent ambulance ». Par département, ce nombre de trajets en 2010 rapporté à la population protégée, varie dans un rapport de 1 à 3, soit de 0,32 à 0,95, la valeur moyenne étant de 0,54. La distribution des départements est donnée par le graphique suivant.

(1) Transports "sanitaires"

En réalité il s'agit d'un vaste système clientéliste de redistribution des cotisations au bénéfice des transporteurs et des patients qui profitent de la gratuité mais sans valeur médicale ajoutée.

13 milliards

Il n'y a aucune règle aucune corrélation entre la durée des arrêts maladie et la gravité de l'état clinique pour toutes les affections non graves ou pour les interventions chirurgicales

Il est surprenant que l'assurance maladie finance des avantages en nature pour des arrêts de travail sans rapport avec une maladie graveL'intervention récente de l'état à propos du jour de carence illustre parfaitement cette dérive étatique et clientéliste

Les disparités géographiques sont là aussi inexplicables médicalement

(2) Indemnités journalières

Dans ce domaine plusieurs travaux permettent d'estimer entre 30 et 50% les actes injustifiés

Mesurer la qualité des prescriptions, bloquer les prescriptions médicamenteuses abusives ou dangereuses ne financer que les soins et pas les avantages en nature les pistes existent et ont été expérimentées avec succès en Europe

Par ailleurs expérimenter dans l'organisation des soins par une offre variée en terme d'assureur et de contrat est essentiel pour que les comportements vertueux aient une contrepartie en terme de prime payée

Enfin améliorer l'open data pour augmenter la rationalité des attitudes et atténuer les écarts liés aux pratiques culturelles ou datées est une nécessité bien illustrée par l'évolution de la fréquence de l'appendicectomie, la césarienne ou bien la résection de la prostate dans les pays de l'OCDEprimehttp://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdfhttp://www.oecd.org/els/health-systems/48831231.pdf

(3) Prescriptions injustifiées

Pourtant 80% des sténoses carotidiennes opérées sont asymptomatiques

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx

La restructuration du secteur public est en panneles petits hôpitaux ne font pas des soins avec les moyens adaptés et

gaspillent de précieuses ressources. La concentration ne peut être basée sur la pénurie de médecins comme les agences l'ont joué ces dernières années pour ne pas affronter les politiques et les syndicats

CCAM et GHM doivent évoluer plus vite vers une précision accrue et des tarifs basés sur les coûts réels

les établissements prenant en charge les patients lourds doivent être rémunérés de manière adaptée à la dépense. La contractualisation est très supérieure pour réduire les coûts à des tarifs artificiels valables sur tout le territoire. Comment expliquer qu'un acte chirurgical soit remboursé au même tarif à Lyon et à Narbonne?

(4) Dépenses hospitalières

L'hôpital public est paralysé par l'état.

"Le fonctionnement administratif hyper-centralisé de l’hôpital public se traduit par une inflation de textes divers et parfois contradictoires (décrets, circulaires, ordonnances, lettres…), qui rigidifient l’organisation et ne peuvent que décourager toute approche gestionnaire managériale fondée sur l’adhésion des cadres et des personnels. De surcroît, ce mode de fonctionnement a tendance à se généraliser au sein de l’établissement. Un grand nombre de règles d’organisation de l’hôpital sont définies par la loi et non par son règlement intérieur : l’hôpital est ainsi régi par 43 familles de règlements distincts."

http://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2005/2005_10_eric_molinie.pdf

(4) Dépenses hospitalières

Le statut des hôpitaux leur interdit de fonctionner efficacement

leur ratio charges de personnel/CA est trop élevé

La divergence tarifaire public/privé constitue une subvention qui nuit à l'efficience des hôpitaux

un assureur doit payer un prix contractualisé pour une prestation

Le financement des activités d'enseignement ne doit en aucun cas être à la charge de la sécuLe financement des activités de recherche non plus

Toutes les activités qui ne sont pas des soins doivent être financées par leur promoteur

(4) Dépenses hospitalières

15,6 milliardsDans ce domaine seule la concurrence permettra de réduire les coûts et d'optimiser la couverture territoriale.Les autres assureurs, les compagnies d'énergie sont des modèles d'optimisation des coûts de gestion que les sociétés nationalisées jadis considéraient comme hors de portée!

(5) Coût de l'administration de l'assurance maladie

1. Exemple: le % d'infections nosocomiales ou d'infection du site opératoire survenant dans un établissement n'est pas divulgué, seule la quantité de liquide antiseptique utilisée est mesurée!

2.3. Exemple: un chirurgien ayant de nombreuses

complications est mieux rémunéré que celui qui en a très peu en raison de la tarification à l'activité et non à la pathologie

(6) La qualité des soins n'est pas mesurée et les soins médiocres sont mieux rémunérés

http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312Un système de soins opaque, surdimensionné et inefficient: pourquoi? (2)

Le système de soins français est à la fois très performant et très

inefficient principalement à cause de la dispersion des moyens, de l'opacité et de l'absence de concurrence

Facteurs d'inefficience

1. Gestion centralisée nationale sans concurrence

2. Fausse concurrence public/"privé"3. Contrat unique toutes options 4. Gratuité: carte Vitale = carte de crédit

sans code et sans débit5. Pas d'open data6. Paiement à l'activité et non à la

pathologie avec performance7. DMP sans issue

3La comparaison des

autres pays développés permet d'envisager une

évolution du système de soins basée sur deux

dynamiques

Les politiques interventionnistes de type planiste ont échoué depuis 30 ans: ● non maîtrise des dépenses● effondrement de la

démographie médicale● administration inefficiente des

hôpitaux

Les réformes itératives ont conduit à l'inverse du résultat annoncéNotre système de soins est épuisé par les tentatives de réforme décrétées par l'état et mise en oeuvre de manière centralisée.

Le résultat économique est un déficit financier structurel qui dure depuis 30 ans alors que les prélèvements obligatoires sont très élevés.Notre système de soins est idéologisé à la logique de moyens

Le résultat en terme de qualité est inconnu malgré des indices convergents de détérioration récente

Le système de soins échappe à l'alternance politique1 L'alternance a une résultante: toujours plus d'état:

La réglementation hospitalière atteint plus de 35000 règlements

3 une bureaucratie inefficace renforcée par les ordonnances Juppé:

Les ARH puis ARS n'ont pas été capables de restructurer l'offre publique (Cour des comptes 2013), l'Allemagne y est parvenue sans cette usine à gaz

4 un ONDAM inutile et dangereuxL'ONDAM est un chèque en blanc que votent les députés pour ne pas avoir à équilibrer recettes et dépenses, soit il est inflationniste ( >à la croissance du PIB, cas des ONDAM récents: 3 % en 2010, 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012) et sera grosso modo respecté mais insoutenable à terme soit il est réaliste et alors il n'est pas respecté (cas des ONDAM antérieurs).

5 Les programmes politiques apparaissent comme des copier/coller avec un simple rewriting en couleur

Par exemple "Remettre l'hôpital au coeur du système" (programme du PS) est exactement la direction inverse de l'évolution des process de soins actuels dans les pays développés.

http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/societe/221129908/hopital-mieux-gouverne-service-public-mieux-assure

"Je réformerai la tarification pour mettre fin à l’assimilation de l’hôpital avec les établissements privés.Je le considérerai comme un service public et non comme une entreprise.

Pour lutter contre les déserts médicaux, je favoriserai une meilleure répartition des médecins par la création de pôles de santé de proximité dans chaque territoire.

Je fixerai un délai maximum d’une demi-heure pour accéder aux soins d’urgence.

J’améliorerai la prise en compte de la santé publique, notamment en augmentant la part de rémunération forfaitaire des médecins généralistes."

François Hollande

Plus en détails les actions de l'état pour le quinquennat

Quelles sont les dynamiques qui ont fait leurs preuves en Europe?

Deux évolutions dynamiques sont indispensablesIntroduire le marchéLes mécanismes de marché sont les plus efficaces pour diminuer le coût des soins par une concurrence libre et non faussée

Les acteurs de marché ne peuvent être régulés que par un état garant

Le marché favorise la destruction créatrice et l'adaptation des acteurs alors que le monopole renforce les rentes et la mauvaises allocation des ressources

Laissez faire l'innovationLa médecine est portée par l'innovation et ce dans un contexte globalisé

L'innovation est disruptive tout en étant source d'économies à condition que les corporatismes ne puissent la détourner

L'innovation organisationnelle est la plus importante source d'économies notamment dans le secteur hospitalier

Deux évolutions dynamiques sont indispensables Introduire le marché1. dans l'offre d'assurance

a. mutuellesb. assureurs

2. dans l'offre de soinsa. autonomie totale des

hôpitauxb. paiement à la pathologiec. contractualisation des

tarifs 3. ne rendre obligatoire que

l'assurance pour maladie grave

Laissez faire l'innovation1. d'abord organisationnelle2.3. ensuite dans les technologies

de la relation patient4.5. dans les start up6.7. dans l'éducation initiale et

continue des professionnels

Prenons quelques exemples

Chute de la mortalité cardiovasculaire et innovationS

Voici la technologie médicale du présent/futurhttp://www.escardio.org/congresses/esc-2012/congress-news/Pages/telehealth-who-when-how.aspx

Contrexemple de l'évolution nécessaire: la mutuelle obligatoire

Les récents accords salariés/patronat sur la mutuelle obligatoire sont l'inverse d'une évolution favorableLa concurrence dans ce secteur va baisser donc soit les primes augmenteront soit les garanties diminuerontLe choix des individus est nié du point de vue du contrat et de ses garanties au profit de garanties moyennes imposées qui permettront de vastes économies d'échelle pour les assureursLe coût du travail sera impacté à la hausse sans que le salarié ait une amélioration de son pouvoir d'achatLes assureurs complémentaires ne feront rien pour la prévention car leur intervention reste très liée au soin lui même et à la prise en charge initiale par l'assurance maladie

http://www.atlantico.fr/decryptage/hold-complementaires-sante-salaries-claire-diaz-649381.html?page=0,1

Innovation et destruction créatrice en médecineLa parité d'information entre patient et médecin: accès aux bases de données, le patient acteur de sa santé

La disparition des distances: télémédecine, la nouvelle proximité du médecin

L'exhaustivité des données patient: génomique et dossier électronique, diminution des coûts et augmenation de la qualité

L'intelligence artificielle: accélérer les soins, augmenter leur pertinence et diminuer les complications

Références1. Fogel2. Topol3. Hanson4. Rosling5. Christensen6. http://www.civitas.org.uk/nhs/download/Germany.pdf7. http://www.bmj.com/content/343/bmj.d80478. http://www.medcol.mw/globalhealth/uploads/Spendingonpublichealth.pdf

Merci de votre attention