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Juillet 2013

RSNA 2012 : Best-of des nouveautés par les boursiers SFR/GUERBET

Les boursiers de la SFR - GUERBET au RSNA 2012 ont pu faire le point sur un

certain nombre de sujets qui leur sont apparus comme nouveaux, pertinents

ou synthétiques. Ce rapport n’est nullement un reporting exhaustif des

présentations scienti"ques ou pédagogiques ; mission totalement impossible

compte tenu du nombre inimaginable de sessions et de l’hétérogénéité de

celles-ci.

Ce travail s’est fait dans une ambiance conviviale et fort peu protocolaire,

mais la qualité du rapport produit par les boursiers atteste de leur sérieux et

con"rme que la bourse SFR - GUERBET est un lieu d’échange d’expériences et

de parcours propice à la vitalité de notre discipline.

Si ce résumé vous a donné envie de faire partie de l’aventure en 2013, sachez

que vous avez jusqu’au 30 juin pour soumettre votre candidature : toutes les

infos en page 25 !

IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE

1. En IRM cardiaque, plusieurs études se sont intéressées à l’imagerie avancée

de l’in&ammation et de la "brose.

Constatant les limites du T2 STIR qui ne dépasse pas 30 à 40 % de sensibilité

pour la détection de l’œdème myocardique, l’équipe française de J. Potet a

évalué les performances d’une séquence en di+usion EPI à faible b (b = 50) :

les résultats sur 13 patients examinés pour myocardite sont prometteurs

avec une sensibilité de 100 % et une très bonne corrélation morphologique

aux séquences de rehaussement tardif.

Notons aussi le retour des USPIO pour détecter l’in&ammation myocardique,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dossier Actu :

Bourse Guerbet

Pr Christian Aubé

CHU Angers

Julien Frandon

Post-internat master 2Grenoble

Secrétaire général

Frédéric Clarençon

APHP Pitié Salpétrière

Cyril Chivot

CHU Amiens

Raluca Gramada

CHU Toulouse

Gaël Dournes

CHU Bordeaux

13

Mickaël Ohana

CCA,Strasbourg

Président UNIR 2012/2013

avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop complexe

(acquisitions à H0 et à H24) pour véritablement convaincre.

Pour la �brose, l’accent a été mis sur le T1 mapping : une diminution du T1

est détectable précocement dans les �broses myocardiques (CMH surtout).

Ainsi, 5 % de �brose su�sent à induire une baisse du T1 alors que 15 à 20 %

sont nécessaires pour qu’apparaisse un rehaussement tardif.

En�n, une présentation impressionnante démontrait la faisabilité d’une

acquisition ciné 3D volumique en seulement deux apnées : les images sont

moins résolues que les ciné-standards, mais permettent un calcul e�cace

de la fraction d’éjection et la détection des hypokinésies/akinésies.

2. En scanner cardiaque, peu de nouveautés techniques frappantes, mais

de nombreuses présentations consacrées aux résultats de grandes

études épidémiologiques. Un mot d’ordre à retenir : l’arrivée prévisible

du coroscanner aux urgences pour la gestion des douleurs thoraciques

atypiques. ROMICAT II con�rme sur 1000 patients que dans les SCA ST- et

TN-, le coroscanner réalisé à l’admission diminue drastiquement la durée

de passage aux urgences et le taux d’hospitalisation. ACRIN PA4005 (1400

patients) et CATER (101 patients) retrouvent les mêmes résultats. Une

question reste cependant en suspens : dans ces douleurs thoraciques

atypiques, faut-il se contenter d’un coroscanner ou aller vers un protocole

« triple rule-out » ? Pas de réponses dé�nitives, ces grandes études ne

testant que le coroscanner pur, mais certains experts recommanderaient

plutôt la deuxième option chez les patients de plus de 60 ans, a�n de ne

pas méconnaître les classiques diagnostics di�érentiels. Reste aussi le

problème des ressources : comment adapter ce protocole en France, avec

la pénurie en équipements et en radiologues que nous connaissons ?

3. En imagerie vasculaire diagnostique, le scanner double énergie était

clairement la vedette du congrès : il permet de sensibiliser les examens grâce

aux reconstructions monochromatiques (diminution des kV augmentant

le contraste de l’Iode) et aux images Iode-spéci�ques (cartographie

de la prise de contraste). Des études ont con�rmé ces béné�ces dans le

diagnostic des endofuites. Plusieurs auteurs ont mis à pro�t ces avantages

pour réduire la dose de produit de contraste utilisée, une équipe française

descendant jusqu’à 13,5 g pour les angioscanners aortiques et 18,9 g

pour les angioscanners des membres inférieurs. Ceci pourrait devenir une

technique de référence chez les patients insu�sants rénaux modérés à

sévères.

A la lumière de ces avancées, plusieurs équipes redécouvrent les bienfaits

de la diminution des kV en angioscanographie : avec des acquisitions à

100 kV voire 80 kV, le contraste de l’iode est augmenté et l’irradiation nette-

ment diminuée. Les algorithmes de reconstructions itératives permettent

de travailler e�cacement à ces bas kV en limitant le bruit induit.

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE PERIPHERIQUE

La radiologie interventionnelle périphérique, vasculaire ou non, a occupé une

partie importante du RSNA cette année avec des sessions dédiées pluriquoti-

diennes à type de cours ou de présentations scienti�ques. La radiologie nord-

américaine a également pris conscience de la place primordiale qu’elle occupe

dans la prise en charge du patient : « Radiologists will no longer be valued for just

interpreting images ».

1. L’aorte, organe phare de la spécialité vasculaire, a été représentée comme

il se doit. Nous avons eu le plaisir de découvrir les progrès des stents grafts

Mathilde Wagner

APHP Curie

Jonathan Silvera

APHP HEGP

Maïa Proisy

CHU Rennes

Pierre-François Montoriol

CHU Clermond Ferrand

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toujours plus �exibles, plus angulés avec un choix de taille grandissant per-

mettant un traitement adapté, personnalisé à chaque patient. Les progrès

ont aussi porté sur la surveillance des patients traités avec une meilleure

détection et prise en charge des complications. Des études portant notam-

ment sur la mesure du volume des endofuites de type 2, donnent des résul-

tats intéressants pour juger de la nécessité d’un retraitement.

2. Les veines n’ont pas été oubliées avec une journée dédiée à la maladie

thromboembolique et à la présentation de l’e�cacité des techniques

de thrombolyse avec notamment de nouveaux dispositifs intraveineux

introduits par voie percutanée assurant une thrombolyse mixte : chimique

et mécanique « automatique ».

3. Le versant oncologique a également été riche avec de multiples topos

sur les méthodes d’ablation de type thermo-ablation ou cryothérapie

mais aussi avec de plus en plus de séries sur l’électroporation. L’exposition

technique montrait de nombreux dispositifs d’aide à la navigation pour

faciliter la mise en place d’aiguille principalement sous échographie avec

la possibilité de s’entraîner sur fantôme.

4. En�n nous avons découvert des perspectives révolutionnaires grâce

à l’imagerie interventionnelle moléculaire ! Aujourd’hui, nous savons

diagnostiquer les anomalies vasculaires et les traiter mais bientôt nous

pourrons les prévoir. Nos cathéters ne permettront plus seulement

d’avoir une luminographie vasculaire, ils analyseront l’environnement

périvasculaire. Nous pouvons déjà étudier morphologiquement la

paroi vasculaire avec la tomographie par cohérence optique. Demain,

grâce à la �uorescence infrarouge, nous mesurerons l’in�ammation de

l’environnement périplaque et ainsi nous détecterons les plaques à risque…

Les perspectives de la spécialité apparaissent énormes mais le contexte

de crise actuelle nous pousse à quelques réserves. Il est très intéressant

de voir que nos confrères outre-Atlantique sont également sensibles à

cette problématique comme le montrent certaines citations exposées

au congrès : « The future of radiology is bright but the future for radiologists is

far less uncertain ».

IMAGERIE THORACIQUE

Les principales nouveautés présentées au RSNA 2012 dans le domaine de la

pathologie thoracique concernaient la quanti�cation des maladies des voies

aériennes chroniques telles que l’asthme et la BPCO. La tomodensitométrie

reste l’outil de choix dans ce domaine, puisqu’elle reste la seule modalité

d’imagerie capable d’imager avec une résolution spatiale su�sante les parois

et les lumières bronchiques. Elle permet également de quanti�er la densité

du parenchyme pulmonaire, comme marqueur quantitatif d’emphysème (en

inspiration) ou d’air trapping (en expiration). S. Gupta a ainsi présenté une

méthode de phénotypage de l’asthme à l’aide de ces approches combinées

en tomodensitométrie.

Dans le domaine de la BPCO, il a été montré que la classi�cation des patients

sur la base des seules données fonctionnelles fournies par la spirométrie laisse

environ 12 % de patients inclassés. Chez ces patients, des modi�cations ont

été démontrées versus patients témoins, en particulier une augmentation de

l’épaisseur de leur paroi bronchique sur la bronche RB1. Kazerooni et al ont

montré une méthode originale de quanti�cation permettant de di"érencier

l’air trapping de l’emphysème à partir de TDM acquises en inspiration et

15

expiration chez les patients BPCO. A partir de la mesure de la variation de

densité voxel par voxel des volumes pulmonaires, les voxels étant matchés

entre l’inspiration et l’expiration par une méthode de recalage élastique,

le choix de seuils de variation permet de discriminer ces deux conditions.

Les données de l’expiration ne concernent pas seulement le parenchyme

pulmonaire. Ainsi, l’équipe de Boiselle a montré que le collapsus de la trachée

et des bronches souches en cours d’expiration chez les BPCO est un marqueur

de la sévérité de la maladie.

Des avancées ont été aussi présentées dans la quanti�cation en imagerie

thoracique fonctionnelle. L’IRM est dans ce domaine l’outil de choix de par son

caractère non irradiant, permettant la réalisation d’acquisitions temporelles

continues. Toutefois l’IRM pose problème par la faible densité en proton du

parenchyme pulmonaire, et les artéfacts de susceptibilité magnétique du fait

de la présence de nombreuses interfaces. En IRM, l’inhalation d’hélium polarisé

avait ouvert la voie à ce type d’imagerie fonctionnelle in vivo chez l’homme.

D’autres gaz rares ont également été utilisés, tels que le Xénon ou le Krypton.

Ce type de technique est cependant grevé par leur coût prohibitif, nécessitant

entre 2 000 et 3 000 euros de gaz par patient. Pour pallier cette limite, une

méthode novatrice a été présentée, basée sur l’utilisation de gaz �uoré peu

coûteux et la détection de la résonance du 19Fluor. Une étude de faisabilité a

montré des résultats prometteurs dans la quanti�cation de l’air trapping sur

des populations de patients témoins, asthmatiques et BPCO.

Une autre approche en cours de développement et d’évaluation est basée sur

l’extraction des fréquences cardiaques et respiratoires sur des acquisitions IRM

acquises en respiration libre, ce qui permet d’obtenir, après décomposition

de l’espace de Fourier, des images représentatives de la ventilation ou

de la perfusion. Lederlin et al ont montré l’évaluation de la qualité et de la

reproductibilité de la lecture des données issues de ce type de technique

d’imagerie. Ces évaluations sont satisfaisantes pour les régions postérieures

sur des imageries acquises dans le plan coronal, mais médiocres pour les

régions antérieures. Une solution possible pourrait être de compléter les

acquisitions par des séquences réalisées dans le plan sagittal, ou bien d’adapter

les paramètres des séquences. Outre l’aspect fonctionnel, l’utilisation de l’IRM

pour l’analyse classique du parenchyme a été rapportée avec la réalisation de

séquences en T1 utilisant des temps d’écho ultracourt permettant d’imager

les atteintes de l’interstitium. Les résultats sont satisfaisants mais encore

en dessous des performances des TDM notamment pour la détection des

micronodules.

Dans le domaine des pathologies interstitielles, des résultats ont été présentés

sur des études visant à quanti�er les di�érentes atteintes, en particulier le

verre dépoli, l’emphysème, les bronchectasies de traction, les atélectasies et le

rayon de miel. Les résultats sont mitigés, puisque ces approches, basées sur du

contourage manuel et/ou semi automatique, coûteuses en temps d’extraction

des données, n’apportent pas de béné�ce par rapport à une méthode de

quanti�cation qualitative visuelle.

Une nouvelle maladie a été présentée, liée à l’inhalation de produits chimiques

présents dans des humidi�cateurs stérilisants. Les caractéristiques de cette

maladie sont sa survenue au printemps, chez des femmes jeunes en période

de péripartum. L’atteinte tomodensitométrique consiste en des micronodules

centrolobulaires di�us et extensifs, parfois compliqués de pneumomédiastin.

Dans le domaine de la cancérologie, de nombreuses études ont présenté

les caractéristiques des nodules permettant de prédire leur malignité ou

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leur bénignité. L’IRM s’érige également comme un outil utile à l’évaluation

diagnostique, pronostique, ou bien permettant de prédire à l’aide des

séquences de perfusion ou de di!usion la réponse aux traitements. Par

exemple, l’étude du rehaussement permet de suivre la bonne réponse au

traitement sur les cicatrices de radiofréquences de nodules pulmonaires.

IMAGERIE DIGESTIVE

1. La séance scienti"que dédiée à la stéatose hépatique était sans grande

nouveauté et principalement axée sur le calcul de la stéatose hépatique

en IRM qui a été comparé aux résultats de la biopsie (Idilman and al) et

de la spectroscopie (Yakir and al). Cette technique a montré des résultats

équivalents en termes de sensibilité et de spéci"cité comparativement

aux techniques existantes à condition que le signal soit corrigé sur le T2*

et l’e!et T1 soit minimisé en diminuant l’angle de bascule. La présence de

"brose diminue toutefois les performances des techniques de détection de

la stéatose.

Mais l’élément le plus intéressant de cette session reste la série de Benjamin

Pully menée sur la souris avec l’utilisation du MPO gadolinium permettant

de distinguer la stéatose et la NASH. La NASH est en e!et caractérisée par

une in#ammation locale et le MPO gadolinium va rehausser ces zones

in#ammatoires, les plages de stéatose quant à elles n’étant pas rehaussées.

Cette série apparaît prometteuse et nécessite maintenant une étude de

validation chez l’homme.

2. Le produit de contraste hépatospéci"que IRM (Gd EOB DTPA - Primovist® ou

Eovist® suivant le pays) est toujours d’actualité. C. Sirlin a fait une mise au

point exhaustive sur ses avantages et limites. La littérature commence à être

fournie pour a+rmer son rôle : détection des métastases, caractérisation des

tumeurs hépatocytaires bénignes, détection et caractérisation des CHC et

notamment des early CHC dont le diagnostic est souvent très di+cile avec

un gadolinium standard. (Les études rapportant spéci"quement l’utilisation

du Gd EOB DTPA pour le diagnostic du CHC sont rapportées ci-dessous dans

le chapitre «CHC»). La qualité de la phase artérielle dégradée du fait de la

faible quantité de produit injecté, reste toutefois une limite de ce produit.

En"n B. Viglianti et al ont rapporté une moins bonne tolérance : dyspnée

à l’injection de ce produit comparativement au Gd DOBTA (Multihance®).

Les possibilités cliniques maintenant con"rmées de ce nouveau produit de

contraste font à nouveau regretter qu’il ne soit pas disponible en France

alors qu’il l’est dans tous les autres pays européens.

3. Cette année encore l’accent a été mis sur le Scanner à double énergie pour

améliorer la détection des CHC hypervasculaires. Adnan Wajid Ali et al

retrouvent dans leur série rétrospective de 50 patients, 12 nodules (17 %)

non visualisés sur le scanner triphasique classique. La limite actuelle de ces

séries reste toutefois l’absence de confrontation à l’IRM ou au foie explanté

pour connaître leurs performances réelles. L’une des principales critiques

faite également au scanner à double énergie était la dose importante

délivrée au patient. Parallèlement plusieurs posters électroniques et

communications orales ont donc porté sur la réduction de dose. Cette

réduction de dose est en e!et possible grâce aux reconstructions itératives

proposées par les di!érents constructeurs (Sa"re, Veo, Asir...). Zih-Cen Lin et

al dans leur série de 50 patients montrent d’ailleurs une réduction de dose

de 41 % sans perte d’information.

17

4. Cancer du rectum

Les deux grands sujets abordés dans la session sur le cancer du rectum ont

été l’évaluation de la réponse au traitement et le staging ganglionnaire.

Concernant le staging ganglionnaire, une étude, avec corrélation précise

imagerie-anapath, a con"rmé l’insu#sance de l’IRM pour le staging

ganglionnaire, notamment pour les ganglions de moins de 3 mm, qui

peuvent être atteints.

Deux études ont montré l’intérêt de l’IRM dynamique dans le bilan

d’extension et l’évaluation après radio-chimiothérapie dans le cancer du

rectum. La première a étudié l’intérêt dans la caractérisation ganglionnaire :

3 types de courbe de rehaussement ont été dé"nies, selon l’évolution après

une prise de contraste initiale. Type A = prise de contraste persistante,

B = prise de contraste en plateau, C = lavage. Un pourcentage de voxel

présentant un rehaussement persistant supérieur à 26 % est en faveur

d’un ganglion néoplasique, alors que la présence d’un lavage est plutôt en

faveur d’un ganglion bénin. Cette méthode de discrimination présente une

meilleure spéci"cité que les critères de taille.

La deuxième étude a regardé quelle est la meilleure séquence à utiliser

pour réaliser une volumétrie tumorale sur les examens pré et post

radiochimiothérapie a"n d’évaluer la réponse tumorale et di*érencier les

patients répondeurs des patients non répondeurs. L’IRM dynamique est

plus performante que l’IRM pondérée en T2 et l’IRM pondérée en di*usion,

avec une AUROC de 0,8 (vs 0,4). Il persiste cependant des faux négatifs et

cette méthode d’évaluation est chronophage.

Concernant l’évaluation après radiochimiothérapie, une équipe italienne a

montré que l’ADC après traitement et que la variation de l’ADC permettaient

de di*érencier les patients répondeurs des patients non répondeurs

avec des AUROC de 0,8 et des sensibilités et des spéci"cités optimales

évaluées à 86 et 67 % pour l’ADC après traitement et à 81 et 67 % pour la

variation du coe#cient ADC. Dans une seconde étude, ils ont comparé les

performances de l’IRM de di*usion à celle du PET-CT. L’ADC post-traitement

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des répondeurs est supérieur à celui des non répondeurs et le SUVmax des

répondeurs est inférieurs à celui des non répondeurs. L’association des 2

techniques permet d’avoir une valeur prédictive positive de réponse de

97 %, supérieure à celle de chaque technique isolée.

Une méta-analyse a con�rmé les performances similaires du PET et de l’IRM

de di�usion pour évaluer la réponse aux traitements néoadjuvants. Il note

également une sensibilité plus basse dans le cadre des adénocarcinomes

mucineux, pour lesquels il déconseille l’utilisation de ces méthodes

d’imagerie fonctionnelle.

En�n, une étude intéressante s’est attachée à trouver un moyen de

di�érencier réaction desmoplastique et in�ltration tumorale. Di�érents

modèles d’in�ltration de la graisse périrectale ont été dé�nis : in�ltration

nodulaire, qui elle, est par dé�nition tumorale, in�ltration réticulaire et

in�ltration linéaire. La présence d’une in�ltration réticulaire est associée à

une in�ltration tumorale. En revanche la présence d’une in�ltration linéaire

est associée à une in�ltration tumorale uniquement quand cette in�ltration

va jusqu’au fascia para recti. Ces critères devront être étudiés dans de

futures études mais semblent être intéressants.

5. Carcinome hépatocellulaire

Les critères LI-RADS ont été présentés : ils permettent de caractériser un

nodule sur foie de cirrhose et de dé�nir sa probabilité de CHC selon sa

classe. La classi�cation est la suivante : LI-RADS 1 = dé�nitivement bénin,

LI-RADS 2 = probablement bénin, LI-RADS 3 = intermédiaire, LI-RADS 4 =

probablement un CHC et LI-RADS 5 = dé�nitivement un CHC. La démarche

diagnostique est présentée dans l’organigramme suivant :

A noter que ces critères ne prennent pas en compte les données de l’imagerie

fonctionnelle et notamment l’IRM de di�usion.

Les di�érents critères diagnostiques de CHC (Barcelone, AASLD, LI-RADS et

OPTN) ainsi que des nouveaux critères utilisant la phase hépatobiliaire après

injection de Primovist ont ensuite été étudiés.

Les critères OPTN (critères américains de TH) et les critères LI-RADS présentent

des sensibilités et spéci�cités similaires pour le diagnostic de CHC, avec une

spéci�cité élevée pour la classe 5. Les autres signes diagnostiques comme la

présence d’une restriction de la di�usion, d’un signal intermédiaire en T2 ou

la présence de fer, sont très spéci�ques et peuvent être utilisés dans les cas

di�ciles où les critères classiques sont insu�sants.

Comparativement aux critères de Barcelone et aux critères de l’AASLD, les

critères « Primovist » (prise de contraste au TA, comportement variable au

TP et hyposignal à la phase hépatobiliaire) sont plus sensibles mais moins

spéci�ques pour le diagnostic de CHC.

Une étude a comparé les performances de l’échographie de contraste, du

scanner et de l’IRM avec injection de gadolinium BOPTA pour la détection du

CHC. Les performances des 3 techniques sont similaires mais on retrouve plus

de nodules typiques en IRM.

Une étude a montré que la détection du CHC au scanner était équivalente à

celle de l’IRM avec injection de Primovist. Le scanner est même supérieur à

l’IRM en cas d’incapacité pour le patient de maintenir l’apnée, pour les nodules

localisés en périphérie et en cas de cirrhose sévère.

Deux études se sont concentrées sur le scanner pour le diagnostic de CHC. La

première montre que la dose de produit de contraste optimale pour visualiser

le caractère hypervasculaire des CHC est comprise entre 567 et 647 mgI/kg.

La seconde retrouve que l’utilisation du software vContrast (Philips) permet

19

d’augmenter le CNR et la densité des CHC après injection, sans majoration du

bruit et des artéfacts. Sous réserve de futures études, cette méthode pourrait

permettre de diminuer la dose de PCI à injecter.

Concernant la phase hépatobiliaire, à la fois son optimisation, ses performances

diagnostiques et son caractère prédictif ont été présentés :

- L’augmentation de l’angle de bascule à 30° pour sa réalisation permet

une meilleure performance diagnostique et un meilleur contraste pour

le diagnostic de lésion hypointense sur la phase hépatobiliaire, suspecte

de CHC.

- Dans une étude avec comme gold standard les foies explantés, seul

69 % de CHC sont visibles en IRM avec injection de Primovist avant la

transplantation.

- Une autre étude retrouve qu’environ 90 % des CHC apparaissent

hypointenses sur la phase hépatobiliaire. Les 10 % qui sont iso ou

hyperintenses sur la phase hépatobiliaire sont de plus petite taille, de

grade plus faible et ont une survie sans récidive après chirurgie plus

longue que les CHC hypointenses sur la phase hépatobiliaire. L’aspect du

CHC à la phase hépatobiliaire semble donc être un facteur prédictif de

récidive après chirurgie.

Plusieurs études ont regardé l’évolution des nodules au cours du temps et les

possibilités de di�érencier nodules dysplasiques et CHC :

- Les nodules hypovasculaires qui apparaissent hyperintenses sur la

phase hépatobiliaire évoluent rarement (< 1 % des cas) vers des nodules

hypervasculaires et des CHC. Cependant, parmi ces nodules, ceux qui

mesurent plus de 10 mm ou qui présentent une augmentation de taille,

doivent être surveillés car sont plus à risque de devenir un CHC.

- La moitié des CHC hypervasculaires apparaissent hypointenses sur

la phase hépatobiliaire sur une IRM réalisée 6 mois avant de devenir

hypervasculaires. Un nodule hypointense à la phase hépatobiliaire même

s’il n’est pas hypervasculaire est donc à haut risque de CHC.

- Une étude a cherché à voir si l’on pouvait di�érencier les nodules

dysplasiques, les CHC de bas grade et les CHC de haut grade. Le signal T2

des nodules dysplasiques est inférieur à celui des CHC de bas grade, lui-

même inférieur à celui des CHC de haut grade. A la phase hépatobiliaire,

les CHC de haut grade sont plus hypointenses que les CHC de bas

grade et les nodules dysplasiques. Les CHC, quel que soit leur grade,

présentent un rehaussement plus rapide que les nodules dysplasiques.

Pour di�érencier CHC de haut et de bas grade, le signe le plus sensible

est l’hypointensité à la phase hépatobiliaire alors que le signe le plus

spéci�que est l’hypersignal T2.

Une seule étude s’est intéressée à l’IRM de di�usion et a regardé ses

performances isolément pour le diagnostic de CHC. Ils ont comparé deux

séquences de di�usion avec gradient monopolaire ou bipolaire. Les qualités

des deux séquences sont équivalentes. Malgré un meilleur rapport signal sur

bruit pour la séquence avec gradient monopolaire, aucune di�érence n’est

retrouvée pour la détection du CHC entre les deux séquences. Les performances

de l’IRM de di�usion sont nettement inférieures à celles précédemment

publiées mais cette étude a regardé l’IRM de di�usion de manière isolée et

con�rme l’insu�sance de l’IRM de di�usion seule pour le diagnostic de CHC.

En�n, une étude s’est intéressée au suivi après traitement et a étudié l’intérêt

de l’échographie de contraste pour prédire la réponse et la survenue d’e�ets

secondaires aux traitements des CHC par sorafénib. L’aire sous la courbe de

rehaussement à J7 est prédictive de la survie globale et de la survie sans

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récidive, celle à J14 de la réponse. La diminution de l’aire sous la courbe dans le

parenchyme hépatique entre J0 et J7 est elle prédictive de la survenue d’e�ets

secondaires majeurs.

IMAGERIE URO-NEPHROLOGIQUE

Richard Barr et Jean-Michel Correas rapportent leur expérience sur la détection

des cancers prostatiques en élastographie ultrasonore shearwave (SWE) sur

161 patients. En utilisant un seuil de 35Kpa, cette technique, peu invasive,

permet de diagnostiquer (diagnostic par patient) les nodules malins avec une

sensibilité de 86,2 %, une spéci!cité de 69,9 %, une valeur prédictive positive

de 61,7 % et prédictive négative de 90 %. Du fait de sa haute VPN, les patients

à PSA élevée et SWE normale pourraient ne pas avoir de biopsie, diminuant

ainsi le nombre de biopsie négative en situation de détection.

NEURORADIOLOGIE

Trois thématiques parmi les dizaines présentées ont particulièrement retenu

notre attention.

1. Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique

De nombreuses communications font part des résultats prometteurs de

la thrombectomie mécanique dans le traitement des AVC ischémiques à

la phase aigüe. Le développement récent des « stentrievers » (mot-valise

pour « stent retrievers », c’est-à-dire des stents non-largables désignés

pour « emprisonner » le caillot a!n de l’extraire par voie endovasculaire)

permettrait selon les séries présentées (Kallenberg K. et col.) d’obtenir

une recanalisation allant jusqu’à plus de 80 % des cas et une évolution

clinique favorable (mRS ≤ 2) jusqu’à plus de 50 % des cas. Ces résultats

sont très encourageants. Néanmoins, aucune des études présentées n’était

randomisée.

2. Segmentation

Une large place a été donnée aux techniques de segmentation pour le suivi

longitudinal de pathologies neurologiques. Ainsi, une équipe suédoise

(M. Warntjes et al) a présenté un algorithme de segmentation rapide (10s)

des anomalies de signal en T2 de la substance blanche (SyMRI Diagnostics

[SyntheticMR AB, Suède]). Cet algorithme permet de segmenter à la fois

la substance blanche, la substance grise, le LCR et par di�érence de ces 3

volumes avec le volume cérébral total, les lésions de la substance blanche.

Cette méthode apparaît, selon les auteurs, rapide et reproductible.

Un outil de segmentation élaboré initialement pour la SEP (Lesion

Segmentation Toolbox [LST]) a également été évalué par une équipe

américaine pour la segmentation des lésions de la substance blanche

liée à une atteinte microvasculaire chez les patients diabétiques, avec des

résultats encourageants.

En!n, une équipe a évalué l’intérêt d’un algorithme de segmentation

pour quanti!er le volume ventriculaire avant et après drainage dans

l’hydrocéphalie à pression normale sur des séquences MPRAGE à 1,5T en

utilisant l’algorithme Bridge Burner implémenté sur Firevoxel. Les patients

présentant une bonne réponse au drainage ventriculaire ont, selon cette

étude, une réduction du volume ventriculaire 3 fois plus importante que

les non-répondeurs.

3. IRM 7T

En!n, les applications cliniques de l’IRM à haut champ (7T) ont été mises

à l’honneur par plusieurs communications et posters. Une étude pilote a

21

été présentée sur la détection des dépôts ferriques, marqueurs indirects

de l’activité des plaques de SEP, sur les séquences FLAIR et SWI à 7T. L’IRM

à haut champ apporte, selon cette étude, une exploration non-invasive

avec de fortes résolutions spatiale et en contraste de ces dépôts ferriques.

Ceux-ci seraient, par ailleurs, plus nombreux dans les formes rémittentes-

progressives que dans les formes secondairement progressives de la SEP.

En"n, une équipe japonaise (Kudo K. et al) a fait une mise au point, à travers

un poster richement illustré, des apports de l’IRM à haut champ dans de

nombreuses pathologies du système nerveux central, de par le fort rapport

contraste/bruit qu’elle apporte et de sa forte résolution en contraste.

Les performances de l’IRM 7T ont été présentées, notamment dans la

visualisation des vaisseaux de petits calibres (200 μm) comme les artères

lenticulo-striées ou les vaisseaux prolifératifs de la maladie de Moya-Moya.

IMAGERIE PEDIATRIQUE ET ANTENATALE

Au RSNA cette année, la radiologie pédiatrique a été représentée de manière

très variée, beaucoup de posters, de cours, cas cliniques et de sessions

scienti"ques, sur des sujets très di%érents. Il existait une salle dédiée à la «

communauté pédiatrique » où les posters papiers et électroniques étaient

consultables et présentés par les auteurs à certaines heures.

1. L’IRM fœtale abdominale et thoracique a été abordée dans plusieurs sessions

scienti"ques. Plusieurs communications ont décrit la faisabilité de l’IRM fœ-

tale dans les malformations abdominales et les pathologies du tube diges-

tif, concluant qu’il s’agit d’un examen permettant d’apporter des éléments

supplémentaires à l’échographie anténatale (contraste meilleur, plus grand

champ de vu), et permettant d’optimiser les modalités d’accouchement et de

prise en charge néonatale, notamment chirurgicale. Ces données n’étaient

pas très innovantes pour la pratique de l’imagerie fœtale en France.

Des sujets plus innovants ont été abordés. L’équipe de C. Much (Hamburg -

Allemagne) a évalué en imagerie de di%usion l’e%et de l’administration de

corticoïdes sur la maturation pulmonaire de fœtus de moutons, à 1,5 T. Leurs

résultats montrent que dans le groupe ayant reçu de la cortisone, il existait

une augmentation signi"cative de l’ADC entre l’IRM baseline (J0) et l’IRM de

suivi à J5. L’ADC était le même dans les deux groupes à J0. L’ADC n’était pas

corrélé à l’âge gestationnel, ce qui exclut une in6uence par la maturation

fœtale physiologique. Ainsi l’imagerie de di%usion pourrait être une

technique non-invasive pour monitorer in vivo la maturation pulmonaire

induite par l’administration de corticoïdes. Toujours concernant l’IRM fœtale

pulmonaire, M. Mills (Salt Lake City) explique dans son poster scienti"que

qu’il existe une association entre les ratios d’intensité (poumons/rate, foie,

muscles) et l’âge gestationnel, permettant une évaluation non-invasive de

la maturité pulmonaire, mais non encore utilisable en routine clinique.

H. Werner (Rio de Janeiro - Brésil) a présenté de belles images 3D de

fœtoscopie virtuelle et bronchoscopie virtuelle. Les images 3D du placenta

dans deux grossesses gémellaires compliquées de STT au troisième

trimestre permettent de visionner des "lms de simulation 3D, et d’aider à

guider la voie d’abord optimale de la fœtoscopie pour réaliser un traitement

par laser. La bronchoscopie virtuelle, réalisable chez 5 fœtus présentant

des tumeurs cervicales (lymphangiome ou tératome), pourrait également

être un outil intéressant, en particulier pour étudier le retentissement d’une

tumeur cervicale sur les voies aériennes supérieures. En"n, M. Thomason

(Detroit) a identi"é en IRM fonctionnelle chez le fœtus humain des

réseaux de connexion neuronale similaires à ceux observés en postnatal

(brainnexus.com).

N° 14

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Juillet 2013

2. Une session entière a été consacrée à l’imagerie cardiaque anté- et

postnatale.

B. Schoennagel (Hamburg - Allemagne) a évalué une technique d’IRM

anténatale cardiovasculaire chez des moutons, en synchronisant au rythme

cardiaque fœtal par un capteur écho-doppler. Les résultats sont concluants,

permettant des mesures de la FEVG et des vitesses du �ux sanguin dans

l’aorte. La même équipe a démontré par la même technique, qu’il n’existait

pas de di�érence signi�cative entre les mesures de pic de vitesses dans

l’aorte fœtale descendante mesurées en IRM et en écho-doppler. De

nouvelles techniques d’IRM ont été évaluées (Perfusion de premier passage,

IRM 4D) chez des patients opérés d’une transposition des gros vaisseaux

ou d’une tétralogie de Fallot.

A. Popescu (Chicago) a comparé 3 techniques d’imagerie des coronaires chez

54 enfants (IRM T2 SSFP, IRM 3D IR FLASH, scanner cardiaque synchronisé,

rétrospectif, après injection de produit de contraste). Les résultats montrent

bien qu’aucune technique IRM ne peut concurrencer le scanner cardiaque.

Cependant la séquence IRM IR FLASH permet une bonne visualisation de

l’origine et de la partie proximale des artères coronaires, notamment entre

0 et 1 an, ce qui est le plus informatif en imagerie cardiaque pédiatrique.

F. Secchi (Milan - Italie) a démontré que l’évaluation par IRM cardiaque

est e�cace, pour l’évaluation de la fonction cardiaque dans le suivi après

implantation percutanée de valve pulmonaire (Melody®).

L’équipe de R. Krishnamurthy (Houston - Texas) a présenté les résultats

d’une étude évaluant l’e�cacité de l’angioscanner et de l’angioIRM pour

la recherche de récidive de sténose de veine pulmonaire après chirurgie

de correction de retour veineux anormal pulmonaire total. Cette même

équipe a aussi démontré que l’angioscanner est équivalent au cathétérisme

pour évaluer l’anatomie des artères pulmonaires et des collatérales aorto-

pulmonaires (MAPCAs : Major AortoPulmonary Collateral Arteries) chez les

enfants avec atrésie pulmonaire et CIV.

R. Paul Guillerman (Houston) a clôturé une session sur l’imagerie

cardiothoracique pédiatrique par un cours très intéressant sur les

pathologies pulmonaires di�uses pédiatriques, en abordant de nouvelles

classi�cations.

IMAGERIE GYNECOLOGIQUE

Peu d’avancées majeures en imagerie du pelvis féminin, mais trois grands

thèmes ont pu être dégagés au cours de ce congrès RSNA 2012.

1. Imagerie des cancers pelviens de la femme

Comme attendu, l’imagerie de di�usion était à l’honneur en cancérologie

pelvienne, avec de très nombreuses communications didactiques et

scienti�ques, notamment dans le staging initial, le diagnostic des récidives

après traitement mais également comme élément pronostique de la

réponse thérapeutique.

L’équipe de Härma et al (Kuopio, Finlande) a démontré la valeur ajoutée de

l’IRM de di�usion « corps entier » à 3T comparativement au TDM dans le

staging des cancers ovariens, tandis qu’une équipe chinoise (Li et al, Pékin)

rapportait des performances similaires au TEP scan dans le diagnostic des

récidives des néoplasies ovariennes sur une population de 30 patientes.

Le duo di�usion/perfusion est également à la mode, avec une étude

rapportant des performances accrues dans la distinction entre lésions

borderline de l’ovaire vs carcinomes.

La valeur prédictive de l’IRM de di�usion a également été étudiée dans les

23

néoplasies du col utérin relevant d’un traitement par radio-chimiothérapie

concomitante. (Liu et al, Tianjiu, Chine).

Les séquences T2 3D sont également à la mode dans le staging des cancers

du col, avec 2 études (1,5 et 3T) mettant en exergue des performances au

moins aussi bonnes qu’avec les séquences T2 conventionnelles ; aucune

mention toutefois du temps gagné ou perdu…

Pour autant, le scanner n’est pas mort, comme en témoigne le travail

intéressant de Liu et al (Tianju, Chine) portant sur un score TDM prédictif

avant prise en charge des carcinoses péritonéales compliquant là encore

les cancers de l’ovaire.

2. Urgences abdominopelviennes et grossesse

L’échographie reste bien évidemment l’examen de première intention

dans la majorité des centres, mais la place de l’IRM devient de plus en plus

importante, notamment aux Etats-Unis, qui connaissent certes moins que

d’autres les problèmes de disponibilité d’appareils ! Les applications, à

base de séquences de type « single shot », sont larges et couvrent aussi

bien la pathologie biliaire que l’appendicite, les maladies in$ammatoires

chroniques ou la lithiase urinaire. Mais là encore, le scanner rend encore

service… Une étude de l’équipe d’Indiana a montré que le scanner très

basse dose « conventionnel » (hors double énergie) conservait d’excellentes

performances diagnostiques.

Autre sujet d’importance, les anomalies d’insertion placentaire, où la place

de l’IRM devient prépondérante dans les cas échographiques di&ciles.

L’équipe de Lariboisière a montré que le défect d’interface utéroplacentaire

et les hyposignaux T2 intraplacentaires en bande étaient les 2 signes les

plus *ables pour ce diagnostic.

3. Endométriose

Beaucoup de revues iconographiques sur les localisations typiques et

atypiques, à 1,5 ou 3T, et 2 communications intéressantes :

- l’apport de la coloscopie virtuelle dans l’atteinte digestive de

l’endométriose profonde en comparaison à l’IRM (Jeong et al, Corée

du Sud), où les disparités de calibre focales du rectosigmoïde semblent

être le signe majeur ; malheureusement les IRM étaient réalisées sans

balisage vaginal et/ou rectal.

- les séquences uro-IRM T2 2D dans la détection de l’envahissement

urétéral (souvent asymptomatique), rapides et simples à réaliser (Roy

et al, Strasbourg).

IMAGERIE OSTEOARTICULAIRE

Encore une fois cette année l’imagerie ostéo-articulaire représentait une part

importante des présentations scienti*ques et pédagogiques avec plus de 300

sujets traités.

Parmi les di6érentes thématiques abordées, l’échographie, qui connaît un

regain d’intérêt aux Etats-Unis, était particulièrement présente, reprenant

de très nombreux concepts déjà développés dans la littérature européenne

comme l’intérêt des manœuvres dynamiques, ou son utilité pour l’exploration

de la pathologie nerveuse.

En imagerie en coupe, de nombreuses nouveautés techniques concernaient

la réduction des artefacts métalliques. En TDM, l’équipe de Vardhanabhuti

montre que le nouveau modèle de reconstruction itérative MBIR (model based

iterative reconstruction) basé sur une modélisation du bruit tout en diminuant

encore la dose, permet une diminution des artefacts plus importante que les

techniques classiques ASIR de reconstruction.

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Juillet 2013

En IRM l’équipe de Yoon a comparé les séquences SEMAC (slice encoding

for metal artefact) à des séquences FSE classiques sur rachis opéré en IRM

3T. Il montre une diminution signi"cative de la taille des artefacts et une

amélioration de la visualisation du sac dural.

L’élastographie par onde de cisaillement très présente dans l’ensemble des

disciplines (sein, ORL, prostate…) est toujours en retrait dans le domaine de

l’imagerie musculosquelettique. Une seule étude était présentée concernant

la reproductibilité des mesures de dureté tendineuse sur di$érents tendons.

Elle montre des résultats décevants avec une importante variabilité des

mesures à la fois entre les di$érents tendons et entre les côtés droit et gauche.

En interventionnel, on citera 2 études françaises, cocorico !! Le Dr Potet montre

sur 75 patients l’intérêt du guidage par CT -uoroscopie des cimentoplasties

pour diminuer l’incidence des embolies pulmonaires et le Dr Huwart, sur 52

patients l’intérêt des vissages percutanés sous guidage mixte (-uoroscopique

et scanner) des fractures du toit de l’acétabulum peu ou non déplacées.

Petit résumé « en vrac » et par région des nouveautés :

- Hanche : Kogler montre une très nette amélioration de la sensibilité

de l’arthro-IRM de hanche (87 vs 21 %) pour la détection des lésions

cartilagineuses dans les con-its fémoro-acétabulaires en utilisant un

système de traction mécanique du membre inferieur pour distendre

l’articulation.

- Pied : L’équipe de Mariluis propose l’utilisation d’une manœuvre de

Mulder IRM déjà décrite en échographie dynamique et consistant en

un stripping de l’avant pied pour améliorer la détection des névromes

de Morton.

- Genou/poignet : utilisation du scanner 4D dynamique sur le poignet

dans le diagnostic des instabilités du carpe ou dans le genou (Equipe

de Thawait) pour la détection des anomalies de la mobilité patellaire.

- Epaule : l’équipe de Barile montre sur 70 patients que l’injection de PRP

(Plasma Riche en Plaquettes) intra-tendineuse guidée par l’échographie

et localisée dans la zone de rupture entraîne dans 60 % des cas une

diminution des douleurs et une amélioration de la mobilité de l’épaule

conjointement à la modi"cation des images IRM.

- Coude : Chhabra montre l’intérêt du tenseur de di$usion pour le

diagnostic des neuropathies ulnaires, montrant qu’en cas de pathologie

nerveuse avérée au coude, il existe une di$érence signi"cative de FA

conjointement à la modi"cation du signal du nerf.

Pour "nir, on citera une étude amusante de Muda qui a consisté à comparer

la lecture d’une IRM de genou pour la recherche des lésions arthrosiques sur

les consoles de post-traitement habituelles et sur iPad 2/iPhone 5. Elle montre

une équivalence des supports pour la détection des lésions…