Réformes du système de santéRéformes du système de santé

Dr MAASSOUMI MustaphaMD, MPH

Directeur de l’ISPITS d’Al Hoceima

Réformes en santé

• Définition du concept « réforme »• Types de réformes• Objectifs des réformes• Mouvements de réformes de santé au Maroc• Réformes de santé au Maroc :

– réforme institutionnelle– réforme hospitalière– réforme de financement– réforme Budgétaire– Partenariat Public-Privé– réforme juridique

• Nouvelles réformes en perspective

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Évolution du système national de santé: Quelques repères

Mise en place du système national

de santé(5 plans)

1ère réforme (3 plans) ??

1959 1981

Couverture Mobile•Lutte contre épidémies•Infrastructures•Nationalisation RH

Politique des SSB•Renforcement des Programmes

2013

1ère ConférenceNationale Alma-Ata Constitution

2011

1994

22èmeème réforme réforme(3 plans)(3 plans)

• Régionalisation• CMB• Réforme hospitalière

Concept de réforme

• Reformer : former de nouveau (reconstituer) (Petit Robert)

• « reformare » en latin : ramener à une forme meilleure

Qu’est ce qu’une réforme de santé ?

« Un changement soutenu et déterminant pour améliorer l’efficacité, l’équité et l’efficience du secteur de la santé » Berman (1995)

• (Réforme = Réalisation d’attributs de système)

« Un processus qui intègre un changement institutionnel et structurel profond et soutenu par le gouvernement, et visant la réalisation d’une série d’objectifs politiques explicites »

Saltman & Figueras (1997)

(Réforme = Réalisation d’un processus politique)

« Un changement soutenu et déterminant pour améliorer l’efficacité, l’équité et l’efficience du secteur de la santé » Berman (1995)

• (Réforme = Réalisation d’attributs de système)

« Un processus qui intègre un changement institutionnel et structurel profond et soutenu par le gouvernement, et visant la réalisation d’une série d’objectifs politiques explicites »

Saltman & Figueras (1997)

(Réforme = Réalisation d’un processus politique)

Une réforme suppose :Une réforme suppose :

• Construction à partir d’une réalité insatisfaisante

• Un changement positif, substantiel et fondamental

• La réforme implique un changement :– Dans ce qui est fait (in what is done)– Comment il est fait (how it is done)– Qui le fait (who does it)

Typologie de changement et développement des systèmes

0. Statu quo (?)1. Changement progressif (continuité)

Évolution « quasi-naturelle » du système de santé

2. Changement incrémental (accroissement)Renforcement, revitalisation du système de santé

3. Changement radical (ré-forme)• Trans-formation du système de santé

4. Révolution (rupture de continuité)Bouleversement du système (Évolution imprévisible)

0. Statu quo (?)1. Changement progressif (continuité)

Évolution « quasi-naturelle » du système de santé

2. Changement incrémental (accroissement)Renforcement, revitalisation du système de santé

3. Changement radical (ré-forme)• Trans-formation du système de santé

4. Révolution (rupture de continuité)Bouleversement du système (Évolution imprévisible)

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Typologie de changement Typologie de changement et développement des SSet développement des SS

Inte

nsité

du

chan

gem

ent

Dynamique de changement

Evolution "naturelle"du systèmeChangement progressif

Renforcementdu systèmeChangement incrémental

Statu quo ?

Boulversementdu système ?

Le pourquoi des mouvements des Le pourquoi des mouvements des réformesréformes

• La réforme constitue une réaction directe à des faits révélateurs des déficiences et insuffisances des modèles des système de santé existants pour la satisfaction des besoins présents et futurs

• Parfois, la réforme est inspirée par des facteurs politiques et économiques (fort endettement extérieur, programme d’ajustement structurel, dépréciation des devises, …) ce qui implique des défis majeurs consistant à redéfinir l’économie du pays et son secteur social

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Les courants de réforme

11èreère génération de réformes: Années 40 et 50 génération de réformes: Années 40 et 50– Volonté d’accroître l’efficacité et d’améliorer la qualité Volonté d’accroître l’efficacité et d’améliorer la qualité – Volonté d’accroître la justice socialeVolonté d’accroître la justice sociale– Développement de l’offre de soinsDéveloppement de l’offre de soins

22emeeme Génération de réformes: Fin années 60Génération de réformes: Fin années 60– Équité dans l’accès au soins: SSP, Accès universel à un coûts abordableÉquité dans l’accès au soins: SSP, Accès universel à un coûts abordable

33emeeme Génération de réformes: Fin années 80 Génération de réformes: Fin années 80– Maîtrise des coûts Maîtrise des coûts – Équité (couverture sociale)Équité (couverture sociale)– Rôle de l’EtatRôle de l’Etat

44ee Génération de réformes annoncée : fin des années 2000 Génération de réformes annoncée : fin des années 2000– Actions sur les DSSActions sur les DSS– Construire les SS sur la base des SSPConstruire les SS sur la base des SSP– Couverture universelleCouverture universelle

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Besoin de renforcer les SS : Appel pour des réformes fondées sur SSP (RSM 2008)

Objectifs de la réforme de santé au MarocObjectifs de la réforme de santé au Maroc(réformes en cours)(réformes en cours)

• Maitrise d’une demande de soins en transition (nouveaux problèmes et nouveaux groupes à risque)

• Maitrise des coûts de soins de plus en plus inflationnistes (technologie médicale, industrie pharmaceutique, nouveaux besoins, nouvelles exigences)

• Maitrise de processus de gestion et l’amélioration des performances des établissements de soins (efficacité, efficience et qualité) en rapport avec le mauvais fonctionnement du système de soins.

• L’assurance d’une certaine équité dans la distribution des ressources et l’accès aux soins qui oblige un rôle actif de l’état dans la régulation du système de santé.

Objectifs de la réforme de santé au MarocObjectifs de la réforme de santé au Maroc(réformes en cours)(réformes en cours)

1. Améliorer le financement du secteur 2. Renforcer la déconcentration et

recentrer le rôle de l’État 3. Accompagner les transitions4. Améliorer l’équité dans l’accès aux

soins

Réformes : particularités

Couvrent plusieurs mandats de gouvernement, d’où l’intérêt d’engager une large concertation à travers l’organisation d’une conférence nationale de la santé

Elles engagent tous les intervenants sur plusieurs années d’où l’intérêt d’élaborer une charte nationale sur la santé

Elles doivent avoir une portée constitutionnelle [nouvelle constitution]

Quel rôle pour l’État ?Quel rôle pour l’État ?((Loi cadre 34-09 au système de santé et à l’offre de soins)

• Objectifs fondamentaux de santé :– Santé (efficacité, efficience, qualité)– Équité– Réactivité

• Principes du système de santé :– la solidarité et la responsabilisation de la population dans la

prévention, la conservation et la restauration de la santé ;– l’égalité d’accès aux soins et services de santé ;– l’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires ;– la complémentarité intersectorielle.– L’adoption de l’approche genre en matière de services de santé.

La mise en œuvre de ces principes incombe principalement à l’état

Réforme : repositionnement des Réforme : repositionnement des différents acteurs du système de santédifférents acteurs du système de santé

• Trois acteurs essentiels dans le SS : l’Etat, les producteurs ou prestataires de soins, et les financeurs;

• Les différents modèles et approches de réformes découlent de l’intéraction entre ces trois acteurs;

• Le modèle du SS au Maroc est caractérisé par le fait que l’Etat assure toutes les fonctions du SS (administration générale, financement, production de services, génération de ressources)

• Difficulté à l’Etat de conciliation entre toutes ces fonctions• Nécessité de repositionnement stratégique :

– la réforme du SS est un redéploiement des grandes fonctions du SS– L’Etat : de l’administration générale à la gouvernance + leadership

Quel rôle pour l’État ? Quel rôle pour l’État ?

Prestation de soins

et services

Génération de ressources

Gouverne

Financement

Régulation

CHOIX STRATEGIQUESCHOIX STRATEGIQUES

Prestations

Génération de ressources

Gouverne

Financement

RégulationRégulationPlanification de

l’offre (CS & SROS),

Code du médicament, PPP, ..

Séparer production et financement: (Réforme du financement)

Séparation entre tutelle et management des

établissementsDécentralisation/

Déconcentration & renforcement de

l’autonomie

Renforcer la Renforcer la régulationrégulation

((réforme institutionnelle,

réforme juridique, réforme dépenses

publiques)

Maîtriser le processus de production de soins

(Réforme hospitalière)

La réforme institutionnelle : vise à renforcer la déconcentration et la régionalisation à travers un nouveau partage de rôles entre les niveaux central et local

La réforme hospitalière : vise à améliorer la qualité des prestations par le renforcement de l’autonomie des hôpitaux, la mise à niveau de leurs équipements et bâtiments et l’introduction des outils de gestion

La réforme Budgétaire: vise à améliorer

l’efficience de la dépense publique, en

adoptant de nouvelles approches basée

sur la globalisation, la contractualisation.

La réforme de financement : vise à améliorer davantage la solvabilité de la demande par la solidarité et la mutualisation du risque et d'augmenter le financement global du système de santé

Le Partenariat Public-Privé: l’objectif capital est d’asseoir une véritable politique de partenariat pérenne entre les deux secteurs public et privé en matière de prestations de soins et de services

La réforme juridique : grand chantier

visant à actualiser l’arsenal juridique

existant et à accompagner les nouvelles

mesures qui seront prises

Réforme des hôpitaux Renforcement de l’offre hospitalière

o Développer des pôles régionaux de spécialités fonctionnels o Mettre en service le CH d’Oujda o Engager la construction des CHU d’Agadir et de Tangero Doter les provinces sans hôpitaux d’un hôpital local (Tarfaya, Moulay Yaâcoub et Driouch)

Amélioration de la qualité des soinso Développer une stratégie globale de sécurité des patients (prévention des événements indésirables et lutte contre les infections nosocomiales)o Mettre en place Prix d’excellence clinique

Restructuration des hôpitauxo Engager la réforme des CHUo Mettre en place un groupement hospitalier régional (GHR) permettant plus d’autonomie administrative et financière des hôpitaux au niveau des régions o Développer la gouvernance clinique à travers la mise en place des pôles d’activité dans les CHU et des départements cliniques dans les CHP & CHR

Réforme du financement Plus d’argent pour la santé (Dépasser 6% PIB) contre 5.3 % actuellement)

o Extension de l’AMO o Mettre en place le régime des Étudiantso Mettre en place le régime des Indépendants o Renforcement du budget de l’Etat réservé à la santé (7%)

Moins de contributions directes des ménages o Actuellement à 57 % contre 15% recommandé par l’OMS.

Plus de maitrise médicalisée des dépenses de santéo Génériques, Recommandations de bonne pratique, organisation du

parcours de soins… Meilleure gouvernance

o Renforcement et crédibilisation des conventions et des négociations avec les producteurs des soins

o Mettre en place une commission interministérielle de suivi de la réforme du financement de la santé

Réforme institutionnelle

La mise en place des dispositions de la loi 34-09

relative à la carte sanitaire

Renforcement des directions régionales de santé dans

la perspective de mise en place de la régionalisation

avancée

Activer la réforme du conseil de l’ordre des médecins

Relancer le débat sur la loi 10-94

Partenariat public privé

Action collaboratrice, concertée, planifiée et complémentaire

o Avec les prestataires de soins [Décret en cours de finalisation]oMutualisation des plateaux techniqueso Travail en réseaux [urgences, néphrologie, radiologie]o Initiatives de financement privé

Quelles perspectives de réforme après la Quelles perspectives de réforme après la 22èmeème conférence nationale de santé 2013 ? conférence nationale de santé 2013 ?

Comment répondre, de façon équilibrée, à différentes exigences :

1. Centrer les soins sur les problèmes et les attentes des citoyens, lutter contre les exclusions et promouvoir la santé ;

2. Anticiper les réponses aux défis pour la santé des mutations de la société marocaine

3. Construire un système de santé durable et efficient.

3 nouveaux axes de réforme

Agir sur les Agir sur les déterminants de déterminants de la santéla santé

Progresser vers la Progresser vers la Couverture Couverture UniverselleUniverselle

Moderniser la Moderniser la gouvernance de gouvernance de la santéla santé

Les déterminants sociaux expliquent la plus grande partie des différences d’état de santé (inégalités sanitaires)

• Couverture par les services de santé indispensables et de qualité• Couverture contre le risque financier

• Construire un bon système de santé• Retrouver un équilibre entre le rôle et le positionnement des parties prenantes• Veiller à ce que les politiques, les stratégies et la législation adoptées favorisent l’équité, la couverture, l’accès, la qualité et les droits des patients