3ÈME PARTIE : RÉGULATION ET PLANIFICATION DE

L’OFFRE DE SOINS AU MAROC

Carte sanitaire & SROS

Dr MAASSOUMI MustaphaMD, MPH

Directeur de l’ISPITS d’Al Hoceima

Définitions :• REGULATION : Ensemble de mécanismes et de moyens

d’actions dont dispose l’Etat ou une instance donnée afin de maintenir l’équilibre du système

• PLANIFICATION : C’est une prévision de l’offre de soins requise, répartie équitablement sur l’ensemble du territoire pour satisfaire les besoins sanitaires de la population. Deux logiques :– une méthode de résolution de problèmes de santé– ou un moyen de régulation ou de maîtrise des dépenses

• Régulation de l’offre de soins : est une maitrise par la planification en quantité et en qualité

PRINCIPALES JUSTIFICATIONS

Situation sanitaire au Maroc: Des disparités dans l’état de santé Des inégalités dans la couverture sanitaire Des déficits patents dans l’offre de soins Des mutations importantes dans la population

(transition démographique et épidémiologique)

3

PRINCIPALES JUSTIFICATIONS Le contexte politique, économique et/ou

social : Nouvelle constitution (juillet 2011) : Accès aux

soins = Droit fondamental, Exigences bonne gouvernance (transparence, participation, …), Régionalisation avancée

Couverture médicale de base Stratégie sectorielle 2012-2016 2ème conférence nationale de la santé (juillet 2013) Progrès médical et technologique croissant

4

PRINCIPALES JUSTIFICATIONS

Sur le plan juridique : Décret nouvelle organisation hospitalière Arrêté MS 1363-11 du 16/5/2011 relatif aux attributions

et à l’organisation des services déconcentrés du MS La promulgation de la loi-cadre 34-09.(2 juillet 2011)

relative au système de santé et à l’offre de soins; L’adoption du décret n°2-14-562 relatif à l’organisation

de l’offre de soins, à la carte sanitaire et aux SROS ( 5 Novembre 2014) .

Mesure d’accompagnement du projet de loi 131-13

5

Outils législatifs (L34-09) pour la régulation de l’offre de soins

1. La Carte sanitaire2. Le SROS3. Autres :

Le Numerus clausus Le PPP Le régime des autorisations La coordination institutionnelle L’accréditation

LA CARTE SANITAIRE ET LE SROS• Article 10 L34-09

– «L'organisation de l'offre de soins s'effectue conformément à la carte sanitaire et aux SROS»

• Article 20 L34-09– «La carte sanitaire et le SROS ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions

nécessaires de l'offre de soins publique et privée, en vue de satisfaire de manière optimale les besoins en soins et services de santé de la population, de réaliser l'harmonie et l'équité dans la répartition spatiale des ressources matérielles et humaines, de corriger les déséquilibres régionaux et intra-régionaux et maîtriser la croissance de l'offre».

• Article 21 L34-09– «La carte sanitaire définit, aux niveaux national et régional, les composantes de l'offre et

notamment: • les types d'infrastructures et des installations sanitaires; • les normes et les modalités de leur implantation territoriale.

– La carte sanitaire est établie sur la base de l'analyse globale de l'offre de soins existante, des données géo-démographiques et épidémiologiques et en fonction du progrès technologique médical».

• Art, 23 L34-09– «La carte sanitaire est établie par l'administration. après avis de la commission nationale

de l'offre de soins…, pour une durée maximum de 10 ans».7

OBJECTIFS ET OBJET DE LA CS ET DES SROSArt 20 L34-09

La carte sanitaire et le schéma régional de l'offre de soins [SROS] ont pour objet de:

• Prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins publique et privée, (Rôle de planification)

• En vue (Rôle de régulation) :– de satisfaire de manière optimale les besoins en soins et

services de santé de la population,– de réaliser l'harmonie et l'équité dans la répartition spatiale

des ressources matérielles et humaines,– de corriger les déséquilibres régionaux et intra-régionaux– et maîtriser la croissance de l'offre.»

8

Objectifs de la carte sanitaire

• Assurer un service de santé disponible• Permettre l’accès égal aux soins• Réduire les inégalités en matière des services

de santé• Assurer la régulation et le développement de

l’offre de soin

PORTÉES DE LA CARTE SANITAIRE• Portée descriptive : Pour les deux secteurs• Portée normative pour le secteur public• Portée incitative pour le secteur privé :

– La création et l'implantation des cliniques et établissements assimilés, des cabinets de radiologie et des laboratoires d'analyses de biologie médicale s'effectueront par référence aux orientations de la carte sanitaire et aux schémas régionaux de l'offre de soins.» (Art 26 L34-09)

– «Peuvent bénéficier de mesures d'encouragement aux investissements dans le domaine de la santé… (Art 29 L34-09)

• Portée constitutionnelle de la CS11

LES PRINCIPES DE L’OFFRE DE SOINS, SROS ET CS

1. La solidarité et la responsabilisation de la population;2. L'égalité d'accès aux soins et services de santé;3. L'équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires;4. La complémentarité intersectorielle;5. L'adoption de l'approche genre en matière de services de

santé.6. L’intégration et la coordination7. La globalité8. La gradation des soins

13

DÉFINITION DU SROS

• Le SROS est un outil de planification et d’organisation de l’offre de soins au niveau régional. (art 24)

14

LE CONTENU DU SROS• Il détermine par préfecture ou province, eu égard à la carte

sanitaire, en fonction du découpage sanitaire intra régional et sur la base de l’analyse des besoins : (art 24)– L’inventaire de l’infrastructure existante (le BOSS);– La projection des établissements de santé, des lits et places, des

spécialités, des installations fixes et mobiles publiques et privées et des équipements lourds ainsi que leur répartition territoriale;

– La répartition territoriale et les projections des effectifs des ressources humaines.

• Il constitue la base pour l’organisation des liens fonctionnels entre les secteurs public et privé. Entre les régions et entre les préfectures et provinces les composant, pour la coordination de leurs actions conformément aux articles 15 et 16.

15

MÉTHODE DE CIBLAGE DU SROS (un autre moyen de régulation de l’offre)

• Art 24 L34-09‒ «En fonction des besoins, le SROS peut porter

• sur un domaine sanitaire spécifique• ou sur l'organisation de ressources rares »

• Art 26 L34-09– «Il sera délimité les zones géographiques où la

création de certains établissements de santé privés n'est pas autorisée compte tenu de la nature de ces établissements et des besoins de la population.»

16

DISPOSITIFS DE COORDINATION (ART 15 & 16)

• Modes de partenariat public-privé :– Gestion déléguée– Association à l’exécution d’actions conjointes– Achat au secteur privé de prestations sanitaires

• Dispositifs particuliers de coordination :– Des filières et des niveaux de soins organisés– Des réseaux coordonnés de soins– Des systèmes de régulations des SAMU

17

MÉTHODE ET STRUCTURE DU SROS(Art 48, Décret 2-14-562)

Le schéma régional de l'offre de soins doit préciser, sur la base de la carte sanitaire et des caractéristiques de la région sanitaire concernée, les prévisions relatives : Au nombre et aux lieux d'implantation des établissements et

des installations de santé ; Aux besoins en ressources humaines par catégorie et leur

répartition par territoire et par établissement de santé ; Aux besoins en équipements biomédicaux lourds et à leur

répartition par établissements de santé.

Il peut prévoir d'autres besoins sanitaires spécifiques à la région sanitaire compte tenu de son profil épidémiologique.

18

RESPONSABILITÉS VIS-À-VIS DU SROS• Le schéma régional de l’offre de soins sera établi (Art 25 L34-09) :

– par la direction régionale de la santé concernée – pour une durée de 5 ans– Après avis de la commission régionale de l’offre de soins (CROS)

• Le service de programmation de l’offre de soins et des ressources financières de la DRS est chargé de planifier avec les partenaires concernés, l’offre de soins au niveau régional et propose au Ministère de la santé le SROS (Art 5 Arrêté MS 1363-11)

• Les schémas régionaux de l'offre de soins sont établis et révisés, le cas échéant, par les directeurs régionaux de la santé concernés, conformément aux dispositions de l'article 25 de la loi cadre n°34-09 susvisée, après avis des commissions régionales de l'offre de soins compétentes. (Art 47, Décret 2-14-562)

• Les schémas régionaux de l'offre de soins sont approuvés par arrêté du Ministre de la santé. (Art 47, Décret 2-14-562)

19

ARTICULATION SROS ET AUTRES OUTILS DE PLANIFICATION STRATÉGIQUE

• Articulation CS/SROS :– Le schéma régional de l'offre de soins doit préciser, sur la base de la

carte sanitaire et des caractéristiques de la région sanitaire concernée, les prévisions relatives… (Art 48, Décret 2-14-562)

– La carte sanitaire est considérée comme un contenant et le SROS en constitue le contenu.

– Tandis que la CS verrouille l’offre de soins, le SROS l’organise et détermine ses objectifs.

• Articulation PSR/SROS :– Le PSR Fixe les priorités et objectifs de santé de la Région, alors que

le SROS Détermine les dispositions déclinant les priorités en les traduisant concrètement la stratégie à 5 ans par l’organisation de l'offre de soins

20

ARTICULATION SROS ET AUTRES OUTILS DE PLANIFICATION STRATÉGIQUE

• Articulation SROS/PEH : (Art 8, Décret n° 2-06-656)– Le Projet d'établissement hospitalier (PEH) » définit, pour une

durée déterminée, les objectifs généraux de l'établissement, dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la formation, de la gestion et du système d'information.

– Le projet d'établissement hospitalier doit être compatible avec les objectifs du schéma régional de l'offre de soins (SROS), lorsqu'il existe.

• Articulation avec le BP :– Le budget programme est établi par référence au projet

d'établissement hospitalier (Art 9, Décret n° 2-06-656)– C’est un outil de mise en œuvre du SROS en programmes et plans

d’action21

LE NUMÉRUS CLAUSUS

Art. 28 L34-09«Sous réserve des dispositions législatives el réglementaires

relatives à la distance entre les officines. il pourra être instauré, sur la base de la carte sanitaire et des schémas régionaux de l'offre de soins, un numerus clausus pour l'implantation des officines de pharmacie».

Art 57 L17-04«la distance minimale devant séparer l’extrémité de façade de

l’officine en projet la plus proche de celle de chacune des officines de pharmacie avoisinantes est de 300 mètres mesurée suivant une ligne droite»

LE PARTENARIAT PUBLIC-PRIVÉL34-09• «Les établissements de santé privés peuvent participer, sur la base d'un

cahier de charges, à des actions de santé publique dans le cadre de la complémentarité entre les deux secteurs. Dans ce cadre, des modes de partenariat public-privé seront mis en place pour permettre la participation du secteur privé à des missions du service public de santé, notamment par voie de la gestion déléguée, d'association à l'exécution d'actions conjointes ou par l'achat au secteur privé de prestations sanitaires non disponibles ou insuffisantes dans les établissements de santé publics». Art 15

• «L'exploitation commune de ces installations ou de certains équipements par plusieurs établissements de sante peut être autorisée». Art 27

• «Peuvent bénéficier de mesures d'encouragement aux investissements dans le domaine de la santé, dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur, et sous réserve du respect du cahier de charges établi par l' administration … les fondateurs des établissements de santé privés qui acceptent de faire partie d'un réseau de soins d'utilité publique fixé par l'administration dans le cadre d'un projet de partenariat public-privé.» Art 29

LE RÉGIME DES AUTORISATIONS

Article 27 L34-09– «Sera soumise au respect de la carte sanitaire et des SROS la

création de toute installation de haute technologie, des équipements biomédicaux lourds ainsi que de tout système de régulation des services d'assistance médicale urgente».

– «Il sera institué un régime d'autorisation de l'ensemble de ces dispositifs».

– «L'exploitation commune de ces installations ou de certains équipements par plusieurs établissements de sante peut être autorisée».

Art 26 L34-09– Il sera délimité les zones géographiques où la création de

certains établissements de santé privés n'est pas autorisée compte tenu de la nature de ces établissements et des besoins de la population.

LA COORDINATION INTERSECTORIELLE• Des instances de concertation :

– une commission nationale de l'offre de soins (CNOS)– et des commissions régionales de l'offre de soins (CROS);

• Des mécanismes de coordination des soins: Réseaux, filières et SAMU– Des dispositifs particuliers de coordination des prestations de

soins entre les établissements du secteur public et ceux du secteur privé et entre les différents niveaux de prise en charge hospitalier, externe et ambulatoire, seront institués et notamment:

• des filières et des niveaux de soins organisés à partir des médecins généralistes pour le secteur privé et des services de soins de santé de base pour le secteur public;

• des réseaux coordonnés de soins, notamment pour les patients atteints d'une affection exigeant une prise en charge globale multidisciplinaire;

• des systèmes de régulation des services d'assistance médicale urgente (SAMU)» art 16

ACCRÉDITATION

Article 18 L34-09• «Une procédure d'évaluation des établissements de santé,

publics et privés dite « accréditation » sera instaurée en vue d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins».

• «La procédure d'accréditation vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité des établissements de santé ou, le cas échéant, d'un ou de plusieurs de leurs services sur la base d'indicateurs, de critères et de référentiels nationaux élaborés par un organe dénommé « comité national d'évaluation et d'accréditation» qui sera créé il cette fin.»

• L’accréditation permettra d’accélérer les processus de normalisation

PRINCIPAUX APPORTS DE LA CARTE SANITAIRE

• Définit l’organisation de l’offre de soins et consolide son intégration

• Met en place un découpage sanitaire• Fixe les normes, les critères et les modalités d’implantation • Renforce la participation et la concertation : CNOS et CROS• Formalise la relation entre le secteur public et privé à travers

des contenus tangibles• Permet la lutte contre l’improvisation des décisions• Contribue à la réduction des écarts de l’offre de soins entre

milieux et entre régions• C’est un dynamo pour la réactivation et l’accompagnement de

beaucoup de chantiers de réformes (CBM, Contractualisation, régionalisation, normalisation…),

MÉTHODOLOGIE D’ÉLABORATION DU SROS

28

29

Carte sanitaire /Plan stratégique

régional

Les Schémas régionaux de

l’offre de soins

Les Programmes / plans d’action

30

Plan Stratégique Régional de santé

Schéma Régional de l’offre de soins

Les Programmes / plans d’actiondéclinant le schéma

• Fixe les priorités et objectifs de santé de la Région

• Détermine les dispositions déclinant les priorités

• Traduisent concrètement la stratégie à 5 ans

• Organise l'offre de services et l'amélioration de la qualité des prestations de santé

• Liste et détaille les mesures concrètes traduisant les schémas avec calendrier, financement

• Déclinent les modalités spécifiques d'application des schémas

CONTENU / STRUCTURE DU SROS

« Un plan stratégique régional » : un préalable ; Un plan de couverture sanitaire : offre de soins

globale; Des plans thématiques : domaines sanitaires

spécifiques ; Un plan d’effectifs.

31

MÉTHODOLOGIE BASÉE SUR L’ANALYSE DES BESOINS

• Article 20 L34-09– La carte sanitaire et le SROS visent à «satisfaire de manière optimale les besoins en

soins et services de santé de la population…».

• Art 21 L34-09– La carte sanitaire est établie sur la base de

• l'analyse globale de l'offre de soins existante,• des données géo-démographiques et épidémiologiques • et en fonction du progrès technologique médical.

• Art 24 L34-09– «Il (SROS) détermine par préfecture ou province, eu égard à la carte sanitaire, en

fonction du découpage sanitaire intra régional et sur la base de l'analyse des besoins…»;

– «En fonction des besoins, le SROS peut porter sur un domaine sanitaire spécifique ou sur l'organisation de ressources rares».

• Art 26 L34-09– «Il sera délimité les zones géographiques où la création de certains établissements de

santé privés n'est pas autorisée compte tenu de la nature de ces établissements et des besoins de la population.»

32

33

DES BESOINS DE SANTÉ AUX BESOINS DE SOINS

PLAN RÉGIONAL DE COUVERTURE SANITAIRE

• L’inventaire de l’infrastructure existante (le BOSS)• Analyse de l’accès aux soins• Planification des infrastructures (la projection des

établissements de santé, des lits et places, des spécialités)

• Planification des équipements (lourds)• Modes de couverture sanitaire (installations fixes et

mobiles publiques et privées) • Répartition territoriale

34

MÉTHODE DÉMOGRAPHIQUE

Etablissements de SSP Normes d’implantation Art 43 D2-14-562

C.S.R 1er niveau 7.000 habitants

C.S.R 2ème niveau 25.000 habitants

C.S.U 1er niveau 25.000 habitants

C.S.U 2ème niveau 50.000 habitants

35

Offre = f (population) Clés de planification :

Application au RESSP : Nbre= f(population) Avec correction par le territoire: Dispensaire rural

«Lorsque le territoire de desserte du centre de santé rural de premier niveau est étendu, il est possible de créer en plus dudit centre, un ou deux dispensaires ruraux qui lui sont rattachés et qui sont placés chacun sous la responsabilité d’un(e) infirmier(e)». Art 22 D2-14-562

MÉTHODE D’UTILISATION DES SOINS ET SERVICES

CHP Territoire provincial ou préfectoral& 200.000 habitants au moins

Hôpital de proximité Territoire étendu &70.000 habitants au moins

CHR Territoire régional

CHU 02 régions sanitairesou > 2 millions d’habitants

36

Offre = f (Besoins de soins et services) Hypothèse : corrélation entre besoins de santé et besoins de soins et

services Besoins de soins et services : Utilisation des services de santé (la

consommation de soins préventifs, curatifs et promotionnels)

Clés de planification : Indices d’utilisation Lits = f(utilisation hospitalière attendue) [formule] Avec correction par la population et par le territoire

ESTIMATION DES CAPACITÉS D’ACCUEIL EN HOSPITALISATION (Art 44 D2-14-562)

• Le nombre de lits à prévoir dans une région est calculé en fonction de la formule suivant :

37

• TA = Admissions/population

• DMS = JH/Admissions (JH=DMS x Admissions)

• TOM = Journées d’hospitalisation/365x Lits

• Lits = JH/365xTOM

• Lits = DMS x Admissions/365xTOM

• Lits = Population x TA

•L = Nb de lits à prévoir

•P = Effectif de la population

•TA= Taux d’admission fixé à 7%

•DMS= Fixée à 5 jours

•TOM= Fixé à 80%

APPROCHE DE PLANIFICATION DE L’OFFRE DE SOINS

• Choix de l’approche de définition des besoins• Choix des clés de planification• Choix des référentiels (valeurs ou normes)

38

PLANIFICATION DES EFFECTIFS

• Evolution future de l’effectif actuel en ressources humaines• Evolution de l’offre de soins et les besoins en effectifs• Élaboration du plan d’effectif régional selon 2 approches :

– une approche se basant sur les normes du Ministère de la santé et celle de l’OMS ;

– une approche pour l’élaboration des normes adaptées aux spécificités de la région et aux activités des services. Ces normes seront réalisées en usant de certains outils, à savoir le calcul de la charge de travail actuelle et prévisible, le descriptif de poste, etc…..

39

PLANIFICATION THEMATIQUE

• Permet de compléter le plan de couverture, centrée les problèmes de santé prioritaires

• Dispositifs particuliers de coordination : filières de soins spécifiques, réseaux coordonnés de soins, partenariats public-privé

• Identification des thématiques• Trois approches complémentaires de

planification (quantitatives et qualitatives)

40

3 APPROCHES

• Le positionnement par rapport à des normes

• Le positionnement par rapport à des référentiels d’organisation ou/et d’action

• Le positionnement par rapport à des objectifs hiérarchisés entre eux

41

EXEMPLE DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION

Le réseau intégré des soins d’urgence médicale (RISUM) accomplit sa mission selon les trois modes suivants (Art 38 D2-14-562) :

1. les Urgences Médicales de Proximité (U.M.P), assurées par les centres de santé de deuxième niveau implantés dans les chefs-lieux de cercles;

2. les Urgences Pré-hospitalières (UPH), assurées par1. les moyens de transport de secours de base,2. les services médicaux d’urgence et de réanimation (SMUR)3. et les services médicaux héliportés (HELISMUR);

3. les Urgences médico-hospitalières (UMH), qui comprennent1. les urgences médico-hospitalières de base (UMHB) assurées par les centres

hospitaliers préfectoraux ou provinciaux,2. les urgences médico-hospitalières complètes (UMHC) assurées par les centres

hospitaliers régionaux3. et les urgences médico-hospitalières spécialisées (UMHS) assurées par les

centres hospitaliers interrégionaux.

42

POSITIONNEMENT DU DISPOSITIF DE SOINS PAR RAPPORT À DES GRANDS

OBJECTIFSPRINCIPAUX OBJECTIFS

1. Adaptation à l’évolution de la technologie médicale.

2. Utilisation optimale des ressources.3. Réponse aux besoins en soins.4. Accès équitable aux soins.5. La qualité des soins.6. Intégration du dispositif de soins dans la

globalité des actions concourant à la santé.

EXEMPLE DE GRILLE D’OBJECTIFS HIÉRARCHISÉS

Favoriser l’adaptation du dispositif de soins

Optimiser les ressources

Répondre aux besoins

Favoriser un accès aux soins équitable

Assurer la qualité des soins

Inscrire dispositif dans globalité de la réponse

Disposer de capacités d’investissement

Gradations, complémentarités des réponses

Offre quantitativement suffisante

Limiter les obstacles économiques, sociaux

Respects normes et références (personnels, équipements, procédures)

Liens entre hôpital et établissements médico-sociaux Renforcer la

formation des personnels

Diversifier les modes de prise en charge

Emploi optimal des structures et du personnel

Emploi optimal des équipements

Examen inégalités intrarégionales dans la répartition des moyens

Adéquation entre patients et structures

Améliorer délais de prise en charge

Correspondance équipement aux besoins quantitatifs d’une zone géodémographique

Proximité et accessibilité des soins

Développer l’évaluation interne

Affectation de personnels qualifiés

Réduire la iatrogénie

Développer les réseaux de soins

Planification sanitaire. Méthodes et enjeux. B. Basset et A. Lopez. Ed ENSP 1997.

CRITÈRES DE CHOIX D’UN THÈME

•Correspondre à une priorité régionale;•Constituer une action structurante de

l’offre de soins ;•Être sensible à des actions de santé

(vulnérabilité des problèmes sous-jacents). •S’inscrire dans les orientations de la

politique nationale de santé ;•Être grave et prendre de l ‘ampleur

45

EXEMPLE DE THÉMATIQUES DE SROS

Priorités populationnelles :Populations cibles

Priorités de santé :Maladies cibles

Grandes activités de soins

Santé des mères Maladies chroniques Urgences & réanimation

Santé des enfants Cancers Soins obstétricaux et néonataux d’urgence

Santé des jeunes & adolescents

Santé mentale et toxicomanie

Chirurgie

Santé de la famille Tuberculose et maladies respiratoires

Cardiologie interventionnelle

Santé rurale Maladies cardio-vasculaires Soins palliatifs et douleur

Personnes âgées Maladies épidémiques Sécurité sanitaire

Populations à besoins spécifiques

Maladies parasitaires Risques sanitaires

46