• 1. TRAITEMENT DES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES CHRONIQUES Dr KHOUAJA Ibtihel Pavillon 1 Table ronde: PID chroniques 29/04/2014
  • 2. PLAN  Classification des PID: de cause connue ou inconnue.  Traitement des PID de cause connue.  Prise en charge des principales PID chroniques de cause inconnue.  Nouvelles recommandations pratiques pour la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).
  • 3. CLASSIFICATION DES PID: selon la cause  PID de causes connues:  Néoplasique: (lymphangite carcinomateuse, cancer bronchiolo-alvéolaire, Lymphomes).  Infectieuses: (Miliaire tuberculeuse, pneumocystose).  Insuffisance cardiaque gauche.  Pneumoconioses: (silicose, asbestose, bérylliose)  Pneumopathies d'hypersensibilité: (poumon d'éleveur d'oiseaux, poumon de fermier).  Pneumopathies médicamenteuses: (cordarone, chimiothérapie telle que la Gemcitabine).  Pneumopathies de surcharge: (hémosidérose).
  • 4.  PID de causes inconnues:  Granulomatoses (sarcoïdose, histiocytose à cellules de Langerhans).  Pneumopathies infiltrantes au cours des maladies systémiques: (Sclérodermie, LED, PR, Sd de Gougerot-Sjogren, myopathies inflammatoires)  Pneumopathies à éosinophiles (chroniques, aiguës).  Autres pneumopathies infiltrantes diffuses rares (lymphangioléiomyomatose; lipoprotéinose alvéolaire; amylose; etc).  Pneumopathies infiltrantes diffuses idiopathiques: PIDI (classification de consensus international multidisciplinaire de l’ATS et de l’ERS 2002)* Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS). Pneumopathie organisée cryptogénique (POC). Pneumopathie interstitielle aigue (PIA). Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP). Pneumopathie interstitielle desquamative (DIP). Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (Rb ILD).
  • 5. Nomenclature des PIDI et leurs correspondances histopathologiques Entité clinique (Terminologie française et abréviations anglaises) Histopathologie (Terminologie et abréviations anglaises) Fibrose pulmonaire idiopathique (IPF) Usual interstitial pneumonia (UIP) Pneumopathie interstitielle non spécifique (NSIP) Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Pneumopathie interstitielle aiguë (AIP) Diffuse alveolar damage (DAD) Pneumopathie organisée crypto-génique (COP) Organizing pneumonia (OP) Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD) Respiratory-bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RB-ILD) Pneumopathie interstitielle Desquamative (DIP) Desquamative interstitial pneumonia (DIP). Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP) Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
  • 6. CLASSIFICATION DES PIDI Majeures: - Chroniques et fibrosantes: IPF et NSIP. - Liées au tabac: DIP, Rb ILD. - Aigues et subaigues: COP, AIP. Rares: - Pneumopathie interstitielle lymphoïde idiopathique. - Fibroelastose pleuropulmonaire idiopathique. - Pneumopathie organisée fibrineuse aiguë. - Pneumopathie interstitielle bronchiolocentrée. Inclassables: -Données cliniques, TDM ou histopathologiques manquantes. -Association de plusieurs patterns de PIDI chez un même patient. - Entité non encore retenue dans la classification des PIDI. ATS/ERS consensus ERS 2012
  • 7. CLASSIFICATION DES PIDI: selon le mode de présentation: Aigue: -Pneumopathie interstitielle aigue, anciennement appelée syndrome de Hamman-Rich. Subaigue: -Pneumonie organisée cryptogénique anciennement appelée BOOP. Chronique: - Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)+++ - Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), - Pneumopathie interstitielle desquamative, - Bronchiolite respiratoire avec atteinte interstitielle, - Pneumopathie interstitielle lymphocytaire, - Fibroélastose pulmonaire.
  • 8. TRAITEMENT DES PID DE CAUSE CONNUE - Traitement antibiotique; - Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche; - Eviction de l’allergène ou du médicament en cause (PHS et PID médicamenteuse); - Traitement de la néoplasie; - Moyens de protection individuels et collectifs et reclassement professionnel éventuel (Pneumoconioses). - …
  • 9. TRAITEMENT DES PID CHRONIQUES DE CAUSE INCONNUE Sarcoïdose pulmonaire
  • 10.  Corticothérapie par voie générale Dose: 0,5 mg/kg/j d’équivalent prednisone ou 1 mg/kg/j (si atteinte extra-pulmonaire grave) en traitement d’attaque de 1 à 3 mois suivie d’une dégression lente en cas de réponse jusqu’à 5 à 10 mg/j en dose d’entretien. Indications: - Stade II ou III symptomatiques ou évoluant vers l’aggravation des lésions pulmonaires, - Atteinte extra-pulmonaire mettant en jeu le pronostic vital (cardiaque, neurologique, rénale, oculaire rebelle au traitement local), - Hypercalcémie maligne (>3,5 mmol/l avec insuffisance rénale ou troubles de la conscience). Durée de traitement: Pas de consensus clair, mais il est recommandé de poursuivre le traitement sur une durée minimale de 12 mois (niveau de preuve 3).  Chloroquine: Un anti-paludéen de synthèse pouvant représenter une alternative à la corticothérapie, mais ne réduit pas la fréquence des rechutes au délà de 6 mois d’utilisation (niveau de preuve 3). Intérêt dans la sarcoïdose pulmonaire chronique.
  • 11.  Immuosuppresseurs: Indiqués si cortico résistance, contre indication aux corticoides ou en présence d’effets secondaires cortico-induits. Le méthotrexate est le seul immunosuppresseur ayant démontré son efficacité dans la sarcoïdose aigue comme traitement d’épargne en corticoides dans un essai clinique randomisé en double aveugle* (niveau de preuve 3). Garde un intéret dans la sarcoidose chronique.  Inhibiteurs du TNFα: Intérêt de l’infliximab à 2 posologies 3 ou 5 mg/kg/j en perfusion IV dans les atteintes pulmonaires difficiles à controler: amélioration significative quoique modeste de la CV forcée aprés 6 mois de traitement (niveau de preuve 3). Garde un intérêt dans la sarcoidose chronique.** * Baughman RP, Winger DB, Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6. ** Baughman RP et al. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respi Crit Care Med 2006;174:795-802.
  • 12. Fibrose pulmonaire idiopathique:
  • 13. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX  Trithérapie associant prednisone, azathioprine et N-acétylcystéine: Aucune place actuellement dans les cas de FPI certaine ou probable.  N-acétylcystéine en monothérapie: En cours d’essai actuellement (Essai PANTHER). Evaluer le rapport bénéfices/risques.  Corticothérapie orale en monothérapie: Aucune amélioration de la survie des patients à l’état stable. Association à une morbidité importante à long terme.* Effet bénéfique d’une faible dose de prednisone (10 mg) sur la toux invalidante. * Nagai S, Kitaaichi M, Hmada K et al. Hospital-based historical cohort study of 234 histologically proven Japanese patients with IPF. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:209-14
  • 14. Essai PANTHER: Raghu G, Anstrom KJ, King Jr TE et al. Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine for Pulmonary Fibrosis. The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network N Engl J Med 2012; 366:1968-1977 Essai contrôlé randomisé: 236 patients. Objectif: Evaluation de l’effet du traitement oxydant par NAC au cours de la FPI peu évoluée (CVF > 50% de la VT, DLCO > 30%, diagnostic remontant à moins de 4 ans). 3 bras: - Trithérapie: azathioprine + prednisone + NAC: 77 patients. - NAC seul: 81 patients. - Placebo: 78 patients. Critère d’évaluation principal: évolution du déclin de la CVF à 60 semaines. Résultats: -Augmentation du risque de mortalité globale et d’une hospitalisation non programmée dans le bras trithérapie par rapport au placebo. - Absence de différence significative concernant le déclin de la CVF entre le bras trithérapie et le bras placebo Arrêt prématuré du bras trithérapie au bout de 6 mois d’étude.
  • 15. Safety End Points.
  • 16. Conclusion: En raison de l’augmentation des taux de décès et d’hospitalisation dans le bras trithérapie, l’utilisation de l’association azathioprine, prednisone et NAC pour les patients ayant une FPI peu évoluée doit être contrindiquée.
  • 17.  Pirfénidone (Esbriet® ) Intérêt dans la FPI légère à modérée (CVF ≥ 50% de la VT et DLCO ≥ 35%). AMM européenne en février 2012. Dose: 2403 mg/j: population occidentale et 1800 mg/j: Japon. Présentations: 1 plaquette thermoformée PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 21 gélules à 267 mg +1 plaquette(s) thermoformée(s) PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 42 gélules, prix: 561,44 €. 4 plaquettes thermoformées PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 63 gélule(s), prix: 2122,4 € . Contre indications: Insuffisance hépatique ou rénale sévère, patients traités par Fluvoxamine. Effets secondaires: nausées, éruption cutanée, fatigue, diarrhée, dyspepsie, perte de poids, réactions de photosensibilité, cytolyse hépatique. Précautions d’utilisation: Traitement instauré et surveillé par un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la FPI. Bilan hépatique systématique préalablement à l’instauration du traitement, puis tous les mois pendant les six premiers mois, et tous les trois mois au delà. L’arrêt du tabagisme est obligatoire avant et pendant le traitement (augmentation de l’activité des enzymes responsables du métabolisme de la Pirfénidone). Eviter l’association avec l’oméprazole.
  • 18. Etudes CAPACITY 1 et CAPACTY 2 Description: essai international multicentrique randomisé en double insu contre placebo mené par les laboratoires InterMune sous forme de deux études parallèles de phase III (conduites dans 13 pays répartis sur les continents européen, américain et australien). Schémas des études: - Capacity I: évaluation d’une posologie de de Pirfénidone de 2403 mg/j. Inclusion de 344 patients. - Capacity II: Deux bras de traitement avec une faible et une forte posologie de Pirfénidone: 2403 mg/j et 1197 mg/j. Evaluation des paramètres fonctionnels respiratoires toutes les 12 semaines jusqu’à 72 semaines. Critères d’inclusion: FPI confirmée selon les critères de l’ATS et ERS 2000 et un retentissement fonctionnel modéré (CVF ≥ 50% de la VT et DLCO ≥ 35%). Critère d’évaluation principal: changement en valeur absolue du pourcentage de la CVF à S 72. Noble PW, Albera C, Bradford WZ et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. The Lancet, Volume 377, Issue 9779, 21–27 May 2011, Pages 1727-1729
  • 19. Résultats: L’analyse groupée des 2 études a montré: - Une réduction significative du déclin de la CVF après 72 semaines de traitement par Pirfénidone comparativement au placebo (8.5 % bras Pirfénidone vs 11% bras placebo, p < 0.005). - Une différence significative en termes de progression de la maladie (définie par une diminution absolue de la CVF de ≥ 10% par rapport à la valeur initiale, une diminution de la DLCO de ≥ 15 % ou le décès). - Une moindre aggravation du TM 6 mn. - Une réduction de la mortalité liée à la FPI dans le bras Pirfénidone (HR 0.48; CI: 0.24 à 0.95). (p=0.03). - Une amélioration de la survie sans progression de 30% (HR 0.70, 95% CI 0.56 à0.88)
  • 20. Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis Paolo Spagnolo2 , Cinzia Del Giovane3 , Fabrizio Luppi4 , Stefania Cerri2 , Sara Balduzzi3 , E. Haydn Walters5 , Roberto D'Amico3 , Luca Richeldi2,* from The Cochrane Collaboration, 8 september 2010. Forest plot of comparison: 2 Pirfenidone versus placebo, outcome. 2.1 Progression-free survival.
  • 21.  Colchicine: Aucune efficacité clinique.  Traitement anticoagulant au long cours: Aucun bénéfice sur la progression de la maladie*.  Antagonistes des récepteurs de l’endothéline: Aucune place actuelle pour les antagoniste des récepteurs A et B de l’endothéline 1, contre indication absolue de l’ambrisentan.  Etanerecept(récepteur recombinant du TNF α): Aucun bénéfice.  Interféron 1b:Ʊ Absence d’effet sur la progression de la maladie et sur la survie globale. * Noth I, Anstrom KJ, Calvert SB, et al. A placebo controlled randomized for warfarin in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Cri Care Med 2012;186: 88-95.
  • 22.  Inhibiteurs des tyrosines kinases: Aucun effet de l’imatinib (Glivec ® ), par contre le nintedanib (Vargatef ® ) est en cours d’essai.  Cotrimoxazole: Aucun effet sur la dégradation de la CVF, la DLCO, le test de marche de 6 mn et le score de dyspnée, mais amélioration de la QDV et réduction de la mortalité globale*.  Losartan: Stabilisation des paramètres fonctionnels respiratoires au delà de 12 mois de traitement avec un profil de toxicité bas**. * Treating idiopathic pulmonary fibrosis with the addition of cotrimoxazole: a randomized controlled trial. Shulgina L et al. Thorax 2013;68:155-162. ** Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with Losartan: A pilot project. Marisa Coluris et al. Lung 2012;190:523-527.
  • 23.  Traitement du RGO: Il est impératif de le rechercher systématiquement et de le traiter selon les recommandations spécifiques. Eviter l’association oméprazole-Pirfénidone.  Traitement de la toux: Les corticoïdes oraux et la thalidomide à faibles doses auraient un effet bénéfique sur la toux sèche invalidante non améliorée par la codéine.  Traitement de la dyspnée: Intérêt de l’oxygénothérapie de déambulation en cas de dyspnée d’effort importante et de désaturation à l’effort. Les dérivés morphiniques à faible dose peuvent être aussi essayés dans cette situation en l’absence d’hypercapnie.
  • 24. TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX  Oxygénothérapie de longue durée: Indiquée chez les patients présentant une hypoxémie sévère au repos: PaO2 ≤ 55 mmHg mesurée au repos en état stable à 2 reprises ou PaO2 entre 55 et 60 mmHg en présence de l’un au moins des critères suivants: Ht ≥ 55 %, signes d’hypertension pulmonaire, signes documentés d’insuffisance cardiaque droite.  Ventilation mécanique: La ventilation invasive n’a aucune place en situation aigue ou chronique: augmentation de la mortalité hospitalière. La place de la ventilation non invasive n’est pas claire.  Réhabilitation respiratoire: Améliore les performances physiques et l’endurance des patients ayant une dyspnée d’effort modérée. N’a aucun impact sur la fonction pulmonaire. Bénéfice à long terme?
  • 25.  Transplantation pulmonaire: -Améliorerait la survie des patients ayant une maladie assez évoluée. -Doit être envisagée chez tous les patients de moins de 65 ans dont la DLCO est < 39% de la valeur théorique ou dont la CVF a diminué de ≥ 10% en 6 mois, en cas de diminution de la SpO2 en dessous de 88% durant un test de marche de 6 mn, ou si le score de rayon de miel est élevé sur le scanner. - Doit être discutée chez les patients ayant une HTAP ou une hypoxémie de repos (BTS). -Le patient doit être informé précocement de la possibilité de transplantation. -Une évaluation détaillée du patient dans un centre de transplantation doit avoir lieu le plus précocement possible. -La survie n’est pas meilleure en cas de transplantation bipulmonaire par rapport à une transplantation monopulmonaire. International guidelines for the selection of of lung transplant candidates: 2006 update- a consensus report from the pulomnary scientific council of the international society for heart and lung transplantation. Orens JB et al. J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55.
  • 26. PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES NON SPECIFIQUES
  • 27. Traitement non codifié. Efficacité probable de la corticothérapie par voie orale associée aux immunosuppresseurs. Plusieurs études non contrôlées ont démontré l’impact positif de l’association corticoides et cyclophosphamide sur la fonction pulmonaire chez des malades ayant une PINS idiopathique et liée à la sclérodermie. Mais très peu d’essais cliniques randomisés se sont intéressés à ce sujet.
  • 28. Cyclophosphamide and low-dose prednisolone in idiopathic pulmonary fibrosis and fibrosing nonspecific interstitial pneumonia Y Kondoh and al. Eur Resp J (2005) 25(3):528-33. Description: Étude prospective ouverte non randomisée comparant l’efficacité du cyclophosphamide associé à une faible dose de prednisolone dans le traitement de la FPI à l’état stable par rapport à son efficacité dans le traitement de la PINS idiopathique fibrosante. Schéma de l’étude: Inclusion de 27 patients avec FPI et 12 patients avec PINS idiopathique au stade de fibrose. Tous les patients ont eu une biopsie pulmonaire chirurgicale ayant confirmé le type histologique de leur PID. Traitement instauré: Bolus intermittents de méthylprednisolone IV: 1g/j durant 3 jours chaque semaine pendant 4 semaines suivis de l’association d’une faible dose de prednisolone: 20 mg tous les 2 jours avec le cyclophosphamide oral: 1- 2 mg/kg/j durant 1 an. Evaluation de la fonction pulmonaire 1 mois avant le traitement, à 4 semaines de traitement (à la fin des bolus de MP) et 1 an après le début du traitement combiné. Un gain de ≥ 10 % du pourcentage de la CV prédite définit l’amélioration de la fonction pulmonaire et une perte de ≥ 10 % du pourcentage de la CV prédite définit la détérioration de la fonction pulmonaire.
  • 29. Changes in mean vital capacity (VC)±sd. IPF/UIP:• NSIP: ○ Résultats:
  • 30. Kaplan-Meier survival curves of patients with idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial pneumonia (═). fibrosing nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis (-----).
  • 31. Conclusion: Les patients ayant une FPI et ceux ayant une PINSI fibrosante ont des manifestations cliniques similaires mais des différences significatives en ce qui concerne la réponse aux traitements combinés (prednisolone et cyclophosphamide) et la survie. L’introduction précoce du Cyclophosphamide combiné à une faible dose de prednisolone dans les PINSI fibrosantes est associée à une amélioration significative de la fonction respiratoire et de la survie des patients. Il ressort que cette association constitue un traitement acceptable dans les PINSI fibrosantes. Le traitement combiné garde une efficacité limitée dans la FPI.
  • 32. Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease. Donald P. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666 Description: Etude multicentrique contrôlée randomisée en double aveugle ayant pour objectif de déterminer les effets du cyclophosphamide oral sur la fonction pulmonaire chez les patients ayant une atteinte pulmonaire interstitielle liée à la sclérodermie en comparaison avec un placebo. Schéma de l’étude: Inclusion de 158 patients ayant une sclérodermie avec atteinte pulmonaire restrictive et des stigmates de maladie pulmonaire active sur les données du LBA et du scanner thoracique ou les deux. Les patients recevaient du cyclophosphamide oral (Cytoxan® ) (doses croissantes jusqu’à 2 mg/kg/j) ou un placebo durant 1 an et étaient suivis durant un an supplémentaire. Le suivi de la fonction pulmonaire était assuré chaque trois mois durant la première année. Critère de jugement principal: Evolution de la CVF (% par rapport à la valeur prédite) à 12 mois de traitement.
  • 33. Change in Values from Baseline to Month 12
  • 34. The Percentage of Predicted FVC at 12 Months and Changes in the Percentage of Predicted FVC from Baseline to 12 Months.
  • 35. Adverse Events and Serious Adverse Events
  • 36. Conclusion: Intérêt du cyclophosphamide oral durant un an dans l’amélioration de la CVF et de la CPT dans les atteintes interstitielles pulmonaires actives de la sclérodermie systémique. Cet effet favorable sur la CVF était maintenu durant les deux ans de l’étude. Il existe une différence significative mais minime dans la survenue d’effets secondaires par rapport au placebo au cours de la première année de traitement. Ces effets secondaires sont essentiellement de type hématologique ( leucopénie et neutropénie) et répondent à un ajustement thérapeutique. L’évaluation du risque bénéfice parait en faveur du cyclophosphamide oral. Les conséquences de cette utilisation au long cours ne sont pas évalués dans cette étude.
  • 37. A long-term prospective randomized controlled study of non specific interstitial pneumonia (NSIP) treatment in scleroderma. Diogo S and coll. Clin Rheumatol (2011)30: 223- 229. Description et schéma de l’étude: Étude prospective contrôlée évaluant l’association cyclophosphamide CYC et prednisone à forte dose durant 12 mois dans le traitement de la sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire de type PINS. Inclusion de 18 patients avec une sclérodermie systémique et atteinte pulmonaire de type PINS documentée (Biopsie pulmonaire chirurgicale). Randomisation en deux groupes : -le premier reçoit CYC seul: injections mensuelles de 1g/m2/dose pendant 12 mois. -le second reçoit CYC (même posologie) et prednisone: 60 mg/j durant 1 mois puis dégression jusqu’à la dose de 10 mg/j à la fin du 2è mois puis maintien de cette dose durant 12 mois. Critères d’évaluations: évolution des paramètres fonctionnels respiratoires (CVF, VEMS, DLCO) et du score de sclérose cutanée (MRSS) à 1 an de traitement et 3 ans après l’arrêt du TTT.
  • 38. Résultats: PFT Mean±SD    CYC (n=9)    p CYC+PRED (n=9)        p Before After 1 year Before After 1 year FVC 67.33±6.43    65.22±17.54    0.76 64.77±7.77    64.00±9.74    0.40 FEV1 69.22±16.88    69.33±17.55    0.88 70.66±5.70a    68.87±10.0a    0.50 DLCO-Hb 56.40±9.15b    41.80±14.58b    0.54 64.17±16.75c    60.17±15.25c    0.28 MRSS 24.50±13.36    22.44±12.49    0.72 14.88±12.62    9.05±9.85    0.02 Comparison of the PFT and MRSS before and after treatment in both groups: CYC versus CYC+PRED   
  • 39. PFT Mean±SD    CYC (n=9)    p CYC+PRED (n=9)        p End of therapy After 3 years End of therapy After 3 years FVC 65.22±17.54    62.88±18.95    0.39 64.00±9.74    65.43±8.73    0.61 FEV1 69.33±17.55    64.00±19.73    0.78 68.87±10.0a    66.57±6.80    0.22 DLCO-Hb 41.80±14.58    42.80±15.61    0.54 60.17±15.25    65.33±10.89    0.28 MRSS 22.44±12.49    20.13±9.43    0.68 9.05±9.85    10.63±9.23    0.11 Comparison of the PFT and MRSS at 3 years after completing 1-year of active therapy with CYC or CYC+PRED   
  • 40. Kaplan-Meier survival risk assessment by group: CYC alone and CYC+PRED   
  • 41. Conclusion: - L’utilisation prolongée de plus d’un an du cyclophosphamide augmenterait la probabilité de stabilisation de la fonction pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire de type PINS en comparaison avec les traitements de courte durée. - Il est privilégié d’utiliser les perfusions IV mensuelles que la forme orale plus toxique. - Possibilité de switch vers une autre drogue immunosuppressive telle que l’azathioprine ou le micophénolate au delà de 6 mois de traitement (switch maintenance). - L’association du prednisone au CYC n’a aucun impact sur l’évolution de l’atteinte pulmonaire mais pourrait réduire la sclérose cutanée durant la première année de traitement.
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    Traitement des pneumopathies interstitielles diffuses chroniques

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    • 1. TRAITEMENT DES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES CHRONIQUES Dr KHOUAJA Ibtihel Pavillon 1 Table ronde: PID chroniques 29/04/2014
  • 2. PLAN  Classification des PID: de cause connue ou inconnue.  Traitement des PID de cause connue.  Prise en charge des principales PID chroniques de cause inconnue.  Nouvelles recommandations pratiques pour la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).
  • 3. CLASSIFICATION DES PID: selon la cause  PID de causes connues:  Néoplasique: (lymphangite carcinomateuse, cancer bronchiolo-alvéolaire, Lymphomes).  Infectieuses: (Miliaire tuberculeuse, pneumocystose).  Insuffisance cardiaque gauche.  Pneumoconioses: (silicose, asbestose, bérylliose)  Pneumopathies d'hypersensibilité: (poumon d'éleveur d'oiseaux, poumon de fermier).  Pneumopathies médicamenteuses: (cordarone, chimiothérapie telle que la Gemcitabine).  Pneumopathies de surcharge: (hémosidérose).
  • 4.  PID de causes inconnues:  Granulomatoses (sarcoïdose, histiocytose à cellules de Langerhans).  Pneumopathies infiltrantes au cours des maladies systémiques: (Sclérodermie, LED, PR, Sd de Gougerot-Sjogren, myopathies inflammatoires)  Pneumopathies à éosinophiles (chroniques, aiguës).  Autres pneumopathies infiltrantes diffuses rares (lymphangioléiomyomatose; lipoprotéinose alvéolaire; amylose; etc).  Pneumopathies infiltrantes diffuses idiopathiques: PIDI (classification de consensus international multidisciplinaire de l’ATS et de l’ERS 2002)* Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS). Pneumopathie organisée cryptogénique (POC). Pneumopathie interstitielle aigue (PIA). Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP). Pneumopathie interstitielle desquamative (DIP). Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (Rb ILD).
  • 5. Nomenclature des PIDI et leurs correspondances histopathologiques Entité clinique (Terminologie française et abréviations anglaises) Histopathologie (Terminologie et abréviations anglaises) Fibrose pulmonaire idiopathique (IPF) Usual interstitial pneumonia (UIP) Pneumopathie interstitielle non spécifique (NSIP) Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Pneumopathie interstitielle aiguë (AIP) Diffuse alveolar damage (DAD) Pneumopathie organisée crypto-génique (COP) Organizing pneumonia (OP) Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD) Respiratory-bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RB-ILD) Pneumopathie interstitielle Desquamative (DIP) Desquamative interstitial pneumonia (DIP). Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP) Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
  • 6. CLASSIFICATION DES PIDI Majeures: - Chroniques et fibrosantes: IPF et NSIP. - Liées au tabac: DIP, Rb ILD. - Aigues et subaigues: COP, AIP. Rares: - Pneumopathie interstitielle lymphoïde idiopathique. - Fibroelastose pleuropulmonaire idiopathique. - Pneumopathie organisée fibrineuse aiguë. - Pneumopathie interstitielle bronchiolocentrée. Inclassables: -Données cliniques, TDM ou histopathologiques manquantes. -Association de plusieurs patterns de PIDI chez un même patient. - Entité non encore retenue dans la classification des PIDI. ATS/ERS consensus ERS 2012
  • 7. CLASSIFICATION DES PIDI: selon le mode de présentation: Aigue: -Pneumopathie interstitielle aigue, anciennement appelée syndrome de Hamman-Rich. Subaigue: -Pneumonie organisée cryptogénique anciennement appelée BOOP. Chronique: - Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)+++ - Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), - Pneumopathie interstitielle desquamative, - Bronchiolite respiratoire avec atteinte interstitielle, - Pneumopathie interstitielle lymphocytaire, - Fibroélastose pulmonaire.
  • 8. TRAITEMENT DES PID DE CAUSE CONNUE - Traitement antibiotique; - Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche; - Eviction de l’allergène ou du médicament en cause (PHS et PID médicamenteuse); - Traitement de la néoplasie; - Moyens de protection individuels et collectifs et reclassement professionnel éventuel (Pneumoconioses). - …
  • 9. TRAITEMENT DES PID CHRONIQUES DE CAUSE INCONNUE Sarcoïdose pulmonaire
  • 10.  Corticothérapie par voie générale Dose: 0,5 mg/kg/j d’équivalent prednisone ou 1 mg/kg/j (si atteinte extra-pulmonaire grave) en traitement d’attaque de 1 à 3 mois suivie d’une dégression lente en cas de réponse jusqu’à 5 à 10 mg/j en dose d’entretien. Indications: - Stade II ou III symptomatiques ou évoluant vers l’aggravation des lésions pulmonaires, - Atteinte extra-pulmonaire mettant en jeu le pronostic vital (cardiaque, neurologique, rénale, oculaire rebelle au traitement local), - Hypercalcémie maligne (>3,5 mmol/l avec insuffisance rénale ou troubles de la conscience). Durée de traitement: Pas de consensus clair, mais il est recommandé de poursuivre le traitement sur une durée minimale de 12 mois (niveau de preuve 3).  Chloroquine: Un anti-paludéen de synthèse pouvant représenter une alternative à la corticothérapie, mais ne réduit pas la fréquence des rechutes au délà de 6 mois d’utilisation (niveau de preuve 3). Intérêt dans la sarcoïdose pulmonaire chronique.
  • 11.  Immuosuppresseurs: Indiqués si cortico résistance, contre indication aux corticoides ou en présence d’effets secondaires cortico-induits. Le méthotrexate est le seul immunosuppresseur ayant démontré son efficacité dans la sarcoïdose aigue comme traitement d’épargne en corticoides dans un essai clinique randomisé en double aveugle* (niveau de preuve 3). Garde un intéret dans la sarcoidose chronique.  Inhibiteurs du TNFα: Intérêt de l’infliximab à 2 posologies 3 ou 5 mg/kg/j en perfusion IV dans les atteintes pulmonaires difficiles à controler: amélioration significative quoique modeste de la CV forcée aprés 6 mois de traitement (niveau de preuve 3). Garde un intérêt dans la sarcoidose chronique.** * Baughman RP, Winger DB, Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6. ** Baughman RP et al. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respi Crit Care Med 2006;174:795-802.
  • 12. Fibrose pulmonaire idiopathique:
  • 13. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX  Trithérapie associant prednisone, azathioprine et N-acétylcystéine: Aucune place actuellement dans les cas de FPI certaine ou probable.  N-acétylcystéine en monothérapie: En cours d’essai actuellement (Essai PANTHER). Evaluer le rapport bénéfices/risques.  Corticothérapie orale en monothérapie: Aucune amélioration de la survie des patients à l’état stable. Association à une morbidité importante à long terme.* Effet bénéfique d’une faible dose de prednisone (10 mg) sur la toux invalidante. * Nagai S, Kitaaichi M, Hmada K et al. Hospital-based historical cohort study of 234 histologically proven Japanese patients with IPF. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:209-14
  • 14. Essai PANTHER: Raghu G, Anstrom KJ, King Jr TE et al. Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine for Pulmonary Fibrosis. The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network N Engl J Med 2012; 366:1968-1977 Essai contrôlé randomisé: 236 patients. Objectif: Evaluation de l’effet du traitement oxydant par NAC au cours de la FPI peu évoluée (CVF > 50% de la VT, DLCO > 30%, diagnostic remontant à moins de 4 ans). 3 bras: - Trithérapie: azathioprine + prednisone + NAC: 77 patients. - NAC seul: 81 patients. - Placebo: 78 patients. Critère d’évaluation principal: évolution du déclin de la CVF à 60 semaines. Résultats: -Augmentation du risque de mortalité globale et d’une hospitalisation non programmée dans le bras trithérapie par rapport au placebo. - Absence de différence significative concernant le déclin de la CVF entre le bras trithérapie et le bras placebo Arrêt prématuré du bras trithérapie au bout de 6 mois d’étude.
  • 15. Safety End Points.
  • 16. Conclusion: En raison de l’augmentation des taux de décès et d’hospitalisation dans le bras trithérapie, l’utilisation de l’association azathioprine, prednisone et NAC pour les patients ayant une FPI peu évoluée doit être contrindiquée.
  • 17.  Pirfénidone (Esbriet® ) Intérêt dans la FPI légère à modérée (CVF ≥ 50% de la VT et DLCO ≥ 35%). AMM européenne en février 2012. Dose: 2403 mg/j: population occidentale et 1800 mg/j: Japon. Présentations: 1 plaquette thermoformée PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 21 gélules à 267 mg +1 plaquette(s) thermoformée(s) PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 42 gélules, prix: 561,44 €. 4 plaquettes thermoformées PVC polyéthylène polychlortrifluoroéthylène aluminium de 63 gélule(s), prix: 2122,4 € . Contre indications: Insuffisance hépatique ou rénale sévère, patients traités par Fluvoxamine. Effets secondaires: nausées, éruption cutanée, fatigue, diarrhée, dyspepsie, perte de poids, réactions de photosensibilité, cytolyse hépatique. Précautions d’utilisation: Traitement instauré et surveillé par un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la FPI. Bilan hépatique systématique préalablement à l’instauration du traitement, puis tous les mois pendant les six premiers mois, et tous les trois mois au delà. L’arrêt du tabagisme est obligatoire avant et pendant le traitement (augmentation de l’activité des enzymes responsables du métabolisme de la Pirfénidone). Eviter l’association avec l’oméprazole.
  • 18. Etudes CAPACITY 1 et CAPACTY 2 Description: essai international multicentrique randomisé en double insu contre placebo mené par les laboratoires InterMune sous forme de deux études parallèles de phase III (conduites dans 13 pays répartis sur les continents européen, américain et australien). Schémas des études: - Capacity I: évaluation d’une posologie de de Pirfénidone de 2403 mg/j. Inclusion de 344 patients. - Capacity II: Deux bras de traitement avec une faible et une forte posologie de Pirfénidone: 2403 mg/j et 1197 mg/j. Evaluation des paramètres fonctionnels respiratoires toutes les 12 semaines jusqu’à 72 semaines. Critères d’inclusion: FPI confirmée selon les critères de l’ATS et ERS 2000 et un retentissement fonctionnel modéré (CVF ≥ 50% de la VT et DLCO ≥ 35%). Critère d’évaluation principal: changement en valeur absolue du pourcentage de la CVF à S 72. Noble PW, Albera C, Bradford WZ et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. The Lancet, Volume 377, Issue 9779, 21–27 May 2011, Pages 1727-1729
  • 19. Résultats: L’analyse groupée des 2 études a montré: - Une réduction significative du déclin de la CVF après 72 semaines de traitement par Pirfénidone comparativement au placebo (8.5 % bras Pirfénidone vs 11% bras placebo, p < 0.005). - Une différence significative en termes de progression de la maladie (définie par une diminution absolue de la CVF de ≥ 10% par rapport à la valeur initiale, une diminution de la DLCO de ≥ 15 % ou le décès). - Une moindre aggravation du TM 6 mn. - Une réduction de la mortalité liée à la FPI dans le bras Pirfénidone (HR 0.48; CI: 0.24 à 0.95). (p=0.03). - Une amélioration de la survie sans progression de 30% (HR 0.70, 95% CI 0.56 à0.88)
  • 20. Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis Paolo Spagnolo2 , Cinzia Del Giovane3 , Fabrizio Luppi4 , Stefania Cerri2 , Sara Balduzzi3 , E. Haydn Walters5 , Roberto D'Amico3 , Luca Richeldi2,* from The Cochrane Collaboration, 8 september 2010. Forest plot of comparison: 2 Pirfenidone versus placebo, outcome. 2.1 Progression-free survival.
  • 21.  Colchicine: Aucune efficacité clinique.  Traitement anticoagulant au long cours: Aucun bénéfice sur la progression de la maladie*.  Antagonistes des récepteurs de l’endothéline: Aucune place actuelle pour les antagoniste des récepteurs A et B de l’endothéline 1, contre indication absolue de l’ambrisentan.  Etanerecept(récepteur recombinant du TNF α): Aucun bénéfice.  Interféron 1b:Ʊ Absence d’effet sur la progression de la maladie et sur la survie globale. * Noth I, Anstrom KJ, Calvert SB, et al. A placebo controlled randomized for warfarin in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Cri Care Med 2012;186: 88-95.
  • 22.  Inhibiteurs des tyrosines kinases: Aucun effet de l’imatinib (Glivec ® ), par contre le nintedanib (Vargatef ® ) est en cours d’essai.  Cotrimoxazole: Aucun effet sur la dégradation de la CVF, la DLCO, le test de marche de 6 mn et le score de dyspnée, mais amélioration de la QDV et réduction de la mortalité globale*.  Losartan: Stabilisation des paramètres fonctionnels respiratoires au delà de 12 mois de traitement avec un profil de toxicité bas**. * Treating idiopathic pulmonary fibrosis with the addition of cotrimoxazole: a randomized controlled trial. Shulgina L et al. Thorax 2013;68:155-162. ** Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with Losartan: A pilot project. Marisa Coluris et al. Lung 2012;190:523-527.
  • 23.  Traitement du RGO: Il est impératif de le rechercher systématiquement et de le traiter selon les recommandations spécifiques. Eviter l’association oméprazole-Pirfénidone.  Traitement de la toux: Les corticoïdes oraux et la thalidomide à faibles doses auraient un effet bénéfique sur la toux sèche invalidante non améliorée par la codéine.  Traitement de la dyspnée: Intérêt de l’oxygénothérapie de déambulation en cas de dyspnée d’effort importante et de désaturation à l’effort. Les dérivés morphiniques à faible dose peuvent être aussi essayés dans cette situation en l’absence d’hypercapnie.
  • 24. TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX  Oxygénothérapie de longue durée: Indiquée chez les patients présentant une hypoxémie sévère au repos: PaO2 ≤ 55 mmHg mesurée au repos en état stable à 2 reprises ou PaO2 entre 55 et 60 mmHg en présence de l’un au moins des critères suivants: Ht ≥ 55 %, signes d’hypertension pulmonaire, signes documentés d’insuffisance cardiaque droite.  Ventilation mécanique: La ventilation invasive n’a aucune place en situation aigue ou chronique: augmentation de la mortalité hospitalière. La place de la ventilation non invasive n’est pas claire.  Réhabilitation respiratoire: Améliore les performances physiques et l’endurance des patients ayant une dyspnée d’effort modérée. N’a aucun impact sur la fonction pulmonaire. Bénéfice à long terme?
  • 25.  Transplantation pulmonaire: -Améliorerait la survie des patients ayant une maladie assez évoluée. -Doit être envisagée chez tous les patients de moins de 65 ans dont la DLCO est < 39% de la valeur théorique ou dont la CVF a diminué de ≥ 10% en 6 mois, en cas de diminution de la SpO2 en dessous de 88% durant un test de marche de 6 mn, ou si le score de rayon de miel est élevé sur le scanner. - Doit être discutée chez les patients ayant une HTAP ou une hypoxémie de repos (BTS). -Le patient doit être informé précocement de la possibilité de transplantation. -Une évaluation détaillée du patient dans un centre de transplantation doit avoir lieu le plus précocement possible. -La survie n’est pas meilleure en cas de transplantation bipulmonaire par rapport à une transplantation monopulmonaire. International guidelines for the selection of of lung transplant candidates: 2006 update- a consensus report from the pulomnary scientific council of the international society for heart and lung transplantation. Orens JB et al. J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55.
  • 26. PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES NON SPECIFIQUES
  • 27. Traitement non codifié. Efficacité probable de la corticothérapie par voie orale associée aux immunosuppresseurs. Plusieurs études non contrôlées ont démontré l’impact positif de l’association corticoides et cyclophosphamide sur la fonction pulmonaire chez des malades ayant une PINS idiopathique et liée à la sclérodermie. Mais très peu d’essais cliniques randomisés se sont intéressés à ce sujet.
  • 28. Cyclophosphamide and low-dose prednisolone in idiopathic pulmonary fibrosis and fibrosing nonspecific interstitial pneumonia Y Kondoh and al. Eur Resp J (2005) 25(3):528-33. Description: Étude prospective ouverte non randomisée comparant l’efficacité du cyclophosphamide associé à une faible dose de prednisolone dans le traitement de la FPI à l’état stable par rapport à son efficacité dans le traitement de la PINS idiopathique fibrosante. Schéma de l’étude: Inclusion de 27 patients avec FPI et 12 patients avec PINS idiopathique au stade de fibrose. Tous les patients ont eu une biopsie pulmonaire chirurgicale ayant confirmé le type histologique de leur PID. Traitement instauré: Bolus intermittents de méthylprednisolone IV: 1g/j durant 3 jours chaque semaine pendant 4 semaines suivis de l’association d’une faible dose de prednisolone: 20 mg tous les 2 jours avec le cyclophosphamide oral: 1- 2 mg/kg/j durant 1 an. Evaluation de la fonction pulmonaire 1 mois avant le traitement, à 4 semaines de traitement (à la fin des bolus de MP) et 1 an après le début du traitement combiné. Un gain de ≥ 10 % du pourcentage de la CV prédite définit l’amélioration de la fonction pulmonaire et une perte de ≥ 10 % du pourcentage de la CV prédite définit la détérioration de la fonction pulmonaire.
  • 29. Changes in mean vital capacity (VC)±sd. IPF/UIP:• NSIP: ○ Résultats:
  • 30. Kaplan-Meier survival curves of patients with idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial pneumonia (═). fibrosing nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis (-----).
  • 31. Conclusion: Les patients ayant une FPI et ceux ayant une PINSI fibrosante ont des manifestations cliniques similaires mais des différences significatives en ce qui concerne la réponse aux traitements combinés (prednisolone et cyclophosphamide) et la survie. L’introduction précoce du Cyclophosphamide combiné à une faible dose de prednisolone dans les PINSI fibrosantes est associée à une amélioration significative de la fonction respiratoire et de la survie des patients. Il ressort que cette association constitue un traitement acceptable dans les PINSI fibrosantes. Le traitement combiné garde une efficacité limitée dans la FPI.
  • 32. Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease. Donald P. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666 Description: Etude multicentrique contrôlée randomisée en double aveugle ayant pour objectif de déterminer les effets du cyclophosphamide oral sur la fonction pulmonaire chez les patients ayant une atteinte pulmonaire interstitielle liée à la sclérodermie en comparaison avec un placebo. Schéma de l’étude: Inclusion de 158 patients ayant une sclérodermie avec atteinte pulmonaire restrictive et des stigmates de maladie pulmonaire active sur les données du LBA et du scanner thoracique ou les deux. Les patients recevaient du cyclophosphamide oral (Cytoxan® ) (doses croissantes jusqu’à 2 mg/kg/j) ou un placebo durant 1 an et étaient suivis durant un an supplémentaire. Le suivi de la fonction pulmonaire était assuré chaque trois mois durant la première année. Critère de jugement principal: Evolution de la CVF (% par rapport à la valeur prédite) à 12 mois de traitement.
  • 33. Change in Values from Baseline to Month 12
  • 34. The Percentage of Predicted FVC at 12 Months and Changes in the Percentage of Predicted FVC from Baseline to 12 Months.
  • 35. Adverse Events and Serious Adverse Events
  • 36. Conclusion: Intérêt du cyclophosphamide oral durant un an dans l’amélioration de la CVF et de la CPT dans les atteintes interstitielles pulmonaires actives de la sclérodermie systémique. Cet effet favorable sur la CVF était maintenu durant les deux ans de l’étude. Il existe une différence significative mais minime dans la survenue d’effets secondaires par rapport au placebo au cours de la première année de traitement. Ces effets secondaires sont essentiellement de type hématologique ( leucopénie et neutropénie) et répondent à un ajustement thérapeutique. L’évaluation du risque bénéfice parait en faveur du cyclophosphamide oral. Les conséquences de cette utilisation au long cours ne sont pas évalués dans cette étude.
  • 37. A long-term prospective randomized controlled study of non specific interstitial pneumonia (NSIP) treatment in scleroderma. Diogo S and coll. Clin Rheumatol (2011)30: 223- 229. Description et schéma de l’étude: Étude prospective contrôlée évaluant l’association cyclophosphamide CYC et prednisone à forte dose durant 12 mois dans le traitement de la sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire de type PINS. Inclusion de 18 patients avec une sclérodermie systémique et atteinte pulmonaire de type PINS documentée (Biopsie pulmonaire chirurgicale). Randomisation en deux groupes : -le premier reçoit CYC seul: injections mensuelles de 1g/m2/dose pendant 12 mois. -le second reçoit CYC (même posologie) et prednisone: 60 mg/j durant 1 mois puis dégression jusqu’à la dose de 10 mg/j à la fin du 2è mois puis maintien de cette dose durant 12 mois. Critères d’évaluations: évolution des paramètres fonctionnels respiratoires (CVF, VEMS, DLCO) et du score de sclérose cutanée (MRSS) à 1 an de traitement et 3 ans après l’arrêt du TTT.
  • 38. Résultats: PFT Mean±SD    CYC (n=9)    p CYC+PRED (n=9)        p Before After 1 year Before After 1 year FVC 67.33±6.43    65.22±17.54    0.76 64.77±7.77    64.00±9.74    0.40 FEV1 69.22±16.88    69.33±17.55    0.88 70.66±5.70a    68.87±10.0a    0.50 DLCO-Hb 56.40±9.15b    41.80±14.58b    0.54 64.17±16.75c    60.17±15.25c    0.28 MRSS 24.50±13.36    22.44±12.49    0.72 14.88±12.62    9.05±9.85    0.02 Comparison of the PFT and MRSS before and after treatment in both groups: CYC versus CYC+PRED   
  • 39. PFT Mean±SD    CYC (n=9)    p CYC+PRED (n=9)        p End of therapy After 3 years End of therapy After 3 years FVC 65.22±17.54    62.88±18.95    0.39 64.00±9.74    65.43±8.73    0.61 FEV1 69.33±17.55    64.00±19.73    0.78 68.87±10.0a    66.57±6.80    0.22 DLCO-Hb 41.80±14.58    42.80±15.61    0.54 60.17±15.25    65.33±10.89    0.28 MRSS 22.44±12.49    20.13±9.43    0.68 9.05±9.85    10.63±9.23    0.11 Comparison of the PFT and MRSS at 3 years after completing 1-year of active therapy with CYC or CYC+PRED   
  • 40. Kaplan-Meier survival risk assessment by group: CYC alone and CYC+PRED   
  • 41. Conclusion: - L’utilisation prolongée de plus d’un an du cyclophosphamide augmenterait la probabilité de stabilisation de la fonction pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire de type PINS en comparaison avec les traitements de courte durée. - Il est privilégié d’utiliser les perfusions IV mensuelles que la forme orale plus toxique. - Possibilité de switch vers une autre drogue immunosuppressive telle que l’azathioprine ou le micophénolate au delà de 6 mois de traitement (switch maintenance). - L’association du prednisone au CYC n’a aucun impact sur l’évolution de l’atteinte pulmonaire mais pourrait réduire la sclérose cutanée durant la première année de traitement.
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