Expertise « sur la question de l’interprétation de l’initiative populaire fédérale pour une caisse publique d’assurance-maladie »

Auteur :

Prof. Ueli Kieser, docteur en droit

Vice-directeur de l’IRP-HSG, avocat

Zurich/St Gall

Enoncé du problème

Texte de l’initiative :Art. 117 al. 3 et 4 (nouveaux)3 L’assurance-maladie sociale est mise en œuvre par une institution nationale unique de droit public. Les organes de l’institution sont composés notamment de représentants de la Confédération, des cantons, des assurés et des fournisseurs de prestations. 4  L’institution nationale crée des agences cantonales ou intercantonales. Elles sont chargées notamment de la fixation des primes, de leur encaissement et du paiement de

prestations. Les primes sont fixées par canton et calculées sur la base des coûts de l’assurance-maladie sociale.

Les dispositions transitoires

Art. 197 ch. 8 (nouveau)1  Dès l’adoption de l’art. 117 al. 3 et 4 par le peuple et les cantons, l’Assemblée fédérale édicte les bases légales nécessaires au transfert des réserves, des provisions et de la fortune de l’assurance-maladie sociale à l’institution visée à l’art. 117 al. 3 et 4.2  Si l’Assemblée fédérale n’édicte pas la législation correspondante dans les trois ans suivant l’acceptation de l’art. 117 al. 3 et 4, les cantons peuvent créer sur leur territoire une institution publique unique d’assurance-maladie sociale.

Qu’est-ce que cela signifie ?

Comment mettre cela en pratique?

Texte de l’initiative avec des versions linguistiques divergentes

Interprétation : La version plus spécifique prévaut Il s’agit ici sans nul doute de la version allemande de l’initiative

Allemand : « Für jeden Kanton wird eine einheitliche Prämie festgelegt »

Français : « Les primes sont fixées par canton »

Italien : « I premi sono fissati per Cantone »

Conclusion : la version allemande s’applique

une seule « prime uniforme » (einheitliche Prämie) par canton

Que veut dire une « prime uniforme »?

Motifs :

L’initiative vise une harmonisation :- sur le plan organisationnel avec la caisse unique- sur le plan des primes avec la prime uniforme

L’initiative souhaite apporter un changement par rapport au droit actuel.

Conclusion : La notion de « prime uniforme » doit être comprise comme une réglementation qui s’écarte du droit actuel.

Une « prime uniforme » par canton signifie :

une seule prime uniforme par canton

Les primes aujourd’hui (droit en vigueur)

Liberté de choix pour les assurés entre différents modèles de primes

Prise en compte des préoccupations de politique familiale (protection des enfants et jeunes adultes)

Possibilité de régions de primes dans les cantons

Régions de primes

Conclusion : L’échelonnement de primes dans les cantons n’est plus possible selon l’initiative populaire

Droit en vigueur Initiative populaire « Pour une caisse publique d’assurance-maladie »

Des régions de primes sont permises dans les cantons (art. 61 al. 2 LAMal)

Il s’agit d’éviter une solidarité indésirable entre les régions rurales et les zones urbaines

Une « prime uniforme » par canton

Echelonnement de primes pour les enfants et les jeunes adultes

Droit en vigueur Initiative populaire « Pour une caisse publique d’assurance-maladie »

Obligation de fixer des primes plus basses pour les enfants ; possibilité de primes plus basses pour les jeunes adultes (art. 61 al. 3 LAMal)

But de cette réglementation : éviter des charges trop lourdes pour la famille ; mesure de politique familiale

Calcul de la prime cantonale

uniforme…

…. uniquement sur la base de critères actuariels

Conclusion : les primes échelonnées pour les enfants et jeunes adultes ne sont plus possibles selon l’initiative populaire

Franchise à option pour les assurés

Droit en vigueur Initiative populaire « Pour une caisse publique d’assurance-maladie »

Le droit actuel autorise les franchises à option ; il en découle des différences de primes (art. 62 LAMal)

But des actuelles franchises à option : amortissent les coûts ; dissuadent d’avoir trop rapidement recours aux prestations

Une « prime uniforme » par canton

Les franchises à option avec les différences de primes qui en découlent ne sont plus autorisées

Conclusion : Les franchises à option avec primes échelonnées ne sont plus possibles selon l’initiative populaire

Les rabais de primes sur les modèles particuliers d’assuranceDroit en vigueur Initiative populaire « Pour une

caisse publique d’assurance-maladie »

Les formes particulières d’assurance sont autorisées en vertu de l’art. 62 al. 1 LAMal (modèle du médecin de famille, cabinet HMO, etc.)

Réduction des primes

Une seule prime uniforme

Plus de réduction des primes possible

Conclusion : Les rabais de primes sur les modèles particuliers d’assurance ne sont plus possibles (les modèles particuliers d’assurance seront supprimés de fait)

Autres questions ouvertes

- Comment traiter les provisions, réserves, frais administratifs ?

- Que se passe-t-il si la prime uniforme ne suffit pas à couvrir les coûts ?

- Les tribunaux peuvent-ils contrôler la fixation de la prime uniforme ?

Résumé

des primes spéciales pour les enfants et jeunes adultes

des montants de primes différents dans les cantons (ville, campagne, agglomération)

des rabais de primes pour des modèles alternatifs d’assurance

(p. ex. modèles du médecin de famille, etc.)

des rabais de primes en raison de franchises à option

Et : La mise en œuvre de l’initiative soulève aussi un certain nombre de questions délicates

Avec une caisse unique telle que prévue par l’initiative il ne sera plus possible d’avoir :