Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015

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    08-Aug-2015

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  1. 1. Stimulation hors FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
  2. 2. Pas de conflit dintrt
  3. 3. Objectifs de la prsentation Les mdicaments disponibles Diffrents protocoles Monitorage Cas particuliers: OPK, TEC
  4. 4. Le Bilan de fertilit
  5. 5. Bilan de fertilit Pour monsieur: Spermogramme Pour madame: Echographie pelvienne HSG Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolmie) Dosage dAMH Prolactinmie, Bilan thyrodien
  6. 6. Pas de stimulation sans Spermogramme HSG
  7. 7. Induction de lovulation
  8. 8. But du traitement Stimulation mono ou pauci-folliculaire: Rapports programms IAC TEC
  9. 9. Risques de la stimulation
  10. 10. Risques de la stimulation
  11. 11. Les mdicaments disponibles
  12. 12. Les mdicaments disponibles Prtraitement
  13. 13. Les mdicaments disponibles Citrate de Clomiphne (Clomifne)
  14. 14. Les mdicaments disponibles Gonadotrophines
  15. 15. Les mdicaments disponibles Dclenchement de lovulation
  16. 16. Les mdicaments disponibles En phase pre-ovulatoire
  17. 17. Les mdicaments disponibles Supplmentation de la phase lutale
  18. 18. Acide folique Les mdicaments disponibles
  19. 19. Gonadotrophines
  20. 20. R Step Up conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 7 j 5 7 j 5 7 j 75 UI 150 UI 225 UI
  21. 21. 7 j 7 j 14 j R Step-Up chronic low dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1 amp = 75 UI FSH
  22. 22. R Step Down 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 j 5 j 5 j 2 amp 1,5 amp 1 amp/j 1 amp = 75 UI FSH
  23. 23. R Squentiel (Step Up/Step down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 7 j 5 7 j 5 7 j 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1,5 amp
  24. 24. Sur le plan pratique
  25. 25. R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
  26. 26. Ovitrelle 250 R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
  27. 27. Traitements associs Dclenchement de lovulation: oui Progestrone en phase lutale: 400 600 mg/j Estrogne: discutable
  28. 28. 5 essais contrls randomiss 1 271 patientes 951 IUI groupe progestrone 935 groupe de contrle
  29. 29. La progestrone amliore le taux de naissances vivantes en cas de stimulation par les gonadotrophines Aucun bnfice de ce traitement aprs CC
  30. 30. Insmination Intra-Utrine (IIU ou IAC)
  31. 31. Avant lIAC
  32. 32. Technique de lIAC
  33. 33. Aprs lIAC
  34. 34. Indications de lIAC Problmes d'jaculation (rtrograde) Anomalies du col de l'utrus Glaires hostiles checs rpts de stimulation simple de l'ovulation Mauvaise rpondeuse en FIV
  35. 35. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L) lAMH abaisse pnalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) Inversement, lAMH ninfluence pas le succs en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS) Le taux de grossesse aprs FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas tre inferieur a lIIU demble (13,5 % vs 14,5 %, NS)
  36. 36. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L)
  37. 37. Conclusion: Si lAMH 12 pmol/L, lIIU peut tre une alternative en cas dchec de la FIV
  38. 38. Citrate de Clomifne
  39. 39. Intrt Citrate de Clomifne en 2015 Indication classique: OPK Indication trs discutable: stimulation ovarienne en cas dovulation normale
  40. 40. 7 tudes (1159 femmes) Pas defficacit du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 1,38)
  41. 41. OPK
  42. 42. Critres de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critres parmi les 3 : Oligo et/ou anovulation chronique Hyperandrognie clinique - biologique Aspect chographique dovaires micro- polykystiques ( 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augment >10 ml)
  43. 43. OPK
  44. 44. OPK La femme barbe de Jos de Ribera 1631 Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolde
  45. 45. OPK
  46. 46. OPK
  47. 47. OPK
  48. 48. R Monitorage cho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programms Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar Dose maximale 150 mg par jour Inutile de dpasser 6 cycles
  49. 49. Traitements associs Estrogne pour amliorer lendomtre: pas systmatique Dclenchement de lovulation: discutable Progestrone en phase lutale: pas systmatique
  50. 50. Sur le plan pratique
  51. 51. Ovitrelle 250 R Monitorage cho FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar
  52. 52. Rsistance au CC Forage Metformine: ? Gonadotrophines FIV
  53. 53. Forage ovarien
  54. 54. Forage ovarien
  55. 55. 8 essais, 1034 femmes 34% de naissances aprs forage, 40 % aprs les autres traitements 12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmes Moins de grossesses multiples aprs forage vs gonadotrophines
  56. 56. La Metformine
  57. 57. TEC
  58. 58. Comment prparer lendomtre au TEC Cycle naturel Traitement hormonal Stimulation par FSH Blocage / pilule contraceptive
  59. 59. Protocole Eugin Pilule contraceptive (optionnel) Agoniste retard (optionnel) Estrogne Progestrone
  60. 60. Avantages Pas de monitorage chographique ni prise de sang Programmation 6 10 semaines aprs les rgles Gestion facile pour le mdecin et le laboratoire (viter les weekends)
  61. 61. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 4 sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse j2 j3 j5(blasto) TEC en fonction du jour de conglation
  62. 62. Dcapeptyl (3 mg): J - 4 arrt de la pilule Rgles Pilule J2 pd 14 21 j Rgles Oromone 6mg/j j2 pd12 j 6 sem Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j TEC en fonction du jour de conglation j2 j3 j5(blasto)
  63. 63. Cas Cliniques
  64. 64. Cas Clinique N: 1 Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans Infertilit primaire de 30 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 0 Mme: ATCDs fam Diabte, cycle rgulier, Poids 96, T: 1m68
  65. 65. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13 TSH: 2 GP 75: 3,35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61% Typiques: 15%, Vit: 59%
  66. 66. CAT ? ttt du diabte Gonadotrophines+ IAC
  67. 67. R Monitorage cho Fostimon 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IAC Follicule 17 mm Endomtre 9mm, triple Supplmentation: Fmibion, Cyclogest 400 Test de grossesse: positif Ovitrelle 250
  68. 68. Cas Clinique N: 2 Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans Infertilit primaire de 18 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle irrgulier, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogne, Progestrone (pas de stimulation)
  69. 69. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus Nl, OPK Bilan hormonal: FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30 PRL: 35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36% Typiques: 18%, Vit: 66%
  70. 70. CAT ? Mr: Gestarelle S pd 3 mois Mme: Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem Induction Ovulation
  71. 71. Induction Ovulation aprs chec de CC Gonadotrophines Forage
  72. 72. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
  73. 73. R Monitorage cho Pas de stimulation Mnopur 75UI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:2
  74. 74. CAT ? Step-Up chronic low dose Forage ovarien
  75. 75. Hystro diag Clio : forage ovarien Hystroscopie : Cavit utrine de taille et de structure normale Endomtre eutrophique, ptchial, hmorragique (inflammation chronique) Clioscopie : Aspect rouge, lgrement inflammatoire du pelvis Ovaires daspect blanc nacr (OPK) Epreuve au bleu de Mthylne : passage prcoce de deux cots Forage ovarien bilatral la monopolaire (5 6 par ovaire) ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
  76. 76. Six mois plus tard Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
  77. 77. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) Follicule: 12 mm Endomtre: 5 mm Follicule: 18 mm Endomtre: 9mm triple Ovitrelle 250 Rapport programm Ttt associ: Fmibion, Cyclogest 400 pendant 15j Test de G: positif
  78. 78. Cas Clinique N: 3 Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans Infertilit primaire de 24 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar
  79. 79. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus fibrome s sreux fundique 2 cm, OPK Bilan hormonal: FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml PRL: 13 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
  80. 80. CAT ? Induction Ovulation FSH CC + FSH Rapport programm ou IAC
  81. 81. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
  82. 82. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) 5 Follicules 10 mm Endomtre: 3 mm 3 Follicules 14 mm Endomtre: 6 mm Ovitrelle 250 IAC ttt associ: Fmibion, Utrogestan 600 pendant 15j Echo: grossesse gmellaire 2 Follicules 16 mm Endomtre: 10 mm Cycle N:2
  83. 83. Cas Clinique N: 4 Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans OPK + + Cycles : 4 fois par ans Forage ovarien FIV en 2012: grossesse + conglation de 6 embryons j 3 Motif : TEC
  84. 84. CAT ? Cycle naturel: pas de cycle Traitement hormonal (+/- pilule contraceptive / Dca 3mg) Stimulation par FSH: Step Up low dose
  85. 85. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Traitement hormonal Endomtre 5 mm hyperchogne Annulation du cycle
  86. 86. CAT ? Stimulation par FSH: Step Up low dose
  87. 87. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Mnopur 75 UI Endomtre: 5 mm triple Ovaires pas de stim Endomtre: 7 mm, triple Follicule de 14 mm dte Ovitrelle 250 TEC +3 Step-Up low dose ttt associ: Fmibion, Test de grossesse: positif Utrogestan 600 pendant 15j
  88. 88. Conclusion Pas de traitement standard Pas de traitement laveugle sans bilan dinfertilit Monitorage de lovulation
  89. 89. MERCI

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