Financement etablissements publics de sante

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  • MINISTEREDELCONOMIEETDESFINANCES

    MARS2013

    RAPPORT

    N2012M07202

    Lesconditionsdefinancementdestablissementspublicsdesantauprsdu

    secteurbancaire

    tablipar

    DIDIERBANQUY Inspecteurgnraldesfinances

    PIERREPAINAULT Inspecteurdesfinances

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    SOMMAIRE

    INTRODUCTION........................................................................................................................................... 1

    1. LA MOBILISATION DE FINANCEMENT COURT TERME PAR LESTABLISSEMENTSPUBLICSDESANTAPPARATPEULGITIMEETDOITTRE

    A . .... 2 FORTEMENTLIMITEPARUNEGESTION CTIVEDELATRSORERIE.... .................1.1. Le financement bancaire court terme a progress significativement mais ne

    concernetoujoursquuneminoritdtablissements ...............................................................2 1.1.1. Le nombre dtablissements utilisant des lignes de trsorerie a

    pratiquementdoublsurlapriode20032011.................................................................2 1.1.2. Les lignes de trsorerie ne concernent cependant que moins dun

    cinquimedestablissementsdesantetreprsenteuncotgloballimit..........4

    1.2. Lesbanques sontdsormais trs rticentespar rapport au financement court

    termeetrestreignentleuroffredelignesdetrsorerie ...........................................................51.3. Lecrditcourttermeestuneanomaliedanslagestionhospitalireetunfacteur

    defragilitpourlaprennitdeloffredempruntssurlesecteur ......................................6 1.3.1. Lusagedelignesdetrsoreriersultedunegestioninsuffisammentactive

    delatrsorerieourvleundficitstructureldeltablissement..............................6 1.3.2. Leslignesdetrsoreriepeuventfragiliserlanalysedurisqueemprunteur

    destablissementspublicsdesant ..........................................................................................81.4. Lessolutionsalternativesdefinancementdesbesoinsactuelsdetrsoreriedes

    tablissementsdesantapparaissentpeuoprationnelles....................................................9

    1.4.1. Lmissiondebilletsde trsorerieestenvisageablemaisne concerneraitquuneminoritdtablissementspublicsdesant............................................................9

    1.4.2. Linstaurationdunegestionmutualisedelatrsoreriedelensembledestablissementspublicsdesantprsentedesinconvnientsmajeurs ...................10

    1.4.3. Lamiseenplacedundispositifgnralisdavancesde trsorerie seraitpeuvertueuseetjuridiquementfragileendroitcommunautaire ...........................14

    1.5. Laccsaucrditcourttermedoittremaintenujusqulamiseenplacedunegestionrigoureusedelatrsoreriedanstouslestablissements ..................................... 15

    1.5.1. Lascurisationdelaccsauxlignesdetrsorerietitretransitoiremaislaffirmationdunesuppressionmoyentermedecetinstrument.........................15

    1.5.2. Linstauration dans chaque tablissement dun plan prvisionnel detrsorerieactualisrgulirementetdunfondsderoulementdescurit .......16

    1.5.3. Le renforcement de la dmarche doptimisation du besoin en fonds deroulementparunegestionplusactivedesencaissementsetdcaissements .....21

    2. LA CAPACITDESTABLISSEMENTSPUBLICSDE SANT FINANCER LEURSINVESTISSEMENTSPARLECRDITBANCAIREMOYENETLONGTERMEDOIT

    L ..22 TREPRSERVEENRTAB ISSANTLACONFIANCEDUSECTEURBANCAIRE ......2.1. Ladettebancairemoyenet longtermedestablissementsdesantapresque

    tripletestpourpartiecomposedecrditssensibles.................................................. 22 2.1.1. Lendettementmoyenetlongtermeestpassde9Mden200324Md

    en2011etconcerneactuellementprsde89%destablissements .....................22 2.1.2. Unepartsignificativede lencoursestcomposedecrditsstructursqui

    prsententpourcertainsunfortrisquededgradationfinancire .......................23

  • 2

    2.2. Lesbanquesmanifestentune rticence croissante financer le secteurpublichospitalieretmodifientleurpolitiquecommerciale............................................................... 26 2.2.1. La stabilisation, voire la diminution de la production annuelle de

    nouveauxcrditsauxtablissementspublicsdesant .................................................26 2.2.2. Le renchrissement des conditions financires applicables aux

    tablissementspublicsdesant ...............................................................................................272.3. La rticence des banques ne peut sexpliquer quaccessoirement par le

    resserrementdelaliquiditetlerenforcementdesrglesprudentielles ..................... 27

    2.3.1. LaccspluslimitlaliquiditetlesnormesprudentiellesdeBleIIInefavorisentpaslaproductiondecrditsauxtablissementspublicsdesant ....27

    2.3.2. Ce contexte ne peut toutefois tre considr comme la justificationcentraledelapositiondesbanqueslgarddusecteurhospitalier ....................29

    2.4. La position des banques rsulte principalement dune apprciation du risquehospitalierquisedgradeetsedissociedescollectivitslocales ..................................... 30

    2.4.1. Lemodleconomiquedestablissementspublicsdesantapparatmoinssolideetfiablequeceluidescollectivitslocales.............................................................32

    2.4.2. La gouvernance des tablissements de sant en cas de difficultsfinanciresapparatmoinslisiblequecellesdescollectivitslocales....................33

    2.4.3. Lesbanquessestimentglobalementplusexposesaurisquerputationnelsurlestablissementsdesantquesurlescollectivitslocales ...............................35

    2.5. La possibilit de recourir dans des conditions quilibres au crdit bancairepourfinancerlinvestissementhospitalierdoittreprserve ......................................... 36

    2.5.1. Le financement dune part de linvestissement hospitalier par lempruntestunesolutioncohrentedanslecontexteactuel.........................................................36

    2.5.2. Parm les formes demprunt susceptibles dtr mobilises, le crditbancaireapparatcommelasolutionglobalelaplusoprationnelle ...................37

    2.6. Le maintien dune offre de crdit bancaire quilibre suppose de rtablir laconfiancedesbanquesenverslestablissementspublicsdesant ................................. 42

    i e

    2.6.1. Lamiseenplacedundispositifefficacedeprventionetdetraitementdesincidentsdepaiementbancairesdestablissementspublicsdesant..................43

    2.6.2. Linstitutiondundispositifgnralisdautorisationpralablederecourslempruntfondsurlanalysederatiosfinanciers ......................................................46

    2.6.3. Ladfinitionet lamiseenuvredunedoctrinenationaledetraitementdesempruntssensiblesafindelimiterlexpositionaurisquedetaux ...................49

    2.6.4. Lamlioration de lenregistrement comptable des emprunts structursdansunsoucidetransparenceetdanticipationdesdifficultsfinancires.......52

    2.6.5. Lerenforcementdelacommunicationsurlesmesuresprisesparlatutelleenmatiredegestiondurisquefinancierdestablissementsdesant................54

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    Introduction

    Depuisdix ans environ, les tablissementspublicsde santont recoursdemanirecroissante lendettement pour financer leurs investissements, en particulier lempruntbancairequisestfortementdveloppsousleffetdesplansdemodernisationde loffre de soins lancs par les pouvoirs publics (Hpital 2007, Hpital 2012). Ainsi,lencours de prts demoyen et long terme des hpitaux a quasiment tripl entre 2003 et2011,passantde9Mdplusde24Md.

    Cetencoursdeprtsestdtenuquasiexclusivementpardesbanquesfranaises,seulesquelquesbanquestrangresayant tent, sansdonnersuitedepuis,dutiliser lemarchdufinancementdeshpitauxcommecldentreverslemarchfranaisdelabanquededtail.

    Cette importance de lemprunt bancaire dans le financement de linvestissement arendudautantplusproblmatiqueslesconsquencesdelacrisebancaireetfinanciredelautomne2008pourlesecteurhospitalier.LeresserrementdelaliquiditetleretraitdugroupeDexia,premieracteurdumarch,ontconduitunasschementde loffredecrditainsi qu une dgradation des conditions de tarification qui pnalisent dsormais lestablissementspublicsdesant.

    Cette contractionde loffre concernegalement les financementsbancairesde courtterme(lignesdetrsorerie),avecdesconsquencesinduitessurlinvestissement.Bienquellesnaientpasvocationfinancerlesdpensesdinvestissement,ceslignesdetrsorerieinteragissent fortement avec le crdit moyen et long terme et ne peuvent donc treconsidres comme une question annexe. Pour les banques, les hpitaux sont en effetregards comme une seule et mme contrepartie, quel que soit le mode de financementutilis,etleurrisqueemprunteurestapprciglobalement.

    Conformmentlademandedesministres,lamissionadonctudilesconditionsdefinancement des tablissements publics de sant auprs du secteur bancaire, ensintressant non seulement au financement demoyen et long terme,mais galement auxlignesdetrsorerie.LeprsenttomeIIestconsacrcetteanalyse.

    La premire partie, relative au financement de court terme travers les lignes detrsorerie,metenvidencelesrisquesinhrentslusageduntelinstrumentdansleshpitauxpublics.Peulgitimespourdestablissementsbnficiantdunerelativestabilitetprvisibilitdeleursfluxdetrsorerie,ceslignesontdonnlieucesderniresannesdesincidents de paiement qui dgradent lapprciation de la solvabilit des hpitaux par lesbanques. Elles sont en outremobilises par quelques hpitaux pour couvrir indirectementdes dpenses dinvestissement, voire dans certains cas pour compenser une situationfinancirestructurellementdgrade.

    Lasecondepartieestcentresurlesempruntsbancairesdemoyenetlongtermequiapparaissent, dans le contexte actuel, comme unmode de financement cohrent etlgitimede linvestissementhospitalier.LexamendesraisonsduresserrementdeloffredecrditconduitrelativiserlimpactdescontraintesprudentiellesinstauresenmatiredeliquiditparlesaccordsdeBleIII.Larticencedesbanquessemblefondamentalementlieune apprciation du risque emprunteur des hpitaux qui se dgrade et se diffrencieprogressivementdeceluidescollectivitslocales.

    Au terme de ces constats et analyses, la mission formule plusieurs propositionssusceptiblesdassurer lemaintiendune offre bancaire suffisamment dveloppe etbnficiant de conditions tarifaires quilibres. Elle suggre de limiter fortement lerecoursauxlignesdetrsoreriegrceunegestionplusactivedelatrsorerie.Elleproposeparailleursdiversesmesurespermettantdamliorerlanalysedelasolvabilitdeshpitauxparlesacteursdemarch.

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    1. Lamobilisation de financement court terme par les tablissementspublicsdesantapparatpeu lgitimeetdoittre fortement limiteparunegestionactivedelatrsorerie

    Le financementbancairede court termedestablissementspublicsde sant reposeessentiellementsur linstrumentdes lignesde trsoreriedont lescaractristiquessontdveloppesdanslencadrn1infra.

    Encadr1:Lescaractristiquesdeslignesdetrsorerie

    Unelignedetrsorerieestunconcoursfinanciercourtterme(annuelouinfraannuel)quipermetdemobil se des fonds tout mome t et trs rapidement pour pallier une insuffisance ponctuelle dei r ndisponibilits,cestdireundcalageentrelesencaissementsetlesdcaissements.Dans la limite d'un plafond fix conventionnellement (souvent appel autorisation de tirage),l'tablissementpublicdesantpeut tirerdes fonds lorsqu'il le souhaite, etenautantde foisquil lesouhaite. Il les rembourse son gr, et chaque remboursement reconstitue, concurrence de sonmontant,ledroitdetirage.Les intrtssontcal ulssur lesu ilisationsr elles la li nedetrsorerie,certainstablissementsc t de gbancairesimposanttoutefoisdescommissionsdenonutilisation.Contrairement aux emprunts de moyen et long terme qui sanalysent comme des ressourcesbudgtairesinscritesaucompte16(empruntsetdettesassimiles),leslignesdetrsorerienesontpasunfinancementbudgtairedeltablissementdesant.Seulslesfraisfinanciersqu'ellesgnrentsontinscritsaubudgetaucompte66(chargesfinancires),lesmouvementsdecapital(encaissementsetremboursements)tantquanteuxretracshorsbudgetenclasse5(comptesfinanciers).

    Source:MissionIGFIGAS.

    1.1. Lefinancementbancairecourttermeaprogresssignificativementmaisneconcernetoujoursquuneminoritdtablissements

    1.1.1. Lenombredtablissementsutilisantdes lignesde trsorerieapratiquementdoublsurlapriode20032011

    LexploitationdesdonnescomptablesdelaDirectiongnraledesfinancespubliques(DGFiP) amis en vidence laugmentation sensible, entre2003 et2011,dunombredtablissementspublicsdesantmobilisantdeslignesdetrsorerieauprsdusecteurbancaire(cf.graphiquen1infra).

    En2011,201tablissementspublicsdesantontainsieurecourscetinstrumentdefinancement,alorsquilsntaientque115tablissementsen2003.

    Ilpeuttresoulignquetouteslescatgoriesdtablissementsdesantsontconcernes:lescentrehospitaliersrgionauxuniversitaires(CRHU),lescentreshospitaliers(CH),lescentreshospitaliers spcialiss (CHS), les hpitaux locaux (HL) ainsi que les syndicats interospitaliers(SIH).h

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    Graphique1:volutionglobaleetparcatgoriedunombredtablissementsayantrecoursdeslignesdetrsorerie(20032011)

    0

    50

    100

    150

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    Anne2003

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    Anne2006

    Anne2007

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    Anne2010

    Anne2011

    SIH HL CHS CH CHU/CHR

    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

    Lemontant global des tirages sur les lignes de trsorerie (crdits du compte 519 crdits de trsorerie) est toutefois rest relativement stable sur cette priode etstablitenmoyenneenviron15Mdentre2004et20111(cf.graphiquen2infra).

    Graphique2:Montantglobaldestirageseffectussurleslignesdetrsorerieparlestablissementspublicsdesant(20032011)

    16,916,8

    14,013,2

    15,3 15,2

    13,114,7

    24

    68

    10

    12

    14

    1618

    Milliards

    Anne2004

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    Anne2008

    Anne2009

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    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

    Cemontantglobalde tiragespermetdapprocher lampleuret lvolutiondes fluxdetrsorerieenprovenancedusecteurbancaire.Ilnesauraittoutefoistreutilispourdduiredirectementleniveauadquatdeloffredelignesdetrsorerie(entermesdautorisationdetirage)enltatactueldelasituation.En effet, plusieurs oprations de tirage/reconstitution pouvant intervenir au cours dunmmemoissurune lignedetrsorerie, ilnepeuttretablidecorrlationdirecteentre lemontanttotaldestiragesetleplafondautoris.

    1Lanne2003napastpriseencompteenraisondelaprsencedeplusieursvaleursatypiquesdontlavaliditnaputrevrifieparlamission.

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    1.1.2. Les lignes de trsoreriene concernent cependant quemoinsdun cinquimedestablissementsdesantetreprsenteuncotgloballimit

    Endpitdudveloppementdes lignesde trsorerie sur lesdixderniresannes, lenombredtablissementsdesantrecourantcet instrumentresteencore limit.En2012,moinsduncinquimedentreeuxtaitconcern(cf.graphiquen3infra).

    Graphique3:Pourcentagedtablissementsayantrecoursdeslignesdetrsorerie

    0%

    2%4%

    6%8%

    10%

    12%

    14%

    16%

    18%20%

    anne2003

    anne2004

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    anne2007

    anne2008

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    anne2011

    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

    Lesenjeuxbudgtairesapparaissentenoutrerelativementfaiblesencomparaisondeceuxsurlendettementmoyenetlongterme(cf.point2.1.1infra).Le montant moyen des frais financiers (dbits du compte 6615 Intrts des comptescourantscrditeurs)sur lapriode20042011estdenviron16,9Met lecotmoyenduneurotirsurunelignedetrsorerievariesurlammepriodeentre0,06centimedeuroet0,22centimedeuro.

    Graphique4:Montantsannuelsdesfraisfinancierslisauxlignesdetrsorerieetcotannuelmoyenpouruneurotir

    5

    10

    15

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    Anne2004

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    Anne2006

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    Anne2009

    Anne2010

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    0

    0,05

    0,1

    0,15

    0,2

    0,25

    Fraisfinanciers(enmillionsd'euros) Cotpouruneurotir(encentimesd'euro)

    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

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    1.2. Lesbanquessontdsormaistrsrticentesparrapportaufinancementcourttermeetrestreignentleuroffredelignesdetrsorerie

    Lesbanquesrencontresparlamissionontdansleurensembleindiquavoiradopt,depuis quelques annes, une position trs prudente sur les lignes de trsorerieaccordesauxtablissementspublicsdesant.

    Cette position se traduit principalement par un abaissement progressif et quasisystmatique des plafonds des autorisations de tirage dont bnficiaientindividuellementlestablissementsdesant.Engnral,lorsdelchanceannuelleouinfraannuellederengociationdescontratsdelignesdetrsorerie,labanqueproposesonclientdefixerlemontantdelanouvelleautorisationdetirageauniveaudumontantmaximumdetrsorerieeffectivementtirlorsdelanneprcdente.

    Cemouvementneconcernepasspcifiquementlesecteurhospitalier,maislensembledusecteurpubliclocal.Ainsi,unebanqueaindiquavoirrduitdeplusdelamoitientre2010et2012 lemontantdeses lignesde trsorerieautorisessursonportefeuillesecteurpubliclocal.

    La cause gnrale de ce resserrement rside dans le contexte de renforcement desrglesprudentielles.Cette question sera examine demanire dtaille dans la partie 2,maisilapparatqueleslignesdetrsoreriequinesontquepartiellementtiresparlesclientssont fortement pnalisantes pour le respect du ratio de liquidit LCR (Liquidity CoverageRatio) prvu par les accords de Ble III. En effet, quel que soit le montant de trsorerieeffectivementmobilispar leclient,cest lemontantduplafonddautorisationdetiragequiestprisencomptedanslecalculduratio2.Laplupartdesbanquesnayantpasencoremisenplacedecommissiondenonutilisationdeslignesdetrsorerie, lesmontantsnonmobilisspnalisentdonclecalculduratioLCRsansgnrerdermunrationpourlabanque.

    Encequiconcerne lestablissementspublicsdesant,ceresserrementde loffredelignes de trsorerie des banques semble en outre avoir tmotiv par lapparitiondincidentsdepaiement.

    Parailleurs,lvolutiondelapositiondesbanquessurlecrditcourttermesetraduitparunrenchrissementdesconditions financiresproposesauxtablissements surlesdeuxderniresannes.

    Ce renchrissementa clairement tvoqupar certainesdesbanques rencontresparlamissionetestparailleursmisenvidencedanslegraphiquen4supraquifaitapparatre que le cot pour un euro tir sur une ligne de trsorerie a progressdenviron76%entre2010et2011,passantde0,06centime0,11centimedeuro.

    2LemodedecalculduratioLCRestdtailldanslencadrn7aupoint2.3.1 infra.Seloncemodedecalcul, laprise en compteduplafonddautorisationde tiragedes lignesde trsorerie (au lieudumontant effectivementtir)vientaugmenterlednominateuretdoncdgraderlersultatratioquidoittresuprieur100%.

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    Les donnes 2012 confirment cette augmentation puisque le cot dun euro tirstablit 0,12 centime, soit une nouvelle progression de prs de 10% par rapport lanne20113.

    En septembre 2012, la tarification moyenne dune ligne de trsorerie stablissait ainsi Eonia4+300pointsdebase,auxquelsdevaienttreajouts1520pointsdebasepour lacommissionbancaire,soituntauxdintrtglobaldelordrede3,3%5.

    1.3. Lecrditcourttermeestuneanomaliedanslagestionhospitalireetunfacteurdefragilitpourlaprennitdeloffredempruntssurlesecteur

    1.3.1. Lusagedelignesdetrsoreriersultedunegestioninsuffisammentactivedelatrsorerieourvleundficitstructureldeltablissement

    Dans les tablissements publics de sant, les flux de trsorerie apparaissent plusieursgardsspcifiquesparrapportdautrestypesdestructures,ycomprisparrapportdautrescatgoriesdtablissementspublics.Il ressort ainsi des donnes comptables de lanne 2010 prsentes dans legraphiquen5 infraque lesproduitsversspar lassurancemaladie sur le titre 1 ducomptedersultatprincipal(produitsdelatarificationdesjours,mdicamentsetdispositifsmdicauximplantablesDMI,actesetconsultationsexternes,dotationaufinancementDAFetmissions dintrt gnral et aide la contractualisation MIGAC) reprsentent euxseuls73%desproduitsrelsdestablissementspublicsdesant.

    Ces versements sont raliss par la Caisse nationale de lassurance maladie destravailleurs salaris (CNAMTS), par lintermdiaire de lAgence centrale desorganismes de scurit sociale (ACOSS), selon des calendriers de versementprdtermins,parfaitementconnusdestablissementspublicsdesant.

    Enoutre,silemontantdecesversementsnepeuttredterminexantedemaniretotalement prcise puisquil dpend largement du niveau dactivit rel deltablissement,unexamendesversementsperus sur lesexercicesantrieurspeutpermettreden raliserune estimation relativement fiable compte tenu de la relativestabilit,voiredelasaisonnalit,delactivithospitalire.

    3Certainesdonnesrelativeslexercice2012nayantputretransmiseslamission,lecalculducotduneurotiratralissurunnombremoinsimportantsdtablissementspublicsdesant.Cenombrerestecependantsuffisammentsignificatif.4 Eonia (Euro OverNight Index Average) est le taux dintrt moyen auquel certaines banques europennesslectionnessaccordentmutuellementdesprtseneuros,lesprtsayantunedurede1jour.EoniapeutdonctreconsidrcommeletauxEuriborovernight.5Cetteestimationestbasesurlesdonnesfourniesparlundesprincipauxcabinetsconseilengestionactivedeladetteprsentsurlemarchdusecteurpubliclocal.

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    Graphique5:Larpartitiondesproduitsrelsdestablissementspublicsdesant(2010)

    Source:NotedeconjonctureFinanceshospitaliresDexiaCrditLocalAvril2012.

    Les charges relles des tablissements publics de sant sont quant ellesprincipalement composes de charges de personnel qui reprsentent, sur la base desdonnescomptablesdelanne2010,73%dumontanttotal(cf.graphiquen2infra).

    Graphique6:Larpartitiondeschargesrellesdestablissementspublicsdesant(2010)

    Source:NotedeconjonctureFinanceshospitaliresDexiaCrditLocalAvril2012.

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    prendreencompteunrisquee

    Composespourunetrslargepartdestraitementsverssauxagentshospitaliersetdes charges sociales affrentes, ces dpenses de personnel peuvent tre anticipes demanirerelativementaise,aussibienentermesdecalendrierdeversementquentermesdemontant des versements. Bien entendu, certains paramtres peuvent influer sur lesversementsetmodifierleurmontantglobal,maislesvariationsrestentmarginales.

    Dans un tel cadre o lincertitude enmatire dencaissements et de dcaissementsapparat raisonnable etmatrisable, le recours un financement bancaire de courtterme ne devrait pas tre ncessaire. Contrairement dautres secteurs dactivit, lestablissements ne sont pas confronts la ncessit doprer un arbitrage dlicat entre lecalibrage de leurs rserves de trsorerie et le recours ponctuel des financements courtterme.Commevoquprcdemment, ce typede financementnestdailleursactuellementmobilisqueparmoinsduncinquimedestablissements.

    Cecisupposetoutefoisquesoitmiseenplace,danschaquetablissement,unegestionactivedelatrsorerietraversunvritableplandetrsoreriepermettantdavoirunevisionclairedelensembledesdcaissementsetencaissementssurlexercicebudgtaire.

    Surlabasedunplandetrsorerie,ltablissementpeutensuiteconstituerunfondsderoulementcorrectementcalibretengagerunepolitiquedoptimisationdesonbesoinen fonds de roulement (BFR) en mobilisant les diffrents leviers sa disposition, etnotammentlamliorationdesdlaisetdelaqualitdelafacturationinterne.

    Entouttatdecause,detelsinstrumentsdegestiondelatrsorerie,classiquesdanslacultureentrepreneuriale,neparaissentpasparticulirementcomplexesgnraliserdanslecontextehospitalier.

    Leurmise en place permettrait en outre demettre en vidence les situations danslesquelles le recours rcurrent aux lignesde trsoreriepermetdepallierundficitstructureldeltablissement,cequineparatpassoutenablemoyentermeetdoitdonnerlieuuneinterventiondelautoritdetutelle.

    1.3.2. Les lignesdetrsoreriepeuventfragiliser lanalysedurisqueemprunteurdestablissementspublicsdesant

    Commevoquprcdemment(cf.partie1.2),ilatfaittatdincidentsdepaiementsur des lignes de trsorerie, les tablissements concerns nayant pas honor leurschancesderemboursementetayantdemandleplussouventunreportdepaiement.

    Lesreprsentantsdesdiffrentesbanquesconsultesont indiquque leursmodlesinternes danalyse du risque emprunteur et de notation des contreparties de leurportefeuilleprenaientencomptelesimpays intervenantsurleslignesdetrsorerieaummetitrequelesimpayssurleschancesdeprtsmoyenetlongterme.MmesicesincidentsneconstituentquerarementdesdfautsausensdelaccorddeBleII6, ilsentranenttoutdemmeunedgradationdelanoteinternedelacontrepartieconcerneetnepeuventdonctreconsidrscommeanodins.

    Ltablissementdfaillantprendlerisquedevoirloffredecrditquiluiestproposese resserrer, voire se tarir, et les conditions financires se dgrader fortement pour

    mprunteuranalyscommemoinsfiable.6Undbiteurparticulierestensituationdedfautausensde laccorddeBle II lorsque lunou lautredesvnementssuivants,ou lesdeux, se sontproduits: (i) ltablissementdecrditestimeque, sauf recoursdesmesures telles que la ralisation de la garantie (sil y en a une), le dbiteur ne sacquittera probablement pasintgralementdesesobligationsdecrditenverslui,sonentreprisemreoulunedesesfiliales;(ii)larrirdudbiteursuruneobligationdecrditsignificativeenversltablissementdecrdit,sonentreprisemreoulunedesesfilialesestsuprieur90jours.

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    Audeldelimpactaucasdespce,cesincidentsdepaiementsentranentgalementunemisejourdesmodlesbancairesdanalysedurisquedestablissementspublicsdesant.Eneffet, loccurrencededfautsdepaiement,quelleque soit leurnature, surunportefeuilledeclientsprsentant jusquiciunesinistralitquasinulle, conduit lesanalystesbancairesadapterleurmodleglobaldenotationetdurcirlescritresdanalyse.

    Lesdfautsdepaiementdequelquestablissementssurdeslignesdetrsoreriesontdoncsusceptiblesdedgrader lesconditionsgnralesdaccsaucrditbancairedelensembledeshpitauxpublics.

    1.4. Les solutions alternatives de financement des besoins actuels detrsoreriedestablissementsdesantapparaissentpeuoprationnelles

    1.4.1. Lmission de billets de trsorerie est envisageable mais ne concerneraitquuneminoritdtablissementspublicsdesant

    Leprojetde loide financementde lascuritsociale (PLFSS)pour2013comportaitunedisposition7visantmodifierlarticleL.2133ducodemontaireetfinancierafind'autoriser les centres hospitaliers rgionaux (CHR) listspardcret mettredesbilletsdetrsoreriedanslalimitedunplafondglobaldmissionsfixpourchacundentreeuxparlemmedcret.

    Encadr2:Caractristiquesetconditionsdmissiondesbilletsdetrsorerie

    Encadrspar lesarticlesL.2131L.2134ducodemontaireet financier, lesbilletsde trsoreriesont des titres de crance ngociables, cestdire des titres financiers mis au gr de l'metteur,ngociablessurunmarchrglementoudegrgr,quireprsententundroitdecranceetsontinscritsdansuncomptetitrestenuparunintermdiaire(stipulsauporteur).

    Lescaractristiquesdesbilletsdetrsorerie

    Lesbilletsdetrsoreriedoiventavoirunechancefixecompriseentreunjouretunan.Danslesfaits,25%desbilletsmislesonttrscourtterme,pourdespriodesde1jour10jours.

    Lemontantunitairedesbilletsdoittreaumoinsgallacontrevaleurde150000.

    Lesbilletsdetrsorerieportentintrt.Lesintrtssontfixsetngocislibrementlorsdelmission.Ils sont en principe calculs sur la base dun taux fixe et par rfrence au march montaire. Ilspeuventavoirgalementuncouponindexsurunerfrencevariable.Lorsquelarmunrationvarieenapplicationduneclausedindexationquineportepassuruntauxusueldumarchinterbancaire,du march montaire ou du march obligataire, cette clause doit tre au pralable porte laconnaissancedelaBanquedeFrance.

    Enfin,ilspeuventventuellementtregarantisparuntablissementdecrdithabilitparsonstatutdlivrerunetellegarantie.Ilspeuventgalementtregarantisparuneentreprisedinvestissementouune entit ellemme habilite mettre des billets de trsorerie, lorsque cette entreprise ou cetteentitdtient,directementouindirectement20%aumoinsducapitaldelmetteuroudontlecapitalestdtenu,directementouindirectement,parlmetteurconcurrencede20%aumoins.

    Lesconditionsdmissiondesbilletsdetrsorerie

    LarticleL.2134duCodemontaireet financier indiquequelesmetteursdebilletsdetrsorerietablissentpralablementleurpremiremissiondetelstitresunedocumentationfinancire,quiportesur leuractivit, leur situation conomique et financireainsique sur leprogrammedmission.Cettedocumentationfinancire,rdigeenfranais,estdposeauprsdelaBanquedeFrance,quiestchargedeveilleraurespectparlesmetteursdesconditionsdmission.

    7Ilsagissaitdelarticle48duPLFSSpour2013.

    http://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociable

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    Lesmetteursdoiventgalementrendrepubliqueunenotationobtenueauprsduneagenceagre,excepts ceux dont les titres sont admis en ngociation sur un march rglement de lEspaceconomiqueEuropen, oudisposerdun garant bnficiantdune telle notation (articleD. 2133duCodemont ireetfinancier).a

    Ils doivent enfin domicilier leurs titres auprs dun tablissement de crdit, dune entreprisedinvestissement installeenFranceoude laCaissedesdptset consignationsdans les conditionsfixes par le rglement gnral de lAutorit des Marchs Financiers (articles 32255 32258 durglementgnraldelAMF).

    Source:CodemontaireetfinancierBanquedeFrance.

    CettedispositionduPLFSSatcensureparleConseilConstitutionneldanssadcisiondu13dcembre20128carconsidrecommeuncavalierbudgtaire.

    Souslesrservesvoquesprcdemmentquantlapertinencepourlestablissementsdesant de recourir un financement externe de leurs besoins de trsorerie, les billets detrsorerie peuvent constituer un instrument intressant pour les tablissementspublicsdesantauvudeleursavantages:grandeflexibilitpourlechoixdeschances(unjourunan),flexibilitdanslechoixdesmontants(sousrservedurespectdumontantminimal rglementairede150000euros), cot infrieur celuidesautres financementscourttermeetenparticulierdeslignesdetrsoreriedesbanques,facteurdamliorationdelanotoritpermettantdefaciliterlaccsauxmarchsfinanciers.

    Cet instrument ne saurait toutefois tre considr comme une solution globale etdfinitiveauxbesoinsdetrsorerieactuelsdusecteurpublichospitalier.

    Un tel instrumentnepeuteneffetconcernerquequelquestablissementsdisposantdunesurface financiresuffisantepourtre intressspar le seuilminimumdmission(150000)etdecomptencesfinanciressuffisammentdveloppespourassumerunetellefonctionsurlesmarchsfinanciers.

    Ceprimtrerestreintdevraittrerenforcparlefaitmmequelasurveillancedumarchdes billets de trsorerie est assure par la Banque de France qui est charge de prendretoutes les mesures ncessaires au bon fonctionnement du march et est particulirementattacheprserverlaqualitdesmetteurs.

    Defacto,lestablissementsdesantpouvantaccderaumarchdesbilletsdevraientdonc tre de grands CHRU bnficiant dune situation financire stable et dunenotationdebonnequalit.Ilnesagitpasenlespcedutypedtablissementsrencontrantdesdifficultsmajeuresobtenirdeslignesdetrsorerieauprsdusecteurbancaire.

    1.4.2. Linstauration dune gestion mutualise de la trsorerie de lensemble destablissementspublicsdesantprsentedesinconvnientsmajeurs

    Enapplicationdesdispositionsdelarticle47dudcretn20121246du7novembre20129relatiflagestionbudgtaireetcomptablepublique,lestablissementspublicsde sant sont tenus de dposer leur fonds au Trsor sur un compt ddi. IntitulCompteauTrsor(compte515),cecomptenepeutprsenterdesituationdedcouvert.

    8 Dcision du Conseil Constitutionnel n2012659 DC du 13 dcembre 2012 portant sur le projet de loi definancementdelascuritsocialepour2013.9Cedcretregroupeetactualiseunensembledetextesrelatifslagestionbudgtaireetcomptablepubliquedontledcretn621587du29dcembre1962portantrglementgnralsur lacomptabilitpubliqueainsique ledcretn200554du27janvier2005relatifaucontrlefinancierauseindesadministrationsdel'Etat.

    http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cid

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    Graphique7:MontantsdesdptsdeshpitauxsurlecompteduTrsoretmontantsdestiragessurleslignesdetrsorerie(janvier2010dcembre2011)

    0,0

    0,5

    1,0

    1,5

    2,0

    2,5

    3,0

    3,5

    janv10

    fvr

    10

    mars10

    avr10

    mai

    10

    juin

    10

    juil

    10

    aot10

    sept10

    oct10

    nov

    10

    dc

    10

    janv11

    fvr

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    mars11

    avr11

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    juin

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    juil

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    aot11

    sept11

    oct11

    nov

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    dc

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    Milliards

    MontantdesdptssurlecompteduTrsor Montantdestiragessurleslignesdetrsorerie

    Source:DonnesDGFiP TraitementmissionIGFIGAS.

    Daprs les donnes comptables fournies lamission par la DGFiP, le compteauTrsor(compte 515) sur lequel les tablissements publics de sant sont tenus de dposerleurs excdents de trsorerie prsente, de manire permanente, un solde positif

    .

    dpassanttrslargementles2Md

    Commelemontrelegraphiquen7supra,lemontantmensueldedptsdestablissementsdesantensituationexcdentaireapparat,demanireconstante,trslargementsuprieurau montant mensuel des besoins de trsorerie des tablissements qui peut tre estim travers les tirages raliss sur les lignes de trsorerie bancaires qui sont comptabiliss aucrditducompte519(Crditsdetrsorerie)10.

    Danscesconditions,unmcanismedemutualisationdelatrsoreriedelensembledestablissements publics de sant pourrait tre envisag, afin de faire financertemporairement les besoins de liquidits de certains tablissements par les excdents dedisponibilitsdesautrestablissements.

    AlademandedelaDirectiondelascuritsociale,lACOSS 11aexpertislafaisabilitdunetellemutualisation. Selonsespremiresanalysesetsousrservedunexamenplusapprofondi, lAgence considre que cette option est techniquement ralisable mais nepourraittreoprationnellequmoyen termeenraisondesprofondesadaptationsquellesupposequantsonorganisation.

    Indpendammentdes contraintesdordre technique, lamutualisationde lensembledes trsoreries hospitalires napparat toutefois pas souhaitable pour deux raisonsessentiellesprsentescidessous.

    10Ildoittreprcisquelegraphiquen3estuniquementfondsurlessoldesmensuelsdescomptesconcerns(comptes515et519)etnepermetdoncpasdedcriredanssonensemble laralitdes fluxde trsoreriedeshpitaux.Eneffet,surunmmemois,plusieursoprationsdetirages/reconstitutionpeuventintervenirsurunemmelignedetrsorerie.

    11Etablissementpublicnationalcaractreadministratif,lACOSSestchargedassurerlagestioncommunedelatrsorerie des diffrentes branches du rgime gnral de la Scurit sociale et apparat ce titre commeorganismeleplusmmedemettreenplaceetdegrerunmcanismedemutualisationdecettenature.l

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    1.4.2.1. Lamutualisationcreraitunrisquedalamoralsurlagestiondelatrsoreriedestablissementspublicsdesant

    La mutualisation des trsoreries repose sur le principe dune compensation entre lestablissementsdansunesituationexcdentaireetlestablissementsdficitaires.

    Avantageuse certains gards, notamment en termes de rduction des cots definancementcourtterme,cettecompensationpourraitgnreruneffetperversettresourceduneformedalamoraldanslagestiondestrsorerieshospitalires.

    Conscientsde lexistencede celleci, lesdirections financiresdestablissementsdesantpourraienttre tentesdadopterdeux typesdecomportementspeuvertueux.Les tablissements actuellement vertueux, qui prsentent une situation de trsorerieexcdentaire,pourraientfairepreuvedunemoindrerigueur,leurseffortsdegestionvenantcompenser lagestiondficientede certainsde leurshomologues sansaucunecontrepartie.Les tablissements actuellement en difficult de trsorerie risqueraient quant eux dtreincitsnepasrenforcerleurgestionetsereposersurlasolidaritinduitedefactoentretouslestablissements.

    Plusencore,lestablissementsbnficiantdelamutualisationpourraienttretentsdenepasprocderauremboursementdessommesquileurauronttavancesoudediffrerdans le temps ce remboursementen considrant que leur dfaillance peut treassumeparlacollectivitdeshpitaux.

    Linstitutioncourttermedunmcanismedemutualisationpourraitdoncconstitueruntrsmauvaissignalvisvisdestablissementsdesantetcontribueraggraverlagestion sousoptimale de la trsorerie hospitalire. Un assainissement des modes degestionestunpralableincontournable,enparticulierafindemettrefinauxsituationsdanslesquelleslesbesoinsdetrsorerieexternersultentduneabsencedepilotagedubesoinenfondsderoulementetafindidentifierlessituationsolerecoursdeslignesdetrsoreriemasqueundficitstructurel(cf.point1.3.1supra).

    De manire plus gnrale, il doit tre remarqu que ce mode de gestion de latrsorerie apparatrait peu compatible avec les principes mmes qui fondent larforme de la tarification lactivit (T2A), lautonomie de gestion des tablissementspublicsdesantetlaresponsabilisationdeleursgestionnairessurlquilibrefinancier.

    1.4.2.2. LamutualisationimpacteraitlesdptsdestablissementsdesantauprsduTrsoretpourraitavoirdesconsquencessurlagestiondeladettepublique

    Silagestiondumcanismedemutualisationdevaittreassuredirectementparltat,a minima une part des dpts actuels des tablissements de sant ne serait plusdposesurlecompteduTrsor,maisalimenteraitlestablissementsdansunesituationdebesoindetrsorerie.Leprincipedobligationdedptneseraitpasformellementremisencause, mais le montant des dpts serait moindre. Cette option apparat comme la moinsproblmatique, mais suppose quun service de ltat soit techniquement en capacitdintervenir,cequinestpaslecasactuellement.

    Si la gestion devait tre assure par un organisme indpendant de ltat tel quelACOSS,ilestprobablequelesorganesdegouvernancedecetorganismedemandentquelensembledesdptsluisoientconfis,afindedisposerdunebasedemutualisationlapluslargepossibleetdelimiterautantquepossiblelerisque.

    Le principe dobligation de dpt auTrsor devrait alors tre remis en cause et lemontantdesdptsauTrsordiminueraitde3Md.

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    Quelles que soient les modalits de gestion retenues, le montant des dpts destablissementsdesantauprsduTrsordiminueraitdonc,cequipourraitentranerdiversesconsquencesenmatiredegestiondeladettepublique.

    Enpremierlieu,uneaugmentationdirectedelachargedeladette.Ladiminutionouleretraittotaldesdptsaugmenteraitlachargedeladettedueconcurrenceetdevraittrecompensparlmissiondedettepubliquemoyenetlongtermes.

    Selon lAgence France Trsor (AFT), dans lhypothse dune remise en cause totale delobligationdedpt auTrsor, le surcrotdirectde chargede ladette seraitde lordrede80Mparansurlabasedestauxanticipspour2013etdelordrede90Menretenantleniveaudestauxanticippour2014.

    En second lieu, un risque de dgradation des conditions de financement de ltatfranais.Larductiondesdptsdestablissementspublicsdesantimposeraitltatdemodifier lahaussesonprogrammede financement,court,moyenet long terme,afindemobiliserdautressourcesdefinancement.

    Cette hausse du programme dmissions pourrait constituer un mauvais signal pour lesmarchsfinanciersetlesagencesdenotation12,etpourraitdgraderlesconditionsglobalesde financement de ltat franais. Elle viendrait en partie remettre en cause les efforts demutualisationdestrsoreriespubliquesralisssouslgidedelAFTetdelaDGFiPquiontpermisderduireprogressivementleprogrammedmissionetlachargedeladette.

    Audel des difficults voques prcdemment, la mutualisation des trsorerieshospitalires pourrait entrainer, par effet de contagion, des consquences sur lesdptsdescollectivitslocales,etpluslargementdusecteurpubliclocal13.

    Remettreencause,partiellementoutotalement,lobligationdedptdestablissementsdesantauprsduTrsorconduiraitlescollectivitslocalesfairevaloirlgalitdetraitementetdemander labrogationdeceprincipe,ou tout lemoinssonattnuation.Lapositiondeltat serait alors fragilisedansuncontextederformede lorganisation territorialeetdedemandesrptesdeslusdebnficierdedrogationslobligationdedpt.

    Si ce mouvement devait stendre lensemble du secteur public local, les dptsconcernsreprsenteraientplusde40Mddedettepubliquesupplmentaireleversurlesmarchs,soitprsdunquartdeplusquelaprvisiondmissionannonceparlAFTpourlanne2013(169Md).

    LAFT considre que le surcot budgtaire pour la seule charge de la dette seraitprochede1Mden retenant les tauxprvisionnels sousjacentsduprojetde loidefinancespour2013.

    LAFTestimeenoutrequececotpourraittrefortementmajorparlimpactsurlesconditionsde financementglobalesde ltatquiatvoquprcdemment.Daprsson estimation, en prenant lhypothse dune hausse de 30 points de base14 des taux definancementdelaFrance,lesurcotsurlachargeexistantedeladettepourraitatteindreplusde20Mdencumulsurdixans.

    12LaFrancefaitdoresetdjpartiedespremiersmetteursdelazoneeuro.13LescorrespondantsduTrsorappartenantausecteurpublic localetsoumis lobligationdedptsont: lesrgions,lesdpartements,lescommunes,lestablissementspublicsdesant,lesorganismesdelogementsocialetlestablissementspublicslocaux.14 LAFT estime quune telle dgradation ne doit pas tre considre comme un majorant, le spread entre laBelgiqueetlaFrancetantcomprisrespectivemententre30et40pointsdebasesurlesmaturitsdmissionde5anset10ans.

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    1.4.3. Lamiseenplacedundispositifgnralisdavancesde trsorerie seraitpeuvertueuseetjuridiquementfragileendroitcommunautaire

    Une autre voie envisageable pour rpondre aux besoins de certains tablissementsconsisterait, sans mutualiser les trsoreries hospitalires, mettre en place undispositifgnralisdavancesdetrsoreriegrdirectementparunservicedeltatouparunorganismeindpendantserefinanantdesconditionsprochesdeltat.

    Cedispositifgnralissesubstitueraitprobablementdemanireprogressiveloffrebancaire de court terme dans lamesure o les conditions financires seraient trsattractives, le refinancement des avances de trsorerie tant assur par des missionsbnficiant de la signature de ltat ou dune signature quasiquivalente sil sagit dunorganisme indpendant proche de ltat15. Mme si les conditions financires proposesdevaient tre quivalentes celles proposes par le march, il est trs probable que lasubstitutionsoprerait,leshpitauxprfrantrecourirundispositiftatiqueouassimil.

    Indpendamment des problmatiques lies au choix de lorganisme gestionnaire16,cettesolutionprsente lesmmesrisquesdalamoralque lamutualisationvoqueprcdemment, les tablissements bnficiant davances de trsorerie pouvant tre tentsdadopter des comportements peu vertueux (gestion non rigoureuse des encaissements etdcaissements,nonrespectdeschancesderemboursement).

    Ces risques apparaissent mme suprieurs dans la mesure o, en labsence demutualisation, ilnexisteraitaucuneautorgulationdusecteurhospitalier17, ltatoulorganismeenchargedelagestiondesavancesdetrsorerieapparaissantenpremireligneetpouvanttreconsidrcommelegarantnaturelduneventuelledfaillance.

    Parailleurs,pour ltatou lorganismegestionnaire, loctroide cesavances supposeuneaugmentationduprogrammedmissionpourenassurerlerefinancement,cequiseraitparticulirementproblmatiqueauvudurisquedecontagionausecteurpubliclocaldanssonensemble.LanalyseestsurcepointcomparablecelledveloppedanslapartieprcdentesurlamutualisationdestrsoreriesetlerisqueinduitderetraitdetouslesdptsdusecteurpubliclocalducompteduTrsor.

    Enfin, le dispositif tant gnralis et risquant de se substituer loffre bancaireexistante, la question de sa compatibilit avec le droit communautaire se pose etdevraittreexaminedemanireapprofondie.

    La principale fragilit de ce point de vue est la rupture dgalit dont pourraientarguer lestablissementsprivsdesantqui seraient contraints, contrairement leurshomologuespublics,decontinuerdefinancer leursbesoinsdetrsorerieauprsdusecteur

    bancaireuncotsup rieur.

    Pour rsoudre cette difficult, il conviendrait de pratiquer des conditions financiresquivalentescellesdumarchetdouvrirledispositifdavancestouslestablissementsdesant,publicscommeprivs,cequiparatraitenlespcepeupertinent.

    15Eneffet,dansceschma,enlabsencedemutualisationdestrsoreries,lesavancesnepeuventtrefinancesparlesdptsdestablissementsexcdentairesetlentitoctroyantlesavancesdoitserefinancersurlesmarchstraversunprogrammedmission.16Ltatdisposedeprogrammesbudgtairespermettantdoctroyerdesavances(notammentleprogramme823intitulAvancesdivers servicesde ltatouauxorganismesgrantdes servicespublics)maisnintervientquetrsponctuellement,sanssystmedegestionddi.LACOSSsembletrelorganismeleplusmmedegrercedispositif.17 Dans un schma de mutualisation des trsoreries, il est en effet probable que les tablissements vertueuxexercentunecertainepressionmoralelgarddestablissementsbnficiantdesaidesentrsorerieetadoptantdescomportementsprjudiciableslamutualit.

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    1.5. Laccsaucrditcourttermedoittremaintenujusqulamiseenplacedunegestionrigoureusedelatrsoreriedanstouslestablissements

    1.5.1. La scurisation de laccs aux lignes de trsorerie titre transitoire maislaffirmationdunesuppressionmoyentermedecetinstrument

    Comme voqu prcdemment le recours des tablissements publics de sant unfinancementbancairedecourttermersulteprincipalementdundficitdegestiondela trsorerie et du fonds de roulement. Il doit dailleurs tre rappel que moins duncinquimedestablissementsontrecoursdeslignesdetrsorerie.

    Amoyennechance,cetinstrumentdefinancementnedevraitdoncplustreutilis,leshpitauxnayantstructurellementpasbesoindunfinancementexternedecourtterme.

    Lamissionconsidreparconsquentque leministrede lasant,autoritdetutelledes tablissements publics de sant, devrait indiquer trs clairement son souhaitdinterdiremoyentermelerecoursauxlignesdetrsorerie.CetteinterdictionpourraittremiseenplacepardcretsimpleprisenapplicationdelarticleL.61412118ducodedelasantpublique,aprsunepriodetransitoirepermettantauxtablissementsderenforcerlagestiondeleurtrsorerie(cf.points1.5.2et1.5.3infra).

    Propositionn 1:Prvoir, aprs une priode transitoire de trois annesdestine amliorer la gestion des trsoreries hospitalires, ladoption dune dispositionrglementairepriseenapplicationdelarticleL.614121ducodedelasantpubliqueetinterdisantauxtablissementspublicsdesantderecourirauprsdumarchdesinstrumentsdefinancementcourtterme.

    Linstauration dune telle interdiction apparat dautant plus lgitime que le crditcourttermepourraittrelepremiersegmentdumarchdufinancementdeshpitauxdontlestablissementsbancairesseretirerontmassivementetrapidementencasdenouvelle crise majeure de liquidit19, ce qui constituerait un facteur de grandedstabilisationdusecteurpublichospitalier.Cerisquenestpasthoriqueetnedoitdoncpastresousestim,commecelasembletrelecasaujourdhui.

    Durant lapriode transitoireprcdant linterdictionderecoursaux instrumentsdecourtterme,ilapparatindispensabledeprserveruneoffrebancaireauxconditions

    quilibrfinancires es.

    De ce point de vue, le crdit court terme ne prsente pas de spcificit par rapport auxemprunts de moyen et de long terme. Les mesures envisages pour ces derniers dans ladeuxime partie du prsent rapport, principalement en termes de restauration de laconfiancedesbanques,nepeuventquebnficierloffredefinancementcourtterme.

    18 e la

    s Larticle L. 614121 du code d sant publique prvoit que Les ressourcesdes tablissementspublicsde

    santpeuventcomprendre:[]6Lesempruntsetavances,dansleslimitesetsou lesrservesfixespardcret.19 Comme indiqu au point 1.2 supra, les lignes de trsoreries se rvlent particulirement pnalisantes enmatirederatiosprudentielsimpossdanslecadredesaccordsdeBle.

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    1.5.2. Linstaurationdanschaquetablissementdunplanprvisionneldetrsorerieactualisrgulirementetdunfondsderoulementdescurit

    1.5.2.1. Lobligation, pour tous les tablissements, de mettre en place un plan detrsorerieprvisionnelsurtroisanssoumisvalidationdelARS

    Laproblmatiquedusuividelatrsoreriedanslestablissementspublicsdesantestidentifie depuis plus dune dizaine dannes. Elle a fait lobjet de travauxinterministrielsetdonnlieulapublicationdediversescirculaires.

    AlasuitedurapportannueldelaCourdesComptesannexlaloidefinancementdescurit sociale pour 1998 qui pointait lexistence dimportants excdents detrsorerie, la direction des hpitaux et la direction gnrale de la comptabilitpubliqueontengagen1999uneanalysedtaillesurlatrsoreriedestablissementspublics de sant. Celleci a rvl une trs grande htrognit de la situation destablissementsauregarddeleurtrsorerie,certainstablissementsprsentantunsoldeducompte auprs du Trsor quivalant zro jour d'exploitation, d'autres tablissementsprsentant un solde quivalant deuxmois de charges d'exploitation, certaines structuresenfinconnaissantdesdifficultsdepaiementdufaitd'uneinsuffisancedetrsorerie.

    Endautrestermes,l'agrgationdessoldesdescomptesauTrsordeshpitauxlaissaitapparatre au niveau national un excdent significatif qui tait cependant trsingalement rparti entre les tablissements pour des motifs structurels et lis auxmodalitsdegestiondelatrsoreriemisesenuvredanschaquetablissement.

    Surlabasedecetteanalyse,unecirculaireinterministrielleendatedu8juin200020at publie pour donner aux tablissements les premires prconisations en matired'amliorationdelagestiondelatrsorerieauregardduconstateffectuaudbutdel'anne1999parladirectiondeshpitauxetladirectiongnraledelacomptabilitpublique.

    Pourcompltercettedmarche,ladirectiondeshpitauxetladirectiongnraledelacomptabilit publique ont publi en septembre 2001 un guide mthodologiquerelativementdtailletcompletintitulGestionactivedelatrsoreriehospitalire.

    Endpitdeces initiatives, lasituationdestrsorerieshospitaliresapparat,plusdedixannesaprs,sensiblementidentique(cf.point1.1supra),voiremmeunpeuplusdgradeencore. En effet, certains tablissements se trouvent actuellement en trs fortedifficult de trsorerie, ce qui a justifi en septembre 2012 la mise en place par voie decirculaire de comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie destablissementspublicsdesant(cf.encadrn3infra).

    Encadr3:Lescomitsrgionauxdeveilleactivesurlasituationdetrsoreriedestablissementspublicsdesant

    Extraits de la circulaire interministrielle DGOS/PF1/DSS/DGFIP/2012/350du 14 septembre 2012relative lamise en place des comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie destablissementspublicsdesant:

    1. Composition et fonctionnement des comits rgionaux de veille active sur la trsorerie destablissementspublicsdesant

    Auseindechaquergion,vousmettrezenplace,dsoctobre2012,uncomitrgionaldeveilleactivesurla trsorerie des EPS runissant le directeur gnral de lARS et le directeur rgional des financespubliques ou leurs reprsentants. En tant que de besoin, les comits pourront, dans le cadre de leurs

    20 Circulaire interministrielle DGCP/6B/DH/AF 3 n2000319 du 8juin2000 relative la gestion de latrsoreriedestablissementspublicsdesant.

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    travaux,convierledirecteurrgionaldelaBanquedeFranceoutoutepersonnalitqualifieetentendrelordonnateuretlecomptablehospitalierdecertainstablissements.

    Cescomitsrgionauxserunirontdsque lasituationdunouplusieurstablissements lexigeraetaumoinsunefoispartrimestre.LesecrtariatducomitseraassurparlARS.

    Ledirecteurgnralde lARSet ledirecteur rgionaldes financespubliques,dsignerontchacun,dansleursservicesrespectifs,unrfrentdefaonfaciliterleschanges.

    2.Missionsdescomitsrgionauxdeveilleactivesurlatrsoreriedestablissementspublicsdesant

    LescomitsrgionauxdeveilleactivedoiventprvenirlessituationsdinsuffisancedetrsoreriedesEPS.Acetitre,cescomitssontnotammentchargsde:

    tablirunelistedestablissementsdelargionprsentantdesrisquesdinsuffisancedetrsorerie; valuerleniveauderisquesencouruetenanalyserlescauses; mettreenplaceuneveilleactivesurlvolutiondelatrsoreriedecestablissements; apporterenpremireintentionlessolutionsvisantprvenirtoutesituationderisquededfautdepaiement dun EPS (rmunrations, chances bancaires, cotisations et contributions socialessalarialeset/oupatronales,etc.);

    assurer une remonte nationale des situations de trsorerie prvisionnelles des tablissementsconcerns,autraversdunplantypedetrsorerie..[]

    Au moment de sa mise en place, chaque comit rgional devra tablir une liste dtablissementsprsentantdesprofilsdetrsoreriepouvantconduireunrisquedinsuffisancedeliquiditspourassurerle paiement des diffrentes chances prioritaires. Outre la possibilit donne aux chefs destablissements publics de sant de solliciter le comit, cette liste sera tablie notamment partir deslmentsdesuiviciaprs:

    tablissementsconcernsparledispositifautomatisdedtectiondesEPSrencontrantdesdifficultsfinancires, avec une note infrieure ou gale 12/40, et dont les rsultats financiers actualiss(derniercomptefinanciervalid,EPRD)justifientunsuiviparticulier;

    tablissementsprsentantunedgradationimportantesurles6derniersmoisdeleurdlaiglobaldepaiement des fournisseurs et de leurs charges sociales et fiscales (cotisations et contributionssociales, taxe sur les salaires,).Lesunionsde recouvrementdes cotisationsde scurit socialeetdallocationsfamilialessignalentaucomitlestablissementsquisetrouventdanscettesituation;

    tablissementsrencontrantdesdifficultspouraccderaumarchdu financementbancaire(courttermeoulongterme)etrisquantdslorsuneruptureconjoncturelledeliquidits;

    tablissements subissant une forte dgradation de leur niveau dactivit et/ou de leur quilibrebudgtaire;

    tablissements ayant signal euxmmes (par le biais de lordonnateur ou du comptable) desdifficultsactuellesoufuturessurleniveaudeleursdisponibilits.

    Source:SiteinternetLgifrance.

    Lamissionconsidrequilest,dansunpremiertemps,indispensablederenforcerlesobligationsdestablissementspublicsdesantenmatiredesuivideleurtrsorerieetdetransmissiondesdonnesaudirecteurgnraldAgencergionaledesant(ARS)comptent.

    La circulaire du 14 septembre 2012marque une premire avance sur ce point enimposantlatransmissionetlactualisationmensuelledunplanprvisionneldetrsoreriesursixmoispour tous lestablissements identifispar lescomitsdeveillecommetantdansunesituationdetrsoreriefragile(cf.encadrn3supra).

    Cetteobligationspcifiqueestutilepourletraitementcourttermedessituationsdetrsorerie lesplusdgrades etdoit tre conserve. Elle savre toutefois insuffisantepourassurerunsuiviprcisdelensembledestrsorerieshospitaliresetservirdebaseunassainissementdecellesci,notammentdanslaperspectiveduneinterdictiondurecoursauxlignesdetrsorerie.

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    Lamission estimedoncquuneobligationplus gnraledevrait tremise enuvreafin de permettre aux ARS de disposer dune vision claire et pluriannuelle de latrsoreriedelensembledestablissementspublicsdesant.

    Elle propose que soit impose tous les hpitaux lobligation dtablir un planpluriannuel de trsorerie soumis la validation du directeur gnral de lARS etactualisdemanireglissante21chancesrgulires.

    Pour les tablissements qui prsentent des difficults rcurrentes de trsorerie, ce planpluriannuelpermettraitlARSdedisposerdunevisionplusprospectiveutilepourvaluerlessolutionspourunretourlquilibre.

    Plus gnralement, pour lARS, ces plans pourraient constituer des instruments daide ladcision pour lattribution des aides au titre des MIGAC en permettant de prioriser lesdemandes,notammentendiffrantcertainesaidespourlestablissementsdontlatrsorerieesttrsexcdentaire.

    Propositionn2:Imposertouslestablissementspublicsdesantdlaborer,avantlafindelanne2013,unplandetrsorerieprvisionnelsur36moisglissantsetdeletransmettrepourvalidationaudirecteurgnralde lARS.Imposeruneactualisationde ceplan tous les sixmoiset la transmissionde laversionactualiseaudirecteurgnraldelARSpourvalidation.

    1.5.2.2. Ladterminationpar lARSdun fondsde roulementde scurit simposanttouslestablissementspublicsdesant

    Enparallledusuiviplusprcisdestrsoreries,lamissionconsidreindispensablededfinir, pour chaque tablissement de sant, une norme en matire de fonds deroulement,cestdireunfondsderoulementdescuritsimposantetpermettantdefairefaceauxdcaissementssansrecourirdesfinancementsexternesdecourtterme.

    Entantquetutelledestablissementsdesant,ilreviendraitauxARSdedterminercefondsderoulementdescuritensappuyantsurunoutilinformatiquenationalquipourraittredvelopppar laDGOSetalimentpar laplateformeinformatiqueANCREquipermetdedisposerdesdonnesducycledexploitationdeshpitaux.

    Lestravauxmenspar lARSdeRhneAlpes(cf.encadrn4 infra)pourraientdecepointdevuetreutilementexaminsparladministrationcentrale.Loutilinformatiquedvelopppar lARSpermet en effet de calculer le besoin en fondsde roulement rel duntablissement,etdoncdendduirelefondsderoulementdescurit.Ilpermetenoutredecalculerunbesoinenfondsderoulementnormatif22etdeconfronterceluiciaveclebesoinen fonds de roulement rel, afin de mettre en vidence les postes sur lesquels les dlaisprsententdescartssignificatifs.Cecisavreraitnotamment trsutiledans lecadrede ladmarchedoptimisationdubesoinenfondsderoulementvoqueinfra.

    21 i u Lobjectif est que lARS puisse d sposer, to s les 6 mois, dune vision actualise de lestimation desencaissementsetdcaissementsvenirdeltablissementsurles36moissuivants.22 Le terme normatif signifie que ce besoin en fonds de roulement rsulte de dlais de paiement et derecouvrementquisontnorms(fixs)parlARS.

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    Encadr4:LexempledeloutildecalculdubesoinenfondsderoulementencoursdexprimentationauseindelARSRhneAlpes

    LARSRhneAlpesamisenplaceunoutilpermettantdecalculer,surlabasedesdonnesrelativessoncycledexploitation,lebesoinenfondsderoulement(BFR)duntablissementpublicdesantetdemanireinduitelefondsderoulementquildevraitconstituerafindtreenmesuredefairefacesesengagementsdetrsoreriesansrecourirdesfinancementsexternesdecourtterme.IlpermetenoutredecalculerunBFRnormatifetdecomparerceluiciauBFRreldeltablissement.

    LefonctionnementdecetoutildveloppsousExcelpeuttreschmatiquementdcritcommesuit:

    endlebilanfinancierdeUnpremiertableau,alimentvialaplateformeinformatiqueANCRE,reprltablissement;

    Undeuximetableaunormedesdlaisdepaiementouderecouvrement; Un troisime tableau calcule le besoin en fonds de roulement normatif issu de ces dlaisnormatifsappliqusauxflux financiers.LanotiondeBFRnormatifscurisvientdu faitquesontajoutsceBFRnormlesdprciationspourcomptedetiers(comptesdeclasses39,49et59)et lesprovisionsComptepargneTemps (comptes157et158),quinesontpas pprciesacommedesressourcesstablesdanscetteapproche;

    Un quatrime tableau confronte le BFR rel et le BFR normatif, ce qui permet de mettre envidencelespostessurlesquelslesdlaisprsententdegroscartsetleurimpactsurleBFR.

    Cetoutilestactuellementencoursd'exprimentationauprsducentrehospitalierdeBourgenBresseetl'ARSRhneAlpesaengagdesdmarchesauprsdeladministrationcentrale,notammentenlienaveclARSIledeFrance,pourenobtenirlagnralisation.LaDGOSn'apourlemomentpasrponduauxsollicitationsdelARSRhneAlpes.

    Source:ARSRhneAlpesMissionIGFIGAS.

    Propositionn 3:Mettre aupoint et gnraliser,dans lensembledesARS,un outiluniquealimentparlaplateformeinformatiqueANCREetpermettantdecalculer,surlabasedesdonnesducycledexploitation, lebesoinen fondsderoulementreldechaquetablissementpublicdesant.

    Proposition n 4: Imposer progressivement, dans chaque tablissement, lamise enplace dun fonds de roulement de scurit correspondant au besoin en fonds deroulementcalculparlARS(propositionn3supra).

    Pourcertainstablissements,laconstitutiondansundlairaisonnabledunfondsderoulementdescuritpourraitservlercomplexeetncessiterunappui.Cetappuipourraitprendrelaformedunedcisionindividuelleettemporairedanticipationdu

    ancescalendrier deversement desch deT2A.

    Prise sous le contrle de lARS en lien direct avec lACOSS qui assure les versements deschances pour le compte de lassurance maladie, une telle dcision permettrait ltablissement de retrouver temporairement une meilleure adquation entre sesdcaissements et ses encaissements et de reconstituer ainsi plus rapidement son fonds deroulementdescurit.Cettedcisionnepouvantsappliquerquetemporairement,celasuppose toutefois que ltablissement mette paralllement en uvre les mesuresutilespourdgager lesressourcespropresncessaires laconstitutiondu fondsderoulementdescurit.

    Ildoittresoulignquunemodificationducalendrierdeversementestdoresetdjintervenuesuiteunarrtdu18aot2012quiaanticipdecinqjoursleversementdeladeuximechance,ramenantcellecidu25dumoisau20dumoispour lensembledestablissementspublicsdesant(cf.encadrn5infra).

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    Encadr5:CalendrierdeversementdelaT2AparlaCNAMTSauxtablissementspublicsdesant

    Larticle7delarrtdu23janvier2008,modifiparlarrtdu18aot2012,relatifauxmodalitsdeversementdesressourcesdestablissementspublicsdesantetdestablissementsdesantprivsfixelesmodalitsetlecalendrierdeversementdelaT2AparlaCNAMTS:

    I.Lesmontantsdusautitredel'activitetdelaconsommationdesspcialitspharmaceutiquesetdesproduitsetprestationsd'unmoisdonnsontverssparlacaissementionnel'articleR.1741ducodedelascuritsocialedanslesconditionssuivantes:

    1Le15dumoissuivantlemoisconsidrou,sicejourn'estpasouvr,ledernierjourouvrprcdantcettedate, lacaisseeffectueunpremierversementau titredumoisconsidr.Ceversementestgal25%d'undouzimedumontantmentionnauIIduprsentarticle;

    2Le20dumoissuivantlemoisconsidrou,sicejourn'estpasouvr,ledernierjourouvrprcdantcettedate,lacaisseeffectueunsecondversementautitredumoisconsidr.Ceversementestgal45%d'undouzimedumontantmentionnauIIduprsentarticle;

    3Le5du troisimemoissuivant lemoisconsidrou,sice journ'estpasouvr, ledernier jourouvrprcdantcettedate,lacaisseprocdeauversementdusolde,galaumontantnotifienapplicationdesdispositionsde l'article5diminudumontantdesversementsmentionnsaux1et2du Iduprsentarticle.

    II.Lemontantprisencomptepourladterminationdesversementsmentionnsaux1et2duIestgallasommedumontantdesversementseffectusl'tablissementautitredelavalorisationdesdonnesd'activitsmentionnesl'article3lorsdel'exerciceantrieur,l'exceptiondecellesmentionnesau4dummearticle.

    Source:SiteinternetLgifrance.

    AprsavoirprislattachedelACOSS,lamissionconsidrequunenouvelleanticipationpourrait tre mise en uvre, mais quelle ne doit pas concerner tous lestabli :ssementspourdeuxraisonsessentielles

    dune part, une nouvelle anticipation gnralise pourrait dgrader le profil detrsorerie de lACOSS et contraindre celleci modifier substantiellement sonprogramme de refinancement auprs du march (en particulier son programmedmissions obligataires). Daprs les reprsentants de lACOSS, la modification ducalendrier de versement mise en uvre en aot dernier na pas entrain dedgradationduprofildetrsoreriedelACOSScarelletaitlimitecinqjours;

    dautrepart,unenouvelleanticipationnapparatjustifiequepourlestablissementsprsentant des problmes de trsorerie, lACOSS nayant pas vocation abonderartificiellement la trsorerie de ltat. En effet, pour les tablissements en situationdexcdent de trsorerie, une nouvelle anticipation conduirait accentuer leurexcdentetaugmenterlesoldedeleurcompteauprsduTrsor.

    Lamissionsouhaiteenoutreinsistersurlefaitquecetteanticipationdesversementsne saurait tremise enplacedans le casdtablissementsprsentantune situationfinancire structurellement dgrade. Une analyse pralable, au cas par cas, par lARSapparatdoncindispensable.

    Propositionn5:Pour lestablissementsayantdesdifficultsde trsoreriemaisneprsentant pas de dgradation structurelle de leur situation financire, faciliter laconstitutiondufondsderoulementdescuritparlamiseenplace,souslecontrledelARS et en lien avec lAgence centrale des organismes de Scurit sociale (ACOSS),dune anticipation du calendrier de versement des chances de la T2A. Cetteanticipation temporaire vise donner aux tablissements concerns le temps deprendre lesmesurespermettantdedgager les ressourcespropresncessaires laconstitutiondufondsderoulementdescurit.

    http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cid

  • Rapport

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    1.5.3. Le renforcement de la dmarche doptimisation du besoin en fonds deroulementparunegestionplusactivedesencaissementsetdcaissements

    Pour complter les mesures dveloppes supra, la mission considre enfin que ladmarchedoptimisationdubesoinen fondsderoulement(BFR)doittre fortementrenforcedanslensembledestablissementspublicsdesant,etprioritairementdansceuxdentreeuxprsentantdesdifficultsdetrsorerie.

    Dans sa premire partie consacre lamlioration du cycle dexploitation, la circulaire du8juin2000(cf.point1.5.2.1supra)indiquaitqueLamatriseducycled'exploitationreposesurunepolitiquepralablementdfiniedepaiementdes fournisseursetde recouvrementdescrances.Lebesoinenfondsderoulementd'exploitationenrsultantdoitcorrespondreunjustebesoin,mesurpartird'undlaiprvisionneldepaiementdesfournisseursetd'undlaimoyenderecouvrementdescrances.

    Faceauxproblmessubsistantset lagestion insuffisammentactivede leur trsorerieparcertains tablissements, la mission propose de lancer une nouvelle dmarche sur cettethmatique,souslimpulsionduministredelasantetaveclerelaidesARS.

    Unpremiervoletdecettedmarchepourraitconsisterenlardactionetladiffusionlensemble des tablissements publics de sant dun guide mthodologique sur lagestionactivede latrsorerie.Ceguidepourraitsinspirerduguidepublienseptembre2001(cf.1.5.2.1supra)etcomporternonseulementuneprsentationthoriquedes leviersdamlioration de la gestion de la trsorerie,mais galement des outils pratiques pouvanttremis en place par les tablissements. Il reviendrait la DGOS et laDGFiP de rdigerconjointementceguide.

    Proposition n 6: Faire rdiger conjointement, par la DGOS et la DGFiP, un guidemthodologique relatif lagestionactivede la trsorerieetdestintrediffusdans lensemble des tablissements de sant. Ce guide pourrait comporter uneprsentation thoriquedes leviersdamliorationde lagestionde la trsorerieainsiquedesoutilspratiquespouvanttremisenuvreparlesgestionnaires.

    Un second voletde cettedmarche pourrait consister en ladsignation, au seindechaqueARSetDirectionrgionaledesfinancespubliques(DRFiP),dunagentrfrenten matire de gestion de la trsorerie. Ces rfrents pourraient assurer un suivipersonnalisdes tablissements, enparticulier ceuxprsentantune situationde trsoreriedgrade,etapporterunappuiauxgestionnairesdans lamiseenplacedesmesuresutiles.Ces rfrents pourraient utilement tre les mmes personnes que celle dsignes par leDirecteurgnraldelARSetleDirecteurrgionaldesfinancespubliquesdanslecadredelacirculaire du 14 septembre 2012 sur les comits de veille rgionaux sur la situation detrsoreriedestablissementspublicsdesant23.

    Propositionn7:Nommer,auseindechaqueARSetDirectionrgionaledesfinancespubliques,unrfrentenmatiredegestiondelatrsorerie.Cesrfrentspourraientconjointement apporter leur appui aux gestionnaires des tablissements publics desantpourlamiseenplacedesmesuresutiles.

    PourlesARS,lesrfrentspourraientenoutretreintgrsauxcellulesspcialisesque lamission recommande demettre en place sur les problmatiques demprunt(propositionn14danslapartie2infra).Ceciapparatraitjustificomptetenudeslienstroitsentrelesquestionsdetrsorerieetcellesdecrditbancaire,enparticulierlorsqueles

    lignesdefinancementcourtterme.tablissementssouscriventdes

    23 LacirculaireDGOS/PF1/DSS/DGFIP/2012/350du14septembre2012relativelamiseenplacedescomitsrgionauxdeveilleactivesur lasituationdetrsoreriedestablissementspublicsdesantprvoiteneffetqueLedirecteurgnraldelARSetledirecteurrgionaldesfinancespubliques,dsignerontchacun,dansleursservicesrespectifs,unrfrentdefaonfaciliterleschanges.

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    2. La capacit des tablissements publics de sant financer leursinvestissementsparlecrditbancairemoyenetlongtermedoittreprserveenrtablissantlaconfiancedusecteurbancaire

    2.1. La dette bancairemoyen et long terme des tablissements de sant apresquetripletestpourpartiecomposedecrditssensibles

    2.1.1. Lendettementmoyenet long termeestpassde9Mden200324Mden2011etconcerneactuellementprsde89%destablissements

    LexamendesdonnescomptablesdelaDGFiPmontrequeladettebancairedemoyenetlongtermedestablissementspublicsdesant(compte164Empruntsauprsdestablissementsdecrdits)apratiquementtriplsurlesdixderniresannes,passantde9Mden2003prsdeplusde24Mden2011(cf.graphiquen8infra).

    Ildoittreprcisquesurcettemmepriodedetemps,lencoursdedetteobligatairedestablissements (compte163 Empruntsobligataires)agalementprogressdemaniretrssignificative,enpassantdenviron240Men2003plusde1,6Mden2011.Laquestiondurecourscetypedefinancementestexamineaupoint2.5.2infra.

    Graphique8:volutiondelencoursdeprtsbancairesdestablissementsetdelachargedintrtsurlapriode20032011

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    Anne2003

    Anne2004

    Anne2005

    Anne2006

    Anne2007

    Anne2008

    Anne2009

    Anne2010

    Anne2011

    100200

    300400500

    600700800

    900

    Encoursdeprtsmoyenetlongterme(enMd) Charged'intrt(enM)

    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

    Les frais financierscorrespondants(Compte6611 Intrtsdesempruntsetdettes)ontquanteuxtmultiplipar2,5,stablissantplusde823Men2011contreunpeumoinsde335Men2003(cf.graphiquen8supra).

    Contrairementlendettementdecourtterme,lendettementbancairemoyenetlongtermeconcerne latrsgrandemajoritdestablissementsdesant,89%dentreeuxdisposantdunencoursdeprts(cf.graphiquen9infra).

    Toutes les catgories dtablissements sont concernes: les centre hospitaliers rgionauxuniversitaires(CRHU),lescentreshospitaliers(CH),lescentreshospitaliersspcialiss(CHS),leshpitauxlocaux(HL)ainsiquelessyndicatsinterhospitaliers(SIH).

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    Graphique9:volutionglobaleetparcatgoriedunombredtablissementsayantrecoursdesempruntsbancairesmoyenetlongterme(20032011)

    01002003004005006007008009001000

    Anne2003

    anne2004

    anne2005

    anne2006

    anne2007

    anne2008

    anne2009

    anne2010

    anne2011

    SIH HL CHS CH CHU/CHR

    Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGFIGAS.

    2.1.2. Une part significative de lencours est compose de crdits structurs quiprsententpourcertainsunfortrisquededgradationfinancire

    Unepartsignificativedelencoursdeprtssouscritsparlestablissementspublicsdesant est compose de crdits structurs, dont certains peuvent tre qualifis desensibles au vu de lchelle de cotation du risque contenue dans la charte de bonneconduitediteCharteGissler(cf.encadrn6infra).

    Encadr6:Lescaractristiquesdescrditsstructurs/sensiblesetlaCharteGissler

    Lescrditsstructurssontconstitusparlacombinaisondunprtetdunouplusieursinstrumentsfinanciers.Parmicescrditsstructurs,ontrouvediffrentsproduits:

    Lesproduits structurs barrire: crditsdont le tauxdemeure fixe et infrieur aux taux fixesclassiques,tantqueletauxderfrence(l'Euribor)oulindicesousjacent(cartdevaleurentredeux indices dinflation ou entre deux monnaies par exemple) ne dpasse pas une barrireconsistantenuntauxdtermin;

    pro au o tLes duitsdepente:produitsdont le t xest fonctiond'unef urchettedevaria ionentre lestauxcourtsetlestauxlongs;

    Les produits de courbe: produits dont le taux est dtermin par l'cart entre deux indicesexprimsdans devisesdiffre teset/ousu chsdistinctssansavoirncessai ementdes n rdesmar rlammematurit;

    Les produits effet de structure cumulatif (snowball): produits prsentant un effet cliquetdanslamesureoletauxpaychaquechanceestdterminsurlabaseduneincrmentationcumulativeparrapportautauxdelaoudeschancesprcdentes,quiserventainsidebasepourladterminationdestauxsuivants,detellesortequeletauxsupportnepeutqu'augmenterousestabiliser.

    LanotiondecrditssensiblesdsignecertainscrditsstructursdontlaformuledetauxprsenteunrisqueparticulieroudescrditslibellsouindexssurdesmonnaiestrangresclassshorsdelaCharte Gissler. Les crdits structurs sensibles sont des crdits dont le taux calcul dpend derfrencesloignesdecellesusuellementemployespar lesemprunteurspublicsfranais(uncoursdechange,uncartentredeux indicesde taux,un franais lautretranger)etselonune formuledecalculcomp r ant,danslaplupartdescas,desbarriresetdeseffetsdelevier.o t

    Adopte le 7 dcembre 2009, la Charte de bonne conduite dite Charte Gissler, prvoit que lesbanquesnecommercialisentplusquedesproduitscorrespondantlatypologiesuivante:

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    Indicessousjacents Structures

    1 Indiceszoneseuro A

    - change de taux fixe contre tauxvariableouinversement.

    - change de taux structur contretaux variable ou taux fixe (sensunique)

    - Taux variable simpleplafonn (cap)ouencadr(tunnel)

    2 IndicesinflationfranaiseouinflationZoneeurooucartentrecesindices B Barriresimplesanseffetdelevier

    3 cartsdindicesZoneeuro C Opti ondchange(swaption)

    4- IndiceshorsZoneeuro- cart dindices dont lun est un

    indicehorsZoneeuro D

    - Multiplicateurjusqu3- Multiplicateur jusqu 5 et taux

    plafonn

    5 cartdindiceshorsZoneeuro E Multiplicateurjusqu5

    Toutefois, des prts ne rpondant pas ces critres ont t commercialiss par les banques avantlentre en vigueur de la Charte (au plus tard le 1er janvier 2010). Ils sont qualifis de prts horsCharteetrecouvrentlesproduitsfinanciers:

    qui comportent un risque de change pour les emprunteurs qui nont pas de ressources dans ladevisedexposition;

    xmatirespremires,auxdontlestauxvoluentenfonctiondindextelsquelesindicesrelatifsaumarchsdactions;

    dontlestauxvoluentparunerfrencelavaleurrelativededevises; quivalentoudontlapremirephasedebonificationdintrtestsuprieure35%dutauxfixedelEuriborladatedepropositionetduneduresuprieure15%delamaturittotale;

    quiontdeseffetsdestructurecumulatifsouquiprsententunrisquesurlecapital.

    Source:MissionIGFIGAS.

    Ilesttitre liminaireutiledenoterque laquestiondesempruntsstructursdans lesecteurhospitalier est troitement lie au financementde linvestissement. En effet,grce lasouscriptionsuccessivedeproduitsprsentantdes tauxdintrtdeplusenplusfaibles en contrepartieduneprisede risqueplus leve sur leur volution future, certainstablissementsdesantontpudgagerdescapacitsdinvestissementsupplmentaires.Cescapacits supplmentaires taient toutefois thoriques, car trs fortement dpendantes delvolution des formules de taux qui sest rvle trs dfavorable pour certains produitsaprslacrisefinancirede2008.

    La vision la plus exhaustive24 de cet encours de prts sensibles est fournie par lestravaux de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) et enparticulierparsanotedanalysede ladette financiredestablissementspublicsdesant.Actualiseendernierlieuenavril2012,cettenoteprsentelasituationau31dcembre2010etatralisepartirdunebasededonnesarrteau8fvrier2012issuedesenqutes

    T)2009et2010Observatoiredeladette(OD 25.

    24Lamissionagalementeuaccsaurapport confidentielde lIGFrelatifauportefeuilledeprts sensiblesdeDexia(juin2012).EndpitdelapositionmajeuredeDexiasurcemarch,cerapportnetraiteparconstructionquunepartiedelencoursdeprtsstructursdestablissementspublicsdesant.LaconfrontationdeschiffresavecceuxdelATIHatoutefoispermisdesassurerdelacohrencedecesderniers.25CesdonnessonttransmisesparlestablissementssansvalidationparlesARS.Lensembledestablissementsnayant pas rpondu lenqute, les donnes en valeurs absolue (en particulier sur le montant totaldendettement)diffrentquelquepeudecellesprsentesenpartie2.1.1.

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    Tableau1:Larpartition(en%etenvaleur/M)delencoursdeprtsstructursdestablissementsdesantenfonctiondeleurcotationCharteGissler(31dcembre2010)

    Source:ATIHNotedanalysedeladettefinanciredestablissementspublicsdesant(6avril2012).

    Lexamen des donnes du tableau n 1 supra permet de mettre en vidence deuxconst i ignatsqu semblentdevoirtresoul s:

    dune part, 17,5% (soit environ 4Md) de lencours de prts des tablissementspublicsdesantsontcompossdecrditsayantunecotationsuprieure3BdanslaCharteGissleretpeuventcetitretreconsidrscommesensibles;

    dautrepart,parmices17,5%decrditssensibles,5,6%(soitenviron1,3Md)sontrpertoris hors CharteGissler (catgories ayant une cotation suprieure 5E) etprsententquanteuxunrisquedetauxparticulirementdgrad.

    La mission souhaite insister sur le fait que lexistence de tels contrats de prtreprsente une dette latente26 pour les hpitaux qui est dautant plus leve que lacotationdesempruntsconcernsauxtermesdelaCharteGisslerestleve.

    LestravauxconduitsparlIGFdanslecadredurapportsurleportefeuilledeprtsdeDexia (cf. note de bas de page n25) permettent dvaluer approximativement lemontantdecettedette latenteenviron2,2Mdpour lesseulsprtsprsentantunrisquedetauxtrsdgrad(cotationsuprieure5E).Cemontantcorrespondaucapitalrestant rembourser, auquel sajoute lindemnit de remboursement anticipe value enmoyenne65%(donneau31dcembre2011)dumontantducapitalrestantdsurlabasedesdonnesdurapportdelIGFcitsupra27.

    26Lvolutiondfavorabledestauxdintrtdesempruntssensibles,parrapportauxconditionsaumomentdeleursouscription,reprsenteunedettesupplmentairepourlestablissements.Cettedette,quivolueselonlesconditions demarch (effet desmcanismes dindexation), peut tre considre comme latente car elle ne seconcrtisedanssatotalitquedanslecasoltablissementfaitlechoixderembourserdemanireanticipesonemprunt(ilsagitdelindemnitderemboursementanticip).Si ltablissementnefaitpascechoix,ladetteesttoutdemmepayemaisparfraction,chaquechance,surladurersiduelleduprt.27Lesprtsayantunecotationsuprieure5Ereprsententuncapitalrestantdde1,3Md,auquelilconvientdajouter65%autitredelindemnitderemboursementanticip,soit:1,3Md+(1,3Mdx65%)=2,2Md.

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    Lamission souhaite enfin souligner quil existeune trs forte probabilit que cettedettelatentesoitacquitteparlestablissementsdesant,ycomprissilsfontlechoixdenepasprocderauremboursementanticipdeleursemprunts.Eneffet,lindemnitde remboursement anticip reprsentant la valeur actualise des flux futurs dintrts duprtuninstantdonn,situationdemarchinchange,ltablissementpayeralquivalentdecetteindemnitsurladurersiduelledelemprunttraverslesintrts.Enconservantleursemprunts,lestablissementsontunechancederetourmeilleurefortune(sousrservequelaformulenesoitpasuneformulecliquets),maisilsprennentgalementlerisquedunedgradationsuprieure.

    Cestpourquoi lamission recommande fortement (cf.propositionsen ce sens infra)que les tablissements de sant procdent au remboursement anticip de leursempruntsstructurslesplussensibles,danslesmeilleursdlais,ycomprissiceladoitentraneruncotbudgtairecertain. Il convientdeprciserque langociationavec lesbanquesconcernesdoitsetraduireparunremboursementeffectifdelemprunt,etdoncparladisparitiontotaledurisquecorrespondant,etnonparunsimplereportdansletempsdecertaineschances.Detelsreportsentranentunpaiementsupplmentairedintrtspourlemprunteuretnediminuentaucunementlerisquelatent.

    2.2. Lesbanquesmanifestentunerticencecroissante financer lesecteurpublichospitalieretmodifientleurpolitiquecommerciale

    Les entretiens conduits par la mission auprs des principales banques impliquesdanslefinancementdusecteurpublichospitalierontconfirmlarticencecroissantedeleursresponsablesetdeleursorganesdegouvernancelgarddecemarch.

    Cetterticencenouvelledesbanquessemanifesteparunevolutiondeleurpolitiquecommerciale lgarddestablissementsdesant,plusoumoinsmarqueen fonctiondestypesdebanquesconcernesetdeleurniveauhistoriquedimplicationsurcemarch.

    Un double mouvement de stabilisation, voire de diminution, du flux de crditsnouveauxetderenchrissementdesconditionsfinanciresapplicableausecteurpublichospitalierpeutainsitreobserv.

    2.2.1. La stabilisation, voire la diminution de la production annuelle de nouveauxcrditsauxtablissementspublicsdesant

    Certainesbanquesrencontresontindiqulamissionavoirprocdsurunepriodercenteune stabilisation,voireunediminution,de leurproductiondenouveauxcrditsausecteurpublichospitalier.Ainsi:

    unebanqueaindiquavoirstabilissurlestroisderniresannessaproductiondeprtsausecteurpublichospitalier;

    uneautrea indiquavoirbaissdenvironunquartsaproductionen2012parrapportlanne2011;

    uneautreaenfin indiquavoirtotalementsuspendusaproductionannuelledeprtsnouveauxlasuitedunedcisiondesoncomitdesrisques.

    Alorsmmequelespouvoirspublicsontfortementfaitpressionsurlesreprsentantsdesbanquespourquilsmaintiennent leurprsencesur lemarchdusecteurpubliclocal,cemouvementgnralisdestabilisationoudediminutiondelaproductiondecrditsnouveauxestsignificatifdunemfiancegrandissantelgarddeshpitaux.

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    Or,forceestdeconstaterquelesecteurdufinancementdescollectivitslocales,aprsune priode dlicate lie au retrait deDexia, ne connait pas lamme volution entermes de politique commerciale. Les banques rencontres par la mission ont indiqumenerdenouveauunepolitiquecommercialedynamiquevisvisdescollectivitslocales.

    2.2.2. Lerenchrissementdesconditions financiresapplicablesauxtablissementspublicsdesant

    Paralllementlastabilisationoularductiondeleurproductiondeprtsnouveauxpour lesecteurpublichospitalier, lesbanquesmodifientgalement leursconditionstarifaires(tauxdintrt), cellesci tendant sedissocierprogressivementdesconditionsapplicablesauxcollectivitslocales.

    Cette augmentation des taux dintrts appliqus aux hpitaux a t voque parlensembledesbanques rencontrespar lamission. En septembre 2012, la tarificationmoyenne dun prt dune maturit de 15 ans stablissait ainsi Euribor 12 mois28 +300pointsdebase,auxquelsdevaienttreajouts1520pointsdebasepourlacommissionbancaire,soituntauxdintrtglobaldelordrede4,20%29.

    2.3. Larticencedesbanquesnepeutsexpliquerquaccessoirementpar leresserrementdelaliquiditetlerenforcementdesrglesprudentielles

    2.3.1. Laccs plus limit la liquidit et les normes prudentielles de Ble III nefavorisentpaslaproductiondecrditsauxtablissementspublicsdesant

    Commeleurshomologuestrangers,lesbanquesfranaisessontconfrontesdepuislacrisedelautomne2008unphnomnederesserrementdelaliquidit,cestdiredufinancementinterbancaire.

    Danscecontexte, lobligationdedptdes fondsauTrsorauxquelssontsoumis lestablissementspublicsde sant (cf.point1.4.2 supra)estanalysepar lesbanquescommeun facteurpeuattractif. Contrairement dautres clients auxquels elles peuventaccorder des crdits, tels les particuliers ou les entreprises, elles ne bnficient pas dunapportdeliquiditquisavreraitutiledanslecontexteactueletleurpermettraitdegnrerdelactivithorsbilan30trsrmunratrice.

    Lobligationdedptpriveparailleurslesbanquesdelapossibilitdemettreenplaceunerelationcommercialeplusglobaleaveclestablissementspublicsdesant,commecestlecasaveclesentreprisesetlesparticuliers,olabanqueassurelagestionducomptededptduclientetproposediffrentsservicesannexes.

    28LetauxEuribor12moisestletauxdintrtauquelcertainesbanqueseuropennessaccordentmutuellementdesprtseneuros,lesprtsayantalorsunedurede12mois.29 Cetteestimationestbasesurlesdonnesfourniesparlundesprincipauxcabinetsconseilengestionactivedela sdettepr entsurlemarchdusecteurpubliclocal.

    30 Le hors bilan assure le suivi comptable des activits nimpliquant pas undcaissement ou un encaissementmaisquiexposelabanqueuncertainnombrederisquesavecunermunrationencontrepartie.Lesactivitsenregistresdanslehorsbilanbancairesontpourlessentiellacessiondeprts,lesengagementsdefinancement(lignesdecrdit,autorisationsdedcouvert), lesgarantiesdonnessurdesprts, lmissiondetitresadosssdesprtshypothcaires,lesoprationsdechangeetlesoprationssurlemarchdesproduitsdrivs.

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    Enoutre,laproductiondeprtsauxhpitauxapparatpnalisantedupointdevuedurespectdescontraintesprudentielles imposesauxtablissementsbancairespar lesaccordsdeBleIII,etenparticulierpar leratiode liquiditunmois(LCR)dont lescaractristiquesetimplicationsenmatiredecrditsontdcritesdanslencadrn7infra.

    Comme pour les autres catgories de prts accords par les banques, deux raisonsexpliq c f ratioLCRuent etimpactn gati desprtsauxtablissementsdesantsurle :

    dune part, ils ne sont pas considrs comme des actifs liquides au sens du LCR(cf.descriptiondesactifsdeniveau1et2danslencadrn7infra);

    dautre part, ils ne peuvent donner lieu un refinancement de trs court terme (unmois ou moins); si le refinancement est plus court que lopration de prt, sonrenouvellementdevratreanticipavecaumoins31joursdavance(cf.modalitsdecalculduLCRdanslencadrn7infra).

    Le refinancementde cesprtspeut thoriquement tre assurpar la basededptsauprsdelaclientle,pourleurpartieconsidrecommestableparleLCR(entre60et95%suivant lanaturedelaclientleet letypederelation).Nanmoins,comptetenude la situation actuelle de la plupart des banques franaises, dont le ratiocrdits/dpts est suprieur 100%, toute nouvelle opration de prt long termesuppose la leve de ressources nouvelles auprs du march, les dpts tant djentirementrinvestisenemplois.

    Pourlestablissementspublicsdesant,cetimpactngatifestdautantplusfortquilssontsoumislobligationdedptdesfondsauprsduTrsor.Eneffet,lesbanquesnebnficientpas,commecestlecaspourlaplupartdesautrescontrepartiesquidisposentenleurseindecomptesdedpt,dunapportdeliquiditquivientrenforcerlenumrateurduratioLCRetcompenserainsiunepartiedelimpactngatifdeloctroidecrdits.

    Encadr7:Leratiodeliquidit1mois(LiquidityCoverageRatio)prvudanslecadredelaccorddeBleIII

    LesprincipalescaractristiquesduratioLCR

    LobjectifduratioLCRestdesassurerque ltablissementestprt faire faceunchoc(stress)deliquiditsoudain,cestdireuneaugmentation inattenduedes fluxdepaiementsortantsoudesdifficults de refinancement, en mobilisant des actifs considrs comme liquides par le rgulateur(obtentiondespcesparventeoumiseengarantiedactifs).

    Lecalculduratioestralissuivantlaformuleinfra:

    Aunumrateur,lesbanquesdoiventdisposerdactifsliquidesquiserpartissentendeuxcatgories:

    Les actifs liquidesdeniveau1, de trs haute qualit,bnficient duneprise en comptepour lavaleurdemarchsansdcote31niplafond:hormislacaisseetlesrserveslabanquecentraledisponibles, seuls les titressouverainsouassimils (incluant les titresmisougarantispardessouverains,desbanquescentralesoubanquesmultilatralesdedveloppement)bnficiantdunepondration0%enapprochestandardBleII(cestdiredunenotationAAminimum)sontligibles.Cestitresdoiventenprincipetremisdansladeviseolerisquedeliquiditestpris;

    Lesactifsliquidesdeniveau2,demoinsbonnequalit,sontsoumisunedcoteetsontplafonnsenpourcentagedumontanttotal.Ilsagit:

    (i)avecunedcotede15%etunplafonnement40%dutotal:destitresdedettepublique(souveraine et assimile, collectivits locales) pondre 20% en approche standard du

    31Ladcoteouhaircutsignifiequelactifestvalorisunprixinfrieursavaleurdemarchthorique.

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    risque de crdit Ble II, de tit es dentreprises non financires bnficiant dune notationrexternedaumoinsAAainsiquedobligationsfonciresbnficiantdelammenotation;(ii) avec une dcote de 50 ou 25% et un plafonnement 15% du total: des obligationsdentreprises(corporatebonds)notsdeA+BBB(dcotede50%),desactionscoteshorstitresbancaires(dcotede50%);desRMBS(titrisationdecrditshypothcairesrsidentiels)avecunenotationaumoinsgaleAA(dcotede25%)32.

    Cesactifsliquidesdoiventrpondreauxexigencesoprationnellessuivantes:trenongrevs,tredtenusdanslintentionuniquedelesmobilisercommesourcedeliquidit,tresouslecontrledelafonction spcifiquement charge de la gestion du risque de liquidit de la banque (en gnral letrsorier),tretransfrableduneentitdugroupelautre(pourlesuividuratioconsolid).Deplusleurliquiditdoittredmontreparlexistencedetransactionssurunmarch.

    Lednominateurreprsentelemontantqueltablissementauraitfinancersilsetrouvaitfaceunstressdeliquidit.Ilsecalculepardiffrenceentre:

    Les flux sortants: fuite des dpts, tirage des lignes de horsbilan, non renouvellement destombesdchance(refinancementinterbancaireetdemarch);

    Lesfluxentrants:crancesexigiblesdanslemois;unepartieseulementestpriseencompte(50%pour lessentieldesoprations),pour tenir comptede lancessitdassurerunrenouvellementminimaldelaproductiondecrditentempsdestresspourprserverlefondsdecommerce.

    Source:AutoritdeContrlePrudentielDirectionGnraleduTrsor.

    2.3.2. Cecontextenepeuttoutefoistreconsidrcommelajustificationcentraledelapositiondesbanqueslgarddusecteurhospitalier

    Sils apparaissent justifis, les arguments prsents supra doivent toutefois trerelativiss et ne sauraient expliquer quaccessoirement la rticence des banques lgarddumarchdufinancementdestablissementsdesant.

    Toutdabord,quil sagissedu resserrementde la liquidit oudu renforcementdesrglesprudentielles, laproblmatiquenapparatpasdiffrenteentretablissementspublicsde santet collectivits locales.Comme les tablissements publics de sant, lescollectivitslocalessontsoumiseslobligationdedptdesfondsauprsduTrsoretleurprofilemprunteurdevraitdecepointdevueprsenterlemmemanquedattractivit.

    Pourtant, lesreprsentantsdesbanquesrencontrspar lamissionontunanimementmisenvidencelefaitqueleurapprciationtaitdiffrentesurcesdeuxsecteurs.Deleur point de vue, sur une priode relativement rcente, lattractivit du secteur dufinancement des tablissements de sant sest progressivement dgrade et dissocie parrapportcelledusecteurdescollectivitslocales.

    Ensuite,plusspcifiquementsurlaquestiondurenforcementdesrglesprudentielles,deuxlmentsamnentrelativiserlargumentdelimpactngatifsurleratioLCRdesprtsauxtablissementspublicsdesant:

    dunepart,lesbanquesfranaisesnesontpasencoreeffectivementsoumis